POSOPERATORIO NORMAL

EL POSOPERATORIO

Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y que finaliza con la rehabilitación del paciente; por lo general abarca un lapso de 30 días después de la operación. Se caracteriza por el establecimiento de controles y tratamiento que se simplifican de manera gradual mientras se restablecen los reflejos y las respuestas homeostáticas normales.

Sala de recuperación en corta estancia y unidad de terapia posquirúrgica

Funciona como una extensión de los cuidados clínicos que se hacen en la sala de operaciones hasta que se estabilizan las constantes vitales del enfermo. El anestesiólogo y el cirujano evalúan al paciente en forma conjunta y lo egresan para trasladarlo al área de hospitalización en la que continuará hasta ser dado de alta.

Traslado del paciente posoperatorio

En la mayoría de las salas de operaciones se tiene la costumbre de anunciar con 30 minutos de anticipación la salida del paciente del quirófano. Los enfermos que salen de la sala de operaciones en condiciones inestables requieren monitoreo más completo durante la movilización.

Valoración inmediata en la sala de recuperación

Comprobación de la permeabilidad de la vía respiratoria

Valoración del patrón respiratorio

Evaluación del estado circulatorio

Evaluación del estado neurológico

En los pacientes que salen sin el tubo en la tráquea es necesario verificar que la posición de lateralidad de la cabeza y cuello aseguran las respiración adecuada. En los pacientes todavía intubados es imperioso que la primera medida al recibirlos sea comprobar la permeabilidad del tubo

Se observa y se comprueba en forma objetiva el ritmo regular de los movimientos respiratorios en sus fases inhalatoria y espiratoria.

Se verifica la presencia de pulsos periféricos y carotídeos; es preciso efectuar de inmediato el primer registro de la presión arterial; así como explorar el color y la temperatura de piel y mucosas.

Es importante conocer de inmediato el nivel de conciencia, el tamaño de las pupilas y su reactividad. Inicialmente se consigna: 1) si el paciente está despierto y alerta; 2) si responde a estímulos verbales; 3) si la respuesta es sólo a los estímulos dolorosos, o 4) si hay ausencia de respuesta a todos los estímulos.

Calificación del estado posanestésico

Los grupos anestesiológicos han elaborado clasificaciones adaptadas a la evaluación posanestésica y diseñadas de modo específico para orientar el criterio de permanencia de los pacientes en la sala de recuperación.

Circulatorio

Actividad muscular

Respiratorio

Estado de conciencia

Coloración de los tegumentos:

Mov. voluntarios en las 4 extremidades: 2 Mov. voluntarios en 2 extremidades: 1 Completamente inmóvil: 0

Respiraciones profundas, capaz de toser: 2 Respiraciones cortos, tos débil: 1 Apnea: 0

Frecuencia cardiaca mayor o igual a 20% del valor basal: 2 Frecuencia cardiaca mayor o igual a 35% del valor basal: 1 Frecuencia cardiaca mayor o igual a 50% del valor basal: 0

Completamente despierto: 2 Responde al ser llamad: 1 No responde: 0

Mucosas sonrojadas: 2 Mucosas pálidas: 1 Cianosis: 0

Cuidados generales de enfermería

Movilización

Posición en el posoperatorio

Monitoreo posoperatorio

Registro de ingestas y excretas

Cuidado de los vendajes

En todos los pacientes se vigilan en forma constante y como mínimo la presión arterial por método no invasivo, la oximetría de pulso, la frecuencia cardiaca central, el pulso periférico y la temperatura corporal con los equipos de monitoreo electrónico.

El médico indica por escrito la posición que debe guardar el paciente en la cama, la cual siempre debe tener levantadas las barandillas para evitar que los enfermos semiinconscientes lleguen a caer de ella.

● Casi todos los pacientes deben guardar reposo durante las primeras horas del posoperatorio. ● Entre los cuidados generales de enfermería están el cambio de lado cada 30 o 60 minutos si han tenido anestesia general, y la estimulación del paciente para que haga inspiraciones profundas y tosa cada hora. ● Se le pide movilización activa de las extremidades inferiores cada 1 a 3 horas.

El personal de enfermería hace un registro preciso de los líquidos que ingresan y que salen del paciente, de tal manera que se puede realizar un balance fidedigno en los lapsos señalados por el cirujano de acuerdo con el tipo de operación.

