general dolor

Generalidades

Definición

Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño

potencial o real de un tejido o descrita en términos de dicho daño

Taxonomia

Clasificación

Alodinia: Dolor producido por un estimulo no nocivo, es decir, inocuo

Analgesia: Perdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo en sus totalidad. Por lesión o anaestesico

Anestesia: Perdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo, por lesión a SN o anestésico

Desmielinización: Daño, disfunción o perdida de la vaina de mielina de las fibras nerviosas, en el SNP o SNC Afecta conductividad

Disestesia: Sensación anormal desagradable para el paciente lo cual puede ser espontanea o provocada

Dolor neuropático: Consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial

Dolor neuropático central: Consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial central

Dolor neuropático periferico: Lo mismo pero en el sistema somatosensorial periferico

Dolor nociceptivo: Consecuencia activación de nociceptores

Hiperpatía: Sensación de dolor que persiste luego de realizar un estimulo repetido

Hiperalgesia: Incremento en la sensibilidad al dolor ante un estimulo normalmente no doloroso

Hiperestesia: Incremento en la sensibilidad ante un estimulo, incluyendo a los sentidos especiales

Hipoalgesia: Dolor disminuido en respuesta a un estimulo normalmente doloroso

Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad a la estimulación con exclusión de los sentidos

Impulso ectópico: Generación espontanea de actividad neuronal a los nervios lesionados que produce un mensaje nociceptivo

Neuralgia: dolor asociado a lesión de los nervios

Neuropatía: Alteración o cambio patológico de los nervios de la función de un nervio

Hay mono y poli

Parestesia: Sensación anormal que puede ser tanto espontanea como inducida

Duración, patogenia,

localización, curso, intensidad, factores de pronóstico de control del dolor y farmacología

Agudo: Señal de alarma "desagradable

y compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptuales

y emocionales relacionadas con respuestas autonómicas producidas por

daño. De causa

conocida y mejorar con tratamiento y escaso componente

psicológico

Crónico: Persiste al curso natural de un daño agudo, concomitante

a procesos o patologías duraderas, intermitentes o repetitivas, mayor de tres semanas, con componente psicológico

Según su patogenia:

Neuropático: Causado por un estímulo directo al SNC o por lesión de las vías nerviosas periféricas. Punzante

y quemante, se acompaña de parestesias y disestesias, hiperalgesia,

hiperestesia y alodinia.

Nociceptivo es el más frecuente y se divide en somático y visceral

Psicógeno: interviene el ambiente psicosocial.

Es típica la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos,

cuya eficacia es escasa.

Según su localización

Somático: Por la excitación anormal de nociceptores somáticos

superficiales o profundos (piel, musculosquelético, vasos, etc.). Es

un dolor localizado y punzante que se irradia siguiendo trayectos nerviosos

Visceral: Por la excitación anormal de nociceptores

viscerales. No se localiza adecuadamente y es continuo y profundo. Asimismo,

se puede irradiar a zonas alejadas del lugar donde se originó. Con frecuencia

se acompaña de síntomas neurovegetativos.

Según su curso

Continuo: persistente a lo largo del día y no desaparece

Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes

bien controlados con dolor de fondo estable

Intesidad

Leve: Permite realizar actividades

habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales

Severo: Interfiere con el descanso

Fisiopatología del dolor

Nocicepción

Señales eléctricas en el SNC originadas por estimulación y activación de receptores sensoriales en la periferia, brindan información del daño a algún

tejido a nivel central

Sensación dolorosa

Fase aferente: mecanismos necesarios para que la

sensación de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, órganos,

etc.) y transmitida hasta los lugares centrales, en donde es procesada e integrada

de forma consciente (niveles espinales y supraespinales).

Eferente: Permite emitir las respuestas que ponen en marcha

los mecanismos de adaptación necesarios.

Control

inhibitorio: mecanismos descendentes de origen supraespinal

Procesos de la nocicepción:

Transducción: es la conversión de los estímulos nocivos en señales

eléctricas por las terminaciones nerviosas periféricas.

Transmisión: es la propagación de las señales eléctricas a lo largo de las vías nociceptivas.

Modulación: es la alteración de las señales nociceptivas dentro del asta dorsal de la médula espinal; aquí se puede inhibir o amplificar la señal sensorial.

Percepción: es el proceso por el cual se integran los impulsos nociceptivos con factores cognoscitivos y emocionales para crear la experiencia subjetiva del dolor

Componentes

Receptores: Termorreceptores

(cambios de temperatura), los mecanorreceptores (activados

por la deformación mecánica en las fibras nerviosas), los quimiorreceptores

(implican señales químicas en potenciales de acción), los nociceptores

y los polimodales.

Fibras nerviosas (nervios periféricos sensitivos): se dividen en tres grupos,

de acuerdo con su estructura y la velocidad de conducción del estímulo nervioso.

Fibras tipo B: están relacionadas con estímulos neurovegetativos; son mielínicas.

Fibras tipo C: no son mielínicas o tienen una escasa capa de mielina, estímulos de tipo químico, térmicos,

de presión y dolor, y se las ha llamado polimodales; son fibras delgadas

de 0.4 a 1.2 micras, con una velocidad de trasmisión de 0.5 a 2

m/seg. Las fibras amielínicas forman el elemento más numeroso de

los nervios periféricos, constituyendo cerca de 80% de la población

axonal.

Fibras tipo A: están vinculadas a sensaciones somáticas; son mielínicas. Se subdividen en términos de velocidad de transmisión en A–alfa , A– beta, A –gammay A– delta. Las fibras alfa dleta (delgadas de 2 a 6 micras y velocidad de conducción rápida de 12 a 30 m/seg) producen un dolor agudo, concreto e inmediato, y pueden modular la intensidad y el carácter del impulso nervioso. Es en las terminaciones libres de estas fibras donde se encuentran los nociceptores.

