Traqueostomia

Traqueostomía

Procedimiento quirúrgico

Se establece vía aérea artificial a través de un estoma que comunica el medio ambiente con la tráquea por medio de una cánula de traqueostomía

Es una intubación trans-traqueal

Indicaciones

Relacionadas con el alivio de la obstrucción, necesidad de mantener la vía aérea artifical y/o ventilación mecánica por periodos prologndados y facilitación del manejo de secreciones

1. Imposibilidad absoluta para la intubación oro o nasotraqueal

2. Anormalidad congénita de la laringe o tráquea

3. Traumatismo severo de cara, boca o cuello

4. Inhalación de materiales cáusticos, corrosivos o abrasivos

5. Quemadura de vía aérea superior

6. Obstrucción total de vía aérea superior de cualquier etiología

7. Laringoespasmo severo

8. Epiglotitis

9. Paralisis de músculos de la deglución con alto riesgo de aspiración

10. Ventilación mecánica prolongada como medida de prevención de lesiones laríngeas o traqueales

11. Fracaso frecuente en el destete del ventilador

12. Optimización en el manejo de secreciones

13. Enf. neuromuscular en fase terminal

Material

Cánula de traqueostomía

Extremo proximal

Conector universal, aletas laterales de fijación y válvula unidireccional para insuflar el neumotaponador

Extremo distal

Punta roma antecedida por el manguito

Tipos

Depende de indicaciones y objetivos propuestos

Debe satisfacer las necesidades particulares del px

Cánula estándar

Permite el mantenimiento de vía aérea artificial por largos periodos de tiempo

Se deben realizar los procedimientos de cuidado del estoma y técnicas de aspiración de secreciones para asegurar su permeabilidad

Si se requiere su cambio, se debe disponer de equipo de reanimación

Contiene cánulas menor tamaño (la recanulación puede ser difícil por la tendencia del estoma al cierre cuando la cánula es retirada)

Plástico

Metálicas

Minimizan la posibilidad de obstrucción (secreciones se adhieren con mayor dificultad a sus paredes)

Fenestradas

Permite la fonación debido a que poseem un orificio en su parte supeior (convexa) que admite el escape de aire hacia la laringe con lo cual es posible emitir sonidos

Mecanismo se optimiza si se utiliza valvulas fonatorias

Permiten la entrada en inspiración y se cierra durante la espiración encauzando el aire hacia la laringe

Doble lumen

Tiene dos luces

Mismas indicaciones que los tubos endotraqueales

Técnica

A través del estoma se inserta la cánula elegida

Se insufla el neumotaponador usando misma técnica descrita por el tubo endotraqueal

Verificar la posición mediante las técnicas sugeridas en la comprobación de la posición del tubo después de la intubación

Adaptador universal se conecta a sistema de soporte (ventilador o resucitador manual)

Si px ventila espontáneamente, la conexión puede hacerse al adaptador de Briggs (pieza T) o a la máscara de traqueostomía

Cuidados

Primeras 24 horas

Se hace según el criterio del cirujano

Estoma

Se limpia con gasas o hisopos de algodón estéril

Impregnados de suero fisiológico o solución desinfectante

Se debe dejar seco para prevenir la aparición de infección

Nudos y apósitos

Deben cambiarse una vez al día y con mayor frecuencia en estados hipersecretores

Nudo se situa en parte posterior del cuello

Evita que el px pueda alcanzarlo y desatarlo

Lazo que fija la cánula

Cambiarlo, se recurre a la ayuda de otra persona para prevenir la decanulación

Cánula interna

Si existe, se debe retirar y limpiar cada 8 horas

Objetivo

Mantener permanentemente el estoma y la cánula limpios y secos

Domiciliarios

Lavado de manos antes y después de tocar el estoma

Mantener limpia y seca la piel circundante

Limpia de la cánula

Mantenerla sin secreciones resecas adheridas en sus paredes y que podrían ser causa de obstrucción

Sacar la parte interna de la externa

Limpiar con ayuda de cepillo o gasa con agua y jabón neutro

Dejarla 10-20 minutos en agua oxigenada

Secar posteriormente al aire

Cambio de cánula

1° cambio entre 7 - 14 días tras su colocación

Después depende de las condiciones del px y las necesidades clínicas

Se recomienda cambiar la cánula completa entre 30-90 días

Favorecer una expectoración y evitar tapones de moco

Se aconseja controlar la humedad de la casa mediante un humidificador (especialmente en la noche)

