PROTOCOLO DE LONDRES

PROTOCOLO DE LONDRES

1. Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos

   • Cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones.
     • La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la salud.
       • Se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason
         • Las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia abajo
         • Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas
         • Organización y cultura, factores contributivos, acciones inseguras, barreras y defensas.
           • La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea
           • El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos
           • El equipo investigador decide a quién entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible.
             • Conceptos fundamentales
               • Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.
                 • Contexto clínico. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura
                   • Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura
           • Origen: Paciente, tarea y tecnologpia, indvividuo, equipo de trabajo, ambiente, organización, contexto institucional
             • Factores: Complejidad y gravedad, disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnósticas, conocimiento, personal suficiente, recursos y limitaciones, economico.
           • Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura
             • Identificación y decisión de investigar, selección del equipo investigador, obtención y organización de investigación, establecer cronología del incidente, identificar las acciones inseguras, identificar factores contributivos y por ultimo recomendaciones y plan de acción.

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