El cuerpo de enfermería y de la sala de recuperación revisa el vendaje a intervalos regulares de 15 minutos durante la primera hora para verificar si el sangrado es normal o anormal por sondas y drenajes.

Registro de ingestas y excretas

Cuidado de los vendajes

En todos los pacientes se vigilan en forma constante y como mínimo la presión arterial por método no invasivo, la oximetría de pulso, la frecuencia cardiaca central, el pulso periférico y la temperatura corporal con los equipos de monitoreo electrónico.

El médico indica por escrito la posición que debe guardar el paciente en la cama, la cual siempre debe tener levantadas las barandillas para evitar que los enfermos semiinconscientes lleguen a caer de ella

● Casi todos los pacientes deben guardar reposo durante las primeras horas del posoperatorio. ● Entre los cuidados generales de enfermería están el cambio de lado cada 30 o 60 minutos si han tenido anestesia general, y la estimulación del paciente para que haga inspiraciones profundas y tosa cada hora. ● Se le pide movilización activa de las extremidades inferiores cada 1 a 3 horas.

El personal de enfermería hace un registro preciso de los líquidos que ingresan y que salen del paciente, de tal manera que se puede realizar un balance fidedigno en los lapsos señalados por el cirujano de acuerdo con el tipo de operación.

El cuerpo de enfermería y de la sala de recuperación revisa el vendaje a intervalos regulares de 15 minutos durante la primera hora para verificar si el sangrado es normal o anormal por sondas y drenajes.

Complicaciones posoperatorias

Cuidados de la herida en el posoperatorio

Complicaciones de la herida

Complicaciones respiratorias

Complicaciones cardiovasculares

● Aislar la incisión para mantenerla libre de microorganismos hasta su epitelización. ● Proteger la herida contra agresiones físicas externas. ● Absorber el drenaje de los exudados y secreciones de la herida. ● Limitar los movimientos de la región y favorecer el proceso de cicatrización. ● Comprimir la región para disminuir posibles hematomas sin obstaculizar la circulación venosa de retorno. ● Servir de soporte a los aparatos externos de fijación cuando es necesario. ● Modelar algunas zonas del cuerpo, en especial los muñones de amputación.

● En general, la herida se protege con una cubierta de material estéril, cuando menos por espacio de 24 a 48 horas, aunque algunos cirujanos prefieren no poner ninguna curación que pueda actuar como interferencia mecánica, y los que siguen un criterio extremo mantienen cubierta la herida mientras no hayan sido retirados los puntos de sutura. ● La cubierta se hace con apósitos y vendajes.

● El encargado de la curación y el examen de la herida debe traer gorro y cubrebocas, seguir la técnica estéril rigorosa y usar guantes estériles. ● Los injertos de piel se examinan después del sexto día porque al retirar las gasas o apósitos en forma temprana se podría desprender el injerto del lecho en el que se ha implantado. ● En la inspección se observa de manera intencionada y específica el color de los tegumentos, dado que el eritema es el primer signo de infección de la herida; es necesario estimar el volumen de la región y la salida de secreciones, además de evaluar los drenajes en caso de que se hubieran colocado.

● Infección superficial: afecta a la piel y al tejido subcutáneo; se manifiesta por los signos cardinales de la inflamación y puede haber salida de pus. ● En las infecciones superficiales debido a una técnica quirúrgica mal ejecutada o por las condiciones de vitalidad de los tejidos suturados, la herida puede evolucionar a la dehiscencia, que es la separación de sus bordes.

● Infección de los planos profundos: se desarrolla por debajo de los planos aponeuróticos; la mayor parte de las veces se produce en casos en los que se ha implantado material protésico o tejidos; se manifiesta tardíamente y puede revestir gravedad extrema. ● Cuando la dehiscencia de los bordes de una herida abdominal es profunda e implica los planos aponeuróticos y el peritoneo, se produce eventración, que es un evento indeseable y se manifiesta al principio por salida de líquido serohemático entre los puntos de sutura, y horas después se expone en la herida el contenido abdominal.

