ACV

ACV

1. Definición y clasificación

   • ECV: Alteración en la vasculatura del SNC
     • Desequilibrio entre aporte y requerimiento de oxigeno
       • Disfunción focal del tejido cerebral
   • ACV isquémico
     • Oclusion de vaso arterial
     • Daño permanente por isquemia
   • ACV transitorio
     • Déficit focal
     • Menos de 60 min, resolución completa posterior
     • No cambios en neuroimagen
   • ACV hemorrágico
     • Ruptura de vaso
     • Acumulación hemática
       • Parénquima
       • Espacio subaracnoideo

2. Fisiopatologia

   • Flujo sanguíneo cerebral
     • Determinado por resistencia vascular cerebral
     • Rango de TA 60 - 150 mmHg
       • Fuera de este rango no se puede compensar los cambios de presión
       • Baja presion: Mayor rx de isquemia
       • Alta presión: Mayor rx de edema
     • Disminuido en ACV
       • Estadio I
         • Dilatación máxima de arterias y arteriolas
         • Aumento compensatorio en el volumen sanguíneo cerebral
       • Estadio II
         • Se agota la vasodilatación máxima y se incrementa la fracción de extracción de O2
           • Mantener oxigenación
           • Mantener metabolismo del tejido cerebral
       • Estadio III
         • Nucleo isquémico supera el rango autorregulatorio
         • Disminución del volumen y el FSC
           • Falla en circulación colateral
           • Muerte celular
   • Cascada isquémica
     • Disminución de ATP
     • Cambios en concentraciones de Na, K y Ca2+
     • Aumento de lactato - acidosis
     • Acumulacion de radicales libres y agua intracelular
     • Estimulación persistente de receptores de glutamato
     • Activación del receptor de NMDA
       • Producción de oxido nitrico
         • Fragmento de cadenas simples de ADN
           • Activación de apoptosis
   • Muerte celular
     • Necrosis
       • En centro de infarto
       • Edema celular y lesión del tejido circundante
         • Citotóxico
           • Isquemia por estrés oxidativo
             • Ingreso masivo de Sodio a la celula
               • Acumulación de agua
         • Vasogénico
           • Aumento de la permeabilidad de la BHE
       • Lisis de membrana y lesión de organelos
     • Apoptosis (Cuerpos celulares)
       • En zona de penumbra
       • Caspasas 1,3,8,9 y 11
         • Activación de factores
           • Destrucción de proteínas clave para supervivencia

3. Áreas de isquemia

   • Oligohemia benigna
     • Areas que se recuperan espontaneamente
     • FSC > 17 ml/min/100 gr de tejido
   • Penumbra
     • Areas que pueden progresar a cambios irreversibles
       • Flujo 10 - 17 ml/min/100 gr de tejido
   • Core
     • Flujo < 10 ml/min/100 gr de tejido

4. Etiologia (TOAST)

   • Enfermedad aterotrombótica
     • Isquemia de tamaño medio o grande
     • Topografia cortical o subcortical
     • Localización vertebrobasilar o carotídea
     • Dos criterios
       • Aterosclerosis con estenosis > 50%
       • Aterosclerosis sin estenosis en ausencia de otras etiologias y 2 fx de rx
         • > 50 años
         • HTA
         • DM
         • Dislipidemia
         • Tabaquismo
   • Cardioembolismo
     • Isquema mediana o grande
     • Topografia cortical
     • Cardiopatia embolígena
   • Enfermedad oclusiva de pequeño vaso
     • Diametro pequeño < 1.5 cm
     • Territorio de arteria perforante
     • Sd lacunar
   • Otras causas:
     • Isquemia variable
     • Localización cortical o subcortical
     • Se han descartado las anteriores
   • Origen indeterminado
     • Estudio incompleto
     • Más de una etiologia
     • Estudio completo sin origen

5. Cuadro clínico

   • Circulación anterior
     • Carotida interna
     • Cerebral media
       • M1
         • Hemiplejia e hipoestesia contralateral
         • hemianopsia homónica
         • Desviación forzada de la mirada
         • Alteración del estado de conciencia - afasia
       • M2 - M3
         • Hemiparesia e hipoestesia contralateral
         • Disartria - afasia
     • Cerebral anterior
       • Hemiparesia e hipoestesia contralateral de predominio