Malnutrición

Malnutrición

Alteración de la composición corporal por deprivación absoluta o relativa de nutrientes que produce la disminución de los parámetros nutricionales por debajo del percentil 75.

* Pérdida involuntaria de peso > 4% anual o > 5 kg semestral, índice de masa corporal < 22, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el caso de ancianos en la comunidad).

* Pérdida de peso > 2,5 kg mensual o 10% en 180 días, ingesta < 75% en la mayoría de las comidas (en el caso de ancianos institucionalizados).

* Ingesta < 50% de la calculada como necesaria, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el caso de anciano hospitalizado).

Causas

-Cambios fisiológicos del envejecimiento:

- Dependencia en actividades instrumentales: incapacidad.

- Otras causas

* Reducción de la masa magra.

* Aumento de la masa grasa.

* Disminución del gusto por pérdida de papilas y el olfato.

* Reducción en la secreción de saliva.

* Reducción de la secreción gástrica que puede dificultar la absorción de fólico, hierro, calcio y B12.

* Enlentecimiento del vaciamiento gástrico que produce saciedad precoz.

* Disminución de la absorción de vitamina D.

* Física (movilidad).

* Sensorial (visual, auditiva o de la comunicación).

* Psíquica (depresión, demencia, paranoia, manía, alcoholismo y tabaquismo).

* Social (soledad, ingresos insuficientes)

* Enfermedades cuyo tratamiento obliga a restricciones y modificaciones en la dieta habitual (HTA, DM, ERC).

* Infecciones y enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca severa, bronquitis crónica severa, artritis reumatoide, tuberculosis.

* Alteraciones bucales.

* Alteración de musculatura orofaríngea.

* Enfermedades digestivas, hepáticas, pancreáticas y biliares.

* Hospitalización.

Consecuencias Malnutrición:

* Pérdida de peso y masa grasa, flacidez y pliegues cutáneos.

* Edema, hepatomegalia, diarrea.

* Alteración de la respuesta inmune, mayor incidencia de infecciones.

* Sarcopenia y pérdida de fuerza muscular: caídas y fracturas, riesgo de neumonía.

* Astenia, depresión y mayor anorexia.

* Riesgo de intoxicación farmacológica por reducción de fracción libre de fármacos con alta afinidad por albúmina y menor eficacia del metabolismo hepático.

* Vitamina A Ceguera nocturna, ojo seco, piel seca e hiperqueratosis folicular.

* Vitamina D Fracturas y miopatía proximal.

* Vitamina E Ataxia, miopatía y retinopatía/oftalmoplejia.

* Vitamina K Sangrado.

* Vitamina B1 Encefalopatía de Wernike y Psicosis de Korsakov

* Vitamina C Púrpura y hemorragia gingival, alteraciones en la cicatrización.

* Ca: Osteoporosis y fracturas.

*Vitamina B12: Ataxia, confusión-demencia y anemia.

Requerimientos nutricionales del anciano

Calorías: Las necesidades [gasto energético total (GET)] vienen determinadas fundamentalmente por el nivel de actividad, que suele estar reducido en el anciano respecto de la población adulta. El metabolismo basal (MB) se reduce sólo un 5% por década a partir de los 65 años.

*25 a 30 kcal/kg/dia, (25 para bajar de peso, 30 para conservarlo y 35 para aumentarlo).

*La fórmula de Harris-Benedict, permite calcular el gasto de energía en reposo (GER).

Proteinas: Las necesidades son similares a las de los adultos aproximadamente, 0,8-1,5 g/kg/día (10-15% de las calorías diarias, 40-50 g/día). No se recomienda aportes masivos (> 2 g/kg/día) porque aumentan la tasa de catabolismo proteico. La mitad de las calorías proteicas deben ser de origen animal, por su mayor poder biológico.

Lipidos: Para cubrir las necesidades de vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales es suficiente el 10% de las calorías de origen lipídico, y no se debe sobrepasar el 30%.

*Reducción de saturadas al 7-10%.

*Aumento de monoinsaturadas entre 10 y 15% para mejorar el perfil lipídico.

*Aumento de poliinsaturadas.

Carbohidratos: El aporte mínimo de hidratos de carbono para frenar el catabolismo proteico es de 100 g de glucosa al día. Deben de constituir el principal aporte calórico y vitamínico a partir de los cereales, tubérculos, verduras, frutas, leguminosas y lácteos. No deben superar el 60% de las calorías totales (5 g/kg/día de glucosa) para evitar carencias en los demás nutrientes.

Definición

Diagnostico

Se han utilizado varios cuestionarios y escalas, de los cuales los más conocidos son el Determine, MNA, VGS, SCALES y LAP.

El Determine se desarrolló como autoevaluación de riesgo nutricional en población ambulatoria, indicándose reevaluación a los seis meses si < 3, modificación de hábitos si 3-6 y evaluación médica si > 6 puntos.