Insuficiencia respiratoria aguda

Cánula orofaríngea

Reintubación

Traqueostomía

Ventilador automático

Gasometría, oximetría de pulso, capnometría y espirometría

Broncodilatadores

Atelectasia posoperatoria

Broncoaspiración

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Edema pulmonar agudo

● Situación en la cual la presión parcial de O2 en la sangre arterial es menor de 50 mmHg o cuando la presión parcial de CO2 es mayor de 50 mmHg. ● Los estados de hipoxia se deben prevenir desde el momento en que ha terminado la intervención y se deben mantener instalados los controles hasta que el enfermo esté consciente y sus signos vitales sean estables.

● Cuando el paciente está en decúbito supino y está inconsciente, el músculo geniogloso, ocluyendo las vías respiratorias superiores.

● Para evitar el problema, al retirar la cánula endotraqueal se coloca en la boca la cánula orofaríngea, se hace llegar hasta la faringe para levantar la lengua.

Cuando la hipoxemia se debe a la persistencia del efecto de los relajantes musculares o a parálisis respiratoria, el único manejo posible es la intubación endotraqueal y la instalación de un respirador automático con presión positiva intermitente, el cual puede ser ahora de tipo volumétrico o manejado simplemente por presión.

● Cuando se estima que el enfermo comatoso debe recibir ventilación mecánica de apoyo por más de una semana.

● Cuando el paciente tiene secreciones traqueobronquiales espesas que deben aspirarse con frecuencia porque producen obstrucción.

● Cuando la laringe está obstruida por procesos extensos.

Es indispensable utilizar un respirador automático con humectador en el posoperatorio de pacientes en los que se presenta insuficiencia respiratoria.

● Es necesario tomar muestras de sangre para determinar los potenciales de oxígeno, dióxido de carbono y pH sanguíneo con la frecuencia que sea necesaria para conocer el estado clínico de los enfermos con insuficiencia respiratoria.

● Deben estar instalados el oxímetro de pulso y el capnómetro.

● Una capacidad vital menor de 15 ml/kg es un indicio de que se debe continuar el apoyo ventilatorio.

En los pacientes con disminución de la ventilación pulmonar por espasmo bronquial es común administrar nebulizaciones intermitentes de broncodilatadores β2 adrenérgicos, de preferencia salbutamol, que en dosis terapéuticas tienen poca o nula acción sobre los receptores cardiacos β1.

Volumen espiratorio de reserva

Volumen inspiratorio de reserva

Volumen corriente

Volumen residual

Capacidad vital

Es el aire inspirado y espirado en cada respiración, que es de 300 a 400 ml hasta 500 ml en el adulto joven.

Es el aire que se puede inhalar en una inspiración forzada además del volumen corriente y puede ser hasta de 3 000 ml en un adulto joven.

Es el aire que puede espirarse después de la espiración corriente normal y es de 1 000 ml.

Es el aire que permanece en los pulmones después de la espiración forzada, y que se calcula entre 1 200 y 1 600 ml.

Es la cantidad de aire total que se puede exhalar después de una inspiración máxima, y es de 70 ml/kg, aproximadamente 4 600 ml para el adulto de 65 kg.

● Desde el punto de vista radiológico, la tráquea y el mediastino se desplazan hacia el lado afectado; es posible apreciar opacidades homogéneas en forma de bandas o triángulos de vértice hiliar y, además, suele elevarse el hemidiafragma del lado enfermo.

● Los exámenes de la función respiratoria pueden estar alterados con disminución de la pO2 y elevación de la pCO2.

La bronquitis química por aspiración del contenido gástrico o de cuerpos extraños y la neumonía por aspiración que se origina durante la anestesia pueden permanecer sin ser diagnosticadas hasta el segundo día de posoperatorio.

La característica en el cuadro clínico es el síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda y la presencia de estertores crepitantes y similares a ronquidos en los campos pulmonares, con expectoración de líquido espumoso de color asalmonado, estado de gravedad extrema y asfixia.

Esta complicación tardía del posoperatorio se caracteriza por lesiones de la membrana alveolocapilar que consisten en el escape de líquidos y elementos formes de los vasos sanguíneos al espacio intersticial y a los alvéolos, y una permeabilidad vascular aumentada a las proteínas.

Diagnóstico

Se inicia con disnea y taquipnea si el paciente ya ha sido extubado; se pueden apreciar tiros esternales y esfuerzo respiratorio, los cuales permanecen enmascarados en los pacientes todavía intubados.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes que sufren esta complicación requiere intubación endotraqueal y respiración asistida con ventilador volumétrico.

