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SÍNDROME NEFRÓTICO

Se define por una proteinuria > a 50 mg/kg/dia o un índice de proteiunuria/creatininuria > 2, hipoalbuminemia <2.5 g/dl, asociada generalmente a edema y dislipidemia.

Etiología

-PRIMARIO: inmunológico (idiopático); genético y congénito.

-SECUNDARIO: Glomerulopatía por IgA, Lupus Eritematoso Sistémico, Diabetes, Glomerulonefritis post infecciosa, Nefropatía por IgA, Neoplasias, AINES, infecciones (hepatitis B, VIH, hepatitis C, sifilis, CMV, etc).

Epidermiología

Más frecuente en varones, entre los 2 y los 8 años.

Cuadro clínico

Signo clinico cardinal: EDEMA, blando, deja fóvea. Notorio por la mañana en zonas de declive, de comienzo lento. Al comienzo se detecta en párpados, luego puede aparecer en escroto o vulva, peritoneo (ascitis) y menos frecuente en pleura. La anasarca (edema generalizado), tipico del debut del sindrome en niños pequeños.

El edema intestinal puede provocar diarrea y alteración en la absorción.

TENSION ARTERIAL: en general normal. Algunos pacientes presentan hipotensión ortostática (por hipovolemia).

Fisiopatología

Se genera por lesión del podocito y del diafragma de filtración, que provoca proteinuria por mecanismos: inmunológicos o genéticos.

EDEMA:

Teoria 1 de bajo flujo: la proteinuria produce disminución de la presión oncótica generando alteración en el equilibrio de las fuerzas de Starling. Se extravasa el líquido intravascular hacia el intersticial produciendo reducción en el volumen plasmático efectivo e hipovolemia. Se activa el sistema renina angiotensina aldosterona, se libera la hormona antidiurética y se inhibe el péptido natriurético auricular, originando el edema.

Teoría 2 de hiperflujo: el tubulo colector presenta una alteración en la excrecion de sodio, produciendo retención del mismo con agua, llevando a la formación de edema.

Laboratorio

Proteinuria de 24 hs <50 mg/kg/día (fisiológica <5 mg/kg/dia), o índice proteinuria/creatininuria en muestra islada >2 (fisiológico en menor de 2 años: <0,5, mayores de 2 años: <0,2)

Proteinograma: hipoalbuminemia <2,5 g/dl

Lipidograma: Dislipidemia por disminución de transporte de lípidos y aumento de la síntesis hepática como respuesta a la hipoalbuminemia.

Hemoglobina, hematocrito y plaquetas aumentados por contracción de volumen.

Descenso de T3 y T4 por pérdida de proteína transportadora de tiroxina. Calcio plasmático total disminuido.

Complemento normal.

Indicaciones para biopsia renal: comienzo antes del año de vida y despues de 12 años; hematuria macroscópica; microhematuria e hipertensión arterial persistente; hipocomplemnetemia; insuficiencia renal no atribuible a hipovolemia; corticorresistencia.

Indicaciones para solicitar estudio genético: sindrome nefrotico corticorresistente; sindrome nefrótico del primer año de vida; síndrome nefótico familiar.

Tratamiento

- Solo indicar restricción hídrica en pacientes con signos de hipervolemia.

- Dieta hiposódica (primer medida), normocalórica, normoproteica.

- En pacientes con anasarca y signos clínicos de hipovolemia: infundir albúmina 0,5-1 g/kg EV en 2 hs, asociada a furosemida 1 mg/kg/dosis.

- Pacientes con SN idiopático: Corticoides. acción antiinflamatoria e inmunosupresor sobre linfocitos T, acción directa sobre células glomerulares e inmunes.

Prednisona 2mg/k/día unica dosis por la mañana (máx 60mg) durante 4-6 semanas. Luego prednisona 1,5 mg/k en días alternos por 4-6semanas. Efectos adversos: alteración de la mineralización ósea, retardo del crecimiento, obesidad, cataratas, necrosos vascular de la cabeza femoral (metilprednosona), hipertensión.

Complementar con: calcio 500-1000 mg/día, vit D2 1000 UI/dia, y protector gástrico.

-En pacientes corticorresistentes: bloqueo del sistema renina angiotensina (la AgII estimula la apoptosis de celulas glomerulares, disminuye proteinas podocitarias, aumenta el factor de crecimiento tumoral, generando aumento de proteinuria, esclerosis glomerular y progresión a insuficiencia renal). Se indica Enalapril 0,2-0,6 mg/kg/día, si no es efectivo se puede asociar losartan 0,7-2mg/kg/dia (tener en cuenta efectos adversos como hiperkalemia, anemia y reduccion del filtrado glomerular).

No se recomienda el reposo, para prevenir complicaciones tromboembólicas.

Seguimiento

Según la respuesta al tratamiento se determinará la estrategia a seguir: Remisión (desaparición de la proteinuria por 3-5 días consecutivos), Remisión parcial (desaparición de la proteinuria no a rangos fisiológicos), recaída (reaparición de proteinuria en rango nefrótico por 5 días consecutivos).

De acuerdo a la respuesta inicial: corticosensible (se normaliza la abúmina y desaparece la proteinuria en respuesta a los corticoides), corticorresistente (falta de respuesta al corticoide post 4 semanas de tratamiento).

El paciente corticosensible según su evolución: recaidor frecuente (>2 recaídas en 6 meses o >4 en 12 meses), corticodependiente (recaída mientras recibe dosis plena de corticoides o en 15 días post suspención), recaidor infrecuente (máx de 2 recaídas en 6 meses o <4 en un año).

La mayoría de los pacientes corticosensibles remiten la porteinuria entre los 5 y los 7 días del comienzo del tratamiento. La respuesta es clinicamente visible por aumento de la diuresis, desparición de edemas y normalización de los parámetros de laboratorio.

COMPLICACIONES:

- Infecciosas: el líquido de pleuras, miembros inferiores, peritoneo puede sobreinfectarse, hay baja concentracion de IgG y alteraciones del complemento por pérdida del factor B por orina, y el deficit de transferrina esencial para los linfocitos pueden ser las causas que lo predisponen. Las mas frecuentes: celulitis, otitis media aguda, peritonitis y sepsis.

- Tromboembolias: por el estado de hipercoagulabilidad. La predisposición se debe a: hemoconcentración por la hipovolemia, hiperviscosidad por aumento del hematocrito, aumento de factores procoagulantes, fibrinógeno y reducción de antitrombina III, alteración de la función endotelial e hiperlipidemia.

-Edema severo con anasarca e insuficiencia renal, por necrosis tubular aguda por isquemia renal secundaria a hipovolemia severa.

- Insuficiencia adrenal: dosis altas de corticoides suprimen el eje hipotalamo hipofisario y alteran la respuesta adrenal al estres entre 6 meses y 1 año post suspension de tratamiento.