El Mini Nutritional Assessment (MNA) recoge aspectos de la historia dietética, datos antropométricos, datos bioquímicos y valoración subjetiva. Tiene buena correlación con el diagnóstico clínico y bioquímico, predice mortalidad y complicaciones.

La Valoración Global Subjetiva (VGS) Permite diferenciar entre normo nutrición A, malnutrición moderada B (pérdida de peso 5-10% en seis meses, reducción de ingesta en dos semanas últimas y pérdida de tejido subcutáneo) y malnutrición severa C (pérdida > 10% en seis meses, con edema y pérdida severa de tejido subcutáneo y muscular).

Valoración Individual

La valoración individual del paciente permite establecer el tratamiento etiológico y diseñar la estrategia de intervención nutricional adecuada

— Diagnóstico sindrómico de malnutrición.

— Diagnóstico etiológico.

— Diagnóstico del tipo y gravedad de la malnutrición.

Historia y exploración clínica.

Dirigida a detectar los signos de malnutrición y de las enfermedades causantes de la misma. Debe incluir la valoración clínica, funcional, psíquica y social, con especial hincapié en la exploración específica de la masticación y deglución.

Antropometría:

Pérdida de peso = (peso habitual-peso actual)/peso habitual x 100. Se consideran indicativas de malnutrición pérdidas mayores de 2% semanal, 5% mensual, o > 10% semestral.

IMC < 21 indica bajo peso y < 17 kg/m2 malnutrición. Sin embargo, el mínimo de mortalidad en mayores de 65 años se encuentra entre IMC 24-31 kg/m2.

Pliegues y circunferencias. El pliegue tricipital (PT) en el brazo no dominante y el pliegue subescapular refleja el estado de la grasa corporal.

Circunferencia de pantorrilla: medición sensible para estimar reserva de masa muscular en los ancianos. El punto de corte normal de esta variable es de 31 cm y si este valor es inferior, se debe poner mayor atención al estado de nutrición debido.

Datos complementarios

Los parámetros bioquímicos reflejan el estado de la proteína visceral [albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína transportadora de retinol, IGF-1 (Factor de crecimiento), fibronectina y colesterol], de la proteína muscular (índice creatinina/altura, excreción de urea, balance nitrogenado y 3-metil histidina) y reserva grasa (leptina).

Tratamiento

El uso de la terapéutica nutricional a través de suplementos por la vía oral o enteral debe considerarse en pacientes con riesgo de desnutrición, quienes no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales.

Alimentación básica adaptada

Consiste en la modificación, en la preparación y elección de los alimentos naturales para adaptarla a las necesidades de cada patología.

*Adición de alimentos de alta densidad de nutrientes

*Cambios en la consistencia

*Uso de alimentos fortificados.

Suplementos orales

Son preparados farmacéuticos formulados para su uso asociado a la dieta habitual. Suelen usarse volúmenes pequeños (125- 200 ml). Existen presentaciones de consistencia líquida y semisólidos para pacientes con disfagia.

Nutrición enteral

Consiste en la administración a través de sonda al estómago (nasogástrica, gastrostomía) o yeyuno (nasoyeyunal o yeyunostomía). La vía enteral presenta ventajas sobre la parenteral: menor precio, mantenimiento del trofismo y función inmune del aparato digestivo y reducción de infección nosocomial, hemorragia digestiva alta y gastroparesia en politraumatizados, quemados y cirugía gastrointestinal.

Nutrición parenteral

Es la administración de nutrientes por vía intravenosa, ya sea central o periférica. Generalmente los servicios de farmacia preparan bolsas con unidosis diaria en condiciones estériles según las indicaciones del clínico. Éste debe indicar el volumen deseado, la cantidad de calorías totales y las necesidades especiales de electrolitos, vitaminas, oligoelementos, aminoácidos, glucosa y lípidos.

• Anorexias graves.

• Síndromes depresivos graves.

• Politraumatismos.

• Lesiones maxilofaciales.

• Alteraciones de la deglución de tipo neurológico o tumoral.

• Trastornos gástricos graves.

• Procedimientos quirúrgicos que restrinjan la ingestión de alimentos.

• Fístulas digestivas.

• Carcinoma gastrointestinal.

— Temporales:

• Contraindicación de dieta enteral y oral.

• Catabolismo grave (politraumatismo, quemado) con necesidades imposibles de cubrir con ingesta oral/enteral.

• Desnutrición severa con ingesta insuficiente oral y enteral (radioterapia y quimioterapia, trasplante de médula ósea, preoperatorio de cirugía por neoplasia digestiva).

— Definitivas:

Enfermedad vascular e inflamatoria intestinal severa, enteritis rádica severa, intestino corto severo y obstrucción intestinal.

Eduardo Javier García López

9°-"G"