Choque

Estado fisiológico anormal caracterizado por la falla del sistema circulatorio para mantener la perfusión celular adecuada y que resulta en la reducción generalizada del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos, que si se prolonga evoluciona a cambios celulares irreversibles y a la muerte.

Clasificación

Fisiopatogenia

Síntomas y signos de choque

Diagnóstico

Principios generales de tratamiento

Tromboembolia

- Hipovolémico

- Cardiogénico

- Vasógeno o distributivo

●Estados de hipovolemia: consecuencia de pérdida de otros líquidos orgánicos. En estos casos, los signos de deshidratación generalizada son indicio de posible hipovolemia.

● Choque cardiógeno: resultante de la reducción absoluta o relativa del gasto cardiaco debido a factores que no son el volumen sanguíneo.

●Choque obstructivo: Una gran cantidad de interferencias mecánicas extracardiacas pueden obstaculizar el llenado ventricular, como son el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión.

●Choque vasógeno o distributivo: el volumen circulante puede ser normal, pero resulta insuficiente para llenar el ventrículo debido a que el lecho vascular continente se encuentra dilatado y secuestra el volumen.

● Choque por hipoadrenocorticismo: se llega a desarrollar en el posoperatorio como consecuencia de insuficiencia suprarrenal, la cual a menudo se presenta como consecuencia de la administración terapéutica de corticosteroides por tiempo prolongado.

● Choque séptico: La infección desencadena reacciones inmunológicas complejas, supuestamente a causa de la liberación de toxinas con producción de mediadores con repercusión sistémica, en especial sobre el endotelio vascular.

● Son similares los hallazgos en los pacientes con choque hipovolémico y con choque cardiógeno en los que el estado de alerta se preserva, pero el enfermo tiene letargo, confusión y somnolencia.

● Las manos y los pies están fríos y húmedos, además de que pueden estar cianóticos o pálidos.

● El llenado capilar es lento y en casos extremos se forma un moteado azul en forma de retícula sobre amplias superficies del cuerpo.

● En general se encuentra taquipnea e hiperventilación, pero la apnea puede ser el estado terminal cuando el centro respiratorio falla como consecuencia de perfusión cerebral inadecuada.

● La presión arterial sistólica está por debajo de 90 mmHg o no se puede tomar.

● En el choque séptico los datos también son similares, pero en general hay fiebre precedida por escalofrío, es común que se tenga hiperventilación con alcalosis respiratoria.

● A este cuadro se le ha llamado estado de choque hiperdinámico, pero el gasto urinario es reducido a pesar del gasto cardíaco elevado.

● En las fases tardías del choque séptico es común la hipotermia.

Evidencia de perfusión tisular insuficiente por gasto cardiaco reducido o por tono vasomotor inadecuado. Caída significativa de la presión arterial, gasto urinario menor de 30 ml/h y aumento progresivo de la concentración de ácido láctico en sangre mayor de 2 mmol/dl con reducción de pCO2 y HCO3 −.

Choque hipovolémico:

● Medición de cifras normales o reducidas de llenado de la aurícula derecha con bajo gasto cardiaco en un paciente que muestra signos de choque. La presión venosa central menor de 7 cmH2O o de 5 mmHg sugiere hipovolemia.

● Una presión menor de 12 mmHg o menor de 18 mmHg en un paciente con infarto agudo del miocardio o con enfermedad del ventrículo izquierdo sugiere que la hipovolemia es la causa determinante del síndrome de choque.

● Cuando se sospecha hipovolemia, la prueba terapéutica con una carga de volumen suele ayudar a confirmar el diagnóstico.

Choque cardiogénico:

● Se diagnostica cuando se demuestra gasto cardiaco reducido y aumento en las presiones de llenado ventricular.

● Cuando el infarto del miocardio es de magnitud suficiente para ocasionar choque es común que el electrocardiograma sea suficiente para dar el diagnóstico.

● Debe considerarse choque cardiógeno cuando las venas yugulares están dilatadas, hay signos de congestión pulmonar y se identifica ritmo cardiaco de tres tiempos.