Transmisión a médula espinal

Los cuerpos neuronales de las fibras aferentes primarias se encuentran en los

ganglios de la raíz dorsal y mandan una rama a la médula espinal a través de las

raíces dorsales, terminando en la sustancia gris del asta dorsal y otra a los tejidos

corporales inervados

Fibras Adelta y C ingresan en el fascículo

de Lissauer, donde se dividen en una rama ascendente y una descendente, dejan medula para penetrar en el asta posterior

Las láminas

I (capa marginal), II (sustancia gelatinosa), III y IV (núcleos propios), y V

y VI (capas profundas) constituyen el asta dorsal de la médula espinal. Las láminas

I, II, V, VI y X (recepción) procesamiento y la transmisión

de la información del dolor a las astas dorsales, donde son integradas

Las fibras alfa delta contactan con neuronas de las láminas I, II y III, pasan

por tractos espinotalámicos y espinorreticulares hasta centros superiores: el tálamo

y la corteza sensorial.

Las fibras C conectan con estas neuronas (láminas), con interneuronas, con motoneuronas y con neuronas simpáticas, produciendo reflejos espinales y las manifestaciones simpáticas del dolor agudo y el crónico. Ascienden por los mismos tractos pero de forma lenta, traduciendo una sensación difusa del dolor.

Por tractos espinorreticulares llegan a la formación reticular y de allí al sistema

límbico y al hipotálamo

Tracto espinotalámico: Nociceptiva. Se encuentra anterolateralmente en la sustancia

blanca de la médula espinal. Sus axones cruzan la línea media al lado contralateral

de la médula espinal y ascienden hacia el tálamo, la formación reticular,

el núcleo magno del rafe y la sustancia gris periacueductal. Se divide en tracto

anterior y tracto medial.

Vías alternativas del dolor: Como sensación epicrítica ascienden de forma homolateral y contralateral. Entre

estas vías el tracto espinomesencefálico activa las vías descendentes antinociceptivas,

mientras que los tractos espinotalámico y espinomesencefálico activan el

hipotálamo evocando la conducta emocional

Modulación

Estímulo doloroso que viaja por las fibras alfa delta y C, llega

a la médula espinal y libera neuroestimuladores excitatorios, como el glutamato,

el aspartato y la sustancia P, provoca la entrada de calcio en el interior de la célula

para estimular los receptores excitatorios

N–metil de aspartato (NMDA) y

las neurocininas I y II en presencia de proteína G y fosfocitocinas provocan la

liberación de prooncogenes (c–Fos y c–Jun)

Producción

de adenosina y óxido nítrico generando estados de hiperalgesia, o el llamado

fenómeno wind–up

El c–Fos está relacionado con el control de la trascripción de los genes de dinorfina

y encefalina, las encefalinas y otros agonistas opiáceos producen

efectos inhibitorios o antinocicepción, disminuyendo los fenómenos de

up–regulation y wind–up, con la consiguiente hiperalgesia

La anormalidad de la excitabilidad está mediada por la activación de la

adenilato ciclasa y la generación de adenosín monofosfato cíclico. El adenosín activa la proteincinasa A, fosforila los canales de potasio,

disminuyendo la conductancia e incrementando la posibilidad de despolarización.

Los canales de calcio ligados a voltaje de umbral alto permiten a los iones de

calcio entrar a las neuronas luego de la despolarización, pueden influir

los sistemas de receptores y mediadores sinápticos, los niveles de excitabilidad

de la membrana, la concentración de segundos y terceros mensajeros, y la expresión

de genes c–Fox y c–Jun.

La actividad de la fosfolipasa C, por actividad de los receptores de bradicinina o sustancia P, dispara varios mecanismos que aumentan la acción de las fibras aferentes nociceptivas, mientras que la activación de receptores de serotonina reduce la corriente de potasio

Escalas

EVA: Las escalas visuales análogas son herramientas muy empleadas para la valoración

del dolor. Son instrumentos en extremo simples, sensibles y reproducibles

que le permiten al paciente expresar la severidad del dolor como un valor numérico

Cuestionario McGill

Pediatrico

La EVA más usada se representa como una línea recta y por lo general de 10

cm de longitud (figura 1--1). A cada extremo de la línea existen dos polos o “anclas”

que definen los límites extremos de la sensación o respuesta a medir.2,19,23

Por ejemplo, la frase “sin dolor” aparece en el extremo izquierdo del continuo,

en tanto que la frase “peor dolor posible” está en el extremo de la derecha

Palabras descriptoras se encuentran dentro de cuatro categorías, que representan

tres de las principales dimensiones del dolor:

1. Sensorial: cómo perciben el dolor los sentidos.

2. Afectivo: el aspecto emocional de la experiencia del dolor.

3. Evaluativo: la suma de la intensidad de la experiencia del dolor en el

paciente.

Las cuatro preguntas principales que se responden en el cuestionario son:

1. ¿En dónde está el dolor?

2. ¿Cómo siente el dolor?

3. ¿El dolor cambia con el paso del tiempo?

4. ¿Cuán intenso es el dolor?

La escala Oucher, algunas veces mencionada como la escala de valores de las

caras, se basa en la idea de la EVA . Esta herramienta muestra seis

o más caras que van desde una triste hasta una feliz. El niño selecciona la cara

que mejor represente su sentir en ese momento.

La representación corporal (el dibujo de un cuerpo) es una herramienta que le

permite al niño expresar la localización de su dolor al marcar las áreas sobre el

diagrama del cuerpo

Preverbales: Evaluación conductual es

la única manera de establecer si se produce algún cambio que se supone se asocia

con el dolor