Evitar secreciones y sequedades (de ser necesario es útil el uso de un aspirador de secreciones)

Nutrición en el paciente traqueostomizado

La mayoría son capaces de comer normalmente

Recomendaciones

Maticar bastante los alimentos

Dieta blanda, rica en fibra y de fácil deglución

Beber abundantes líquidos

Debe ser supervisada por el cuidador

Sentarse derecho mientras come o bebe

Por sonda nasogástrica

Se usa cuando no es posible una adecuada alimentación oral voluntaria

Cuidados

Mantener al px en posición cómoda y con cabecera elevado 45° (durante periodo de alimentación y 30 min después)

Comprobar que la mezcla a instalar este a temperatura ambiente

Por sonda de gastrostomía

Consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir la sonda en el estómago

Realizar higiene diaria de la sonda y la zona donde esta insertada usando agua y jabón neutro

Secar zona y colocar una gasa estéril entre la piel y el soporte para evitar irritación

Mantener la sonda permeable lavandola con 30 ml de agua, después de cada administración de alimento o medicación

Girar la sonda suavemente para evitar que se adhiera a la piel periostomal

Administrar alimentación según plan nutricional entregado (cumplir con horarios, volúmenes indicados y recomendaciones para evitar estreñimiento)

Protocolos de decanulación

Existen diversos pero la elección depende de cada institución

Se toman en cuenta puntos esenciales

Son recomendaciones grado B

Indica que puede existir dudas respecto a recomendar el procedimiento médico, pero es considera porque las conclusiones se basan en ensayos clinicos controlados, metanálisis, etc.

1. Causa de traqueostomía esta resuelta por completo

2. Integridad neurológica y ausencia de delirio o enf. psiquiátricas

3. Hemodinámicamente estable

4. Ausencia de infección activa, sepsis

5. Valorar integridad y funcionalidad de vía respiratoria superior e inferior

6. Realizar endoscopia o tomografía para descartar coexistencia de estenosis > 30% o lesiones que al ser decanulado se arriesgue la permeabilidad de la vía aérea

7. Que no necesite o exista probabilidad de necesitar apoyo de ventilación mecánica a corto plazo

8. Manejo adecuado de secreciones

9. Valorar la integridad del reflejo de deglución y nauseoso

10. Reflejo tusígeno eficaz

11. Tolerancia de oclusión del traqueostoma durante 72 hrs continuas

Durante la realización del protocolo

Evaluar presencia o ausencia de respiración nasal, oral o ambas

Datos objetivos de dificultad respiratoria

Fonación

Posterior a decanulación

Se monitorea duran 24hrs de manera intrahospitalaria

Con oxímetro y telerradiografía de tórax previo al alta

La fonación no es óptima debido al escape aéreo a través del estoma

Métodos

Por oclusión progresiva

Implica provocar esfuerzo de respirar alrededor de cánula en vez de a través de ella

Cambiar a una de menor calibre sin globo para permitir el paso de aire alrededor

Puede iniciarse desde segundos a 1-5 minutos

De manera parcial (50%) y posteriormente la totalidad del mismo

Aumentos de tiempo progresivos

Para proceder a la decanulación debe permanecer ocluida durante 72hrs

Por cambio de cánulas de menor calibre

Se toma en cuenta que las cánulas de menor diámetro esten diseñadas para px de menor tamaño, estatura y edad

El cambio se realiza a cánulas sin globo y de menor tamaño

Diario, cada 3 o 7 días

Debe haber pasado al menos 5-7 días de la realización de la traqueostomía

Se procede a decanular una vez que el calibre mínimo (6 adultos y 3.5mm niños) es tolerado

De preferencia con válvula fonatoraia colocada durante al menos 72hrs

Protocolo alternativo

Manejo de secreciones no es suficiente y no hay reflejo tusígeno eficaz

Se coloca un Mini-Trach durante una semana

Mantiene el acceso a la tráquea para la succión de secreciones

Se retira en el momento en que el px requiere succión menos de 2 veces al día y es capaz de expectorar espontáneamente

Válvula fonatoria

Fonación puede favorecerse al ocluir el traqueostoma portando una cánula de menor tamaño

Con globo desinfaldo o sin globo

Fenestrada o con la colocación de una válvula de una vía en la traqueostomía

Permite la introducción de aire a la tráquea durante la inspiración, pero el flujo aéreo se dirige hacia la laringe en la espiración