Choque secundario a vasodilatación, llamado choque distributivo: Evoluciona también con presión venosa central baja y se debe considerar en pacientes con traumatismo craneoencefálico, en los enfermos con sepsis o intoxicación con medicamentos, así como en los enfermos expuestos a calor intenso con falla en la vasorregulación y en los estados de anafilaxia.

Choque séptico:

● Primero aparecen las manifestaciones de bacteriemia y el signo inicial por lo general es la alteración en el estado mental.

● Como hay fiebre y los tegumentos están calientes no se sospecha inicialmente el choque con hipotensión; sin embargo, la presión arterial empieza a caer y contrasta con la temperatura elevada de las extremidades.

● La hipotensión inexplicable en el curso de una enfermedad infecciosa con confusión, desorientación y oliguria ayuda a dar el diagnóstico.

Medidas iniciales

Tratamiento de apoyo

Monitoreo del paciente en estado de choque

Medidas en el choque hipovolémico

Medidas en el choque cardiógeno

Pronto reconocimiento y la rápida actuación porque se trata de una emergencia. El paciente se debe mantener cubierto y en ambiente tibio, con las extremidades inferiores ligeramente elevadas. Si se sospecha choque cardiógeno la posición preferida es semi-Fowler. Nada se debe dar por vía oral y la cabeza del paciente se lateraliza para impedir la broncoaspiración en caso de vómito. Se evita administrar narcóticos; el dolor se debe tratar con opiáceos. No se deben administrar sedantes o tranquilizantes. Es preferible dar la medicación por vía intravenosa.

Medidas iniciales en estados de anafilaxia

El tratamiento consiste en administrar adrenalina subcutánea en dosis de 0.2 a 0.5 ml de la solución al 1:1 000 y en instalar una infusión intravenosa de 2.5 ml de adrenalina de la misma presentación diluidos en 10 ml de solución salina isotónica para pasar cada 10 minutos en forma lenta.

● Se puede necesitar la administración de noradrenalina o de dopamina para resolver la hipotensión profunda.

● Se debe establecer rápidamente la ventilación asistida con altas concentraciones de oxígeno y evitar la obstrucción de las vías respiratorias.

● Si existe sospecha hemorragia y no hay vía venosa permeable de suficiente calibre para restituir el volumen, se inserta de inmediato un catéter de calibre 16 en una vena periférica.

● El análisis del pH arterial y de los gases en sangre son mediciones de rutina; la acidosis metabólica se puede amortiguar con solución de bicarbonato de sodio.

El monitoreo básico consiste en registro electrocardiográfico; presión arterial por método invasivo; presión venosa central y presión pulmonar en cuña; frecuencia respiratoria; gasto urinario; pH sanguíneo, pO2 y pCO2; temperatura corporal, y evaluación del estado clínico sin olvidar el estado de alerta, sensorio, pulso y temperatura.

● Control de la presión venosa central y de la presión pulmonar en cuña son valiosos indicadores para regular la reposición.

● En general, las presiones de llenado ventricular no deben aumentar a más de 18 a 20 mm Hg en el reemplazo de líquidos.

● La restitución de volumen se hace, por lo general, al ritmo de 200 a 500 ml de solución cristaloide cada 30 minutos mientras la presión venosa central no supere los 16 cmH2O y la presión capilar pulmonar los 18 cmH2O.

● Después de que se ha reemplazado entre 40 y 50% del volumen circulante que se calcula en el enfermo se debe administrar sangre o coloides.

● Los agentes vasopresores se usan al inicio cuando se encuentra el enfermo en hipotensión profunda, con perfusión inadecuada del cerebro y del flujo coronario.

● El infarto agudo del miocardio se trata con inhalación de oxígeno,estabilización del ritmo y de la frecuencia cardiaca, y con expansión de volumen si disminuyen las presiones venosas centrales, pulmonares diastólicas y pulmonares en cuña.

● Las dosis de morfina de 3 a 5 mg por vía endovenosa aplicadas lentamente en dos minutos pueden aliviar el dolor y ayudar a restablecer la presión arterial.

● es efectiva una dosis de 1 mg de atropina por vía endovenosa para resolver la bradicardia y aliviar la hipotensión.

● La restauración de la presión arterial con noradrenalina o con dopamina y la corrección de la acidosis por lo general mejoran la frecuencia ventricular.

Es el complejo formado por la inflamación y obstrucción de las venas profundas, con repercusión pulmonar por émbolos emigrados al lecho vascular pulmonar

● Tromboflebitis profunda popliteofemoral: Afecta los vasos venosos de la extremidad, y cuando no es oclusiva llega a pasar inadvertida porque ocasiona pocos signos inflamatorios; por el contrario, la oclusión venosa produce signos y síntomas muy evidentes.

● Tromboflebitis iliofemoral: Compromete gravemente el retorno venoso de la extremidad afectada, puede afectar, además de los vasos ilíacos a la vena cava inferior y, desde luego, en este caso a la extremidad contralateral. Es la forma clínica más grave por el riesgo de embolias pulmonares masivas.

EMBOLIA PULMONAR

Evoluciona a la resolución en 80% de los casos; 10% presenta un cuadro de infarto pulmonar; 5% hipertensión pulmonar crónica y el resto fallece como consecuencia del cuadro agudo Tiene cuadros clínicos:

- Embolia pulmonar masiva

- Embolia pulmonar submasivas sin falla ventricular derecha

- Infarto pulmonar

- Hipertensión pulmonar crónica

EMBOLIA GASEOSA

Se puede presentar como un accidente durante la perfusión intravenosa; en las intervenciones quirúrgicas en el cuello o el cerebro.

Las grandes burbujas del gas no diluido actúan como émbolos en el tracto de salida de la arteria pulmonar cuando el volumen es de 5 a 15 ml/ kg.

Embolia grasa

Se presenta la particularidad de que la lipasa degrada los émbolos de grasa alojados en los capilares pulmonares y se producen ácidos grasos libres, los cuales originan roturas en la membrana alveolocapilar.

El tratamiento: Es de apoyo hemodinámico y apoyo ventilatorio. Se ha recomendado el uso de corticosteroides por vía parenteral en dosis elevadas.

Complicaciones urinarias

La más frecuentes en el posoperatorio son retención aguda de orina, insuficiencia renal aguda e infección urinaria

➔ Retención de agua de la orina La obstrucción mecánica de las sondas es la causa más común de la interrupción súbita del flujo de orina.

Causas:

● Espasmos del esfínter con atonía de la musculatura vesical.

● Efecto de medicamentos anestésicos.

● Manipulación quirúrgica.

● Enfermedad prostática en el varón.

● Cistocele en la mujer.

● Padecimientos orgánicos del tracto urinario o el edema postraumático.

● Lesión temporal o permanente de los nervios lumbares y sacros.

Insuficiencia renal

Infección urinaria

Diagnóstico

Consiste en la falla repentina de la función renal, que provoca retención de los productos azoados del metabolismo y grave desequilibrio hidroelectrolítico y acido-básico.

● Examen de laboratorio (se presenta un aumento progresivo de la creatinina en sangre).

● Examen de sedimento urinario (en la insuficiencia renal primaria contiene células tubulares y cilindros granulosos pigmentados).

● Biopsia renal.

Profilaxis y tratamiento

Cuando se detecta hemólisis o rabdomiólisis se debe prescribir de inmediato furosemida a razón de 2 a 3 mg/kg combinada con manitol por vía endovenosa, 0.5 a 1 mg/kg, hasta que los pigmentos desaparecen de la orina.

Representa una causa frecuente de sepsis por gérmenes gramnegativos. Puede haber infección del tracto urinario en cualquiera de sus grados: retritis, cistitis, prostatitis, pielonefritis y abscesos renales o perirrenales, según la estructura que resulta afectada.

● Infección de las vías urinarias bajas: Síntomas: Fiebre, disuria, urgencia, tenesmo vesical, hematuria, piuria y descarga de pus por la uretra después de retirar las sondas y los catéteres urinarios. Las pielonefritis son consecuencia de padecimientos urinarios o nefrológicos previos a la operación

Complicaciones gastrointestinales

Desarrollo de alteraciones temporales de la función del tubo digestivo en el posoperatorio inmediato. Causas:

● el vaciamiento y preparación que se hace del tubo digestivo antes de la intervención quirúrgica. ● la sedación.

● la anestesia prolongada

● el manejo con

● traumatismo de la pared y de los órganos abdominales o

● torácicos

● la irritación peritoneal o la infección de cualquier origen

● estados de bajo gasto cardiaco o alteraciones

● electrolíticas

● hipovitaminosis

● hipoproteinemia.

Hipo

Náuseas y vómito

Dilatación gástrica aguda

Íleo adinámico posoperatorio

Obstrucción intestinal

Sangrado del tubo digestivo

● En el posoperatorio son síntomas comunes.

● Son de corta duración y desaparecen de manera espontánea.

● Impedir la broncoaspiración.

Si el vómito persistiera, sería necesario instalar un tubo nasogástrico de Levin a fin de realizar succión continua. Se debe compensar la pérdida excesiva de líquidos y solutos para evitar deshidratación, hipocloremia y alcalosis hipoclorémica.

Síntoma que en general es temporal.

● El estímulo que produce el hipo se produce en forma directa o indirecta en la vía aferente o eferente del nervio frénico y en su origen central.

● En el posoperatorio lo causa la irritación mecánica o química del peritoneo diafragmático o de la pleura, y complica la obstrucción intestinal, la peritonitis, la pancreatitis, la carcinomatosis, intraperitoneal y los trastornos metabólicos de la insuficiencia renal y hepática. La mayor parte de las veces cede con medidas simples como cambiar de posición, un lavado gástrico, succión gástrica continua o sedantes. En casos rebeldes se requiere el bloqueo anestésico o quirúrgico del nervio frénico.

● Puede deberse al reflejo inhibitorio del tracto gastrointestinal o también a la insuflación de gases anestésicos en el transoperatorio o de la compresión mecánica del mismo estómago y de la arteria mesentérica superior sobre la tercera porción del duodeno.

● En el posoperatorio inmediato el paciente se queja de sensación de distensión o plenitud, eructos, náuseas, arqueo, hipo y vómitos o regurgitaciones con los que el estómago no llega a vaciarse: son pequeñas cantidades de fl emas verdosas o de color oscuro, como los asientos de café. El tratamiento se hacen pasando una sonda nasogástrica e instalando succión continua o por gravedad.

El íleo posoperatorio es el periodo en el cual el paciente no pasa gases ni materia fecal; ésta es la respuesta normal de disfunción gastrointestinal 48 a 72 horas después de ser sometido a una operación abdominal, pero cuando se prolonga más allá del tercer día se establece como condición patológica con desorganización y disminución de la función motora del tracto gastrointestinal que con frecuencia ocasiona interrupción de la motilidad intestinal y obstrucción funcional.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Hay distensión abdominal, ausencia de cólicos, no se escuchan ruidos intestinales o son muy reducidos, y salida de cantidad pequeña de gas o de materia fecal por el recto. En la placa simple de abdomen se observa gas atrapado en el intestino delgado y en el colon.

● Puede ser parcial o completa.

● Siempre es causada por problemas mecánicos, como adherencias posquirúrgicas, estrangulaciones y pinzamientos por las mismas estructuras intraabdominales, edema local, fiJación, procesos inflamatorios, colecciones de líquidos, etc.

● La obstrucción tiene como característica dolor cólico periumbilical de mucha intensidad; al auscultar el abdomen se escuchan borborigmos y ruidos peristálticos a los que se llama “peristalsis de lucha”.

● El tratamiento comprende el manejo del equilibrio hidroelectrolítico preciso y la instalación de una sonda nasogástrica con succión.

➔ Sangrado de tubo digestivo alto.

Hay pérdida de sangre en el esófago, estómago o duodeno y, por lo general, se manifiesta por hematemesis, que es el vómito de sangre alterada por la mezcla con los jugos digestivos; Cuando el sangrado es abundante, la pérdida rápida de 1 000 ml causa hipovolemia y choque. Hematoquezia: (deposición de sangre con materia fecal o sin ella). La melena es la evacuación de materia fecal de color negro por la mezcla con sangre parcialmente digerida.

➔ Sangrado de tubo digestivo bajo.

Se refiere a la pérdida de sangre por lesiones distales al ligamento de Treitz. El sangrado de color rojo vivo, rutilante, tiene su origen en la mucosa del rectosigmoide o en el ano.

Complicaciones de las anastomosis intestinales y de los estomas

● Fuga de anastomosis.

● Obstrucción de la boca anastomótica.

● Fístulas externas. Estas complicaciones son secundarias a:

1) errores en la técnica quirúrgica;

2) obstrucción distal a las anastomosis,

3) descompresión inadecuada. Como regla general los síntomas y los signos son evidentes después del tercer día del posoperatorio y corresponden a los de obstrucción intestinal o peritonitis generalizada

Complicaciones abdominales de la cirugía laparoscópica

La cirugía laparoscópica más común es la colecistectomía. Algunas de sus complicaciones son:

● Infección de la herida operatoria

. ● Hemoperitoneo.

● Poscolecistectomía.

● Lesiones intraabdominales por trócar o instrumentos.

● Filtraciones o lesiones de las vías biliares.

● Filtraciones del gas utilizado para crear el neumoperitoneo.

Sangrado anormal en el posoperatorio

Las causas más comunes son la transfusión masiva de productos hemáticos, el síndrome de coagulación intravascular diseminada y el efecto de medicamentos o estados de hipotermia.

TRANSFUSIÓN MASIVA DE PRODUCTOS HEMÁTICOS

En la causa intervienen tres mecanismos:

1. Toxicidad del citrato.la transfusión masiva de sangre citratada reduce el calcio ionizado en la sangre circulante del sujeto que recibe la transfusión.la hipocalcemia produce depresión del miocardio

2. Transfusión de sangre incompatible.la reacción hemolítica ante la transfusión es activar la cascada del complemento y del sistema fibrinolítico, situación que desencadena un estado de coagulación intravascular. La multitransfusión con sangre de varios donadores multiplica

3. Dilución de los factores de la coagulación y de las plaqueta:

● La transfusión de grandes volúmenes de sangre compatible puede inducir un estado hemorrágico al diluir los factores que intervienen en la coagulación.

● Los factores II, VII, IX y XI son estables, pero los factores V y VIII, conocidos como factores lábiles, pierden su actividad en la sangre almacenada

● El factor VIII pierde 40% de su actividad después de cinco días de almacenamiento, y la vida media del factor V en la sangre almacenada es de 4 a 12 días.

● la sangre almacenada tiene deficiencia de los factores V y VIII, y de plaquetas

● Se deben practicar pruebas de coagulación en los enfermos que reciben transfusiones masivas y administrar los componentes específicos que se encuentran en déficit.

● las deficiencias se tratan con plasma fresco congelado y, cuando se identifica hipofibrinogenemia, se pueden administrar crioprecipitados.

Coagulación intravascular diseminada

Parotiditis posoperatorio

Estados depresivos y complicaciones psiquiátricas

El desorden hemorrágico se presenta con hipercoagulabilidad y depósito de trombos de fibrina con agotamiento de las proteínas de la coagulación y mayor tendencia al sangrado. La coagulación intravascular se inicia por trastornos identificados como lesión del endotelio vascular y liberación de tromboplastina al torrente circulatorio por parte de las células lesionadas.

● La agresión quirúrgica y el padecimiento que requirió la intervención son capaces de iniciar estos fenómenos.

● La lesión del endotelio vascular expone la colágena de la membrana basal, que activa el factor XII, lo cual activa el mecanismo intrínseco de la coagulación.

● La liberación de bradicinina causa hipotensión; el factor XII se fragmenta y activa el plasminógeno con formación de plasmina y fibrinólisis.

Complicación poco frecuente, pero muy grave, que se presenta por lo general en pacientes debilitados, ancianos, con higiene bucal deficiente y que son sometidos a alguna operación abdominal mayor para tratar padecimientos neoplásicos

● La complicación se manifiesta por inflamación de una o de las dos regiones parotídeas con signos sistémicos de infección.

● Se presenta en la primera semana del posoperatorio y se cree que es una infección por gérmenes piógenos que asciende por el conducto de Stenon.

● La infección afecta toda la glándula , produce supuración en los planos profundos del cuello y ocasionan mortalidad elevada.

● Las medidas de prevención son procurar la higiene bucal adecuada de los ancianos gravemente enfermos y favorecer la hidratación.

Se observan más en los pacientes que han sufrido operaciones mutilantes y en las intervenciones quirúrgicas para tratar padecimientos que afectan de modo directo o indirecto el sistema nervioso central.

JUDITH IMELDA DOMÍNGUEZ BALAN

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29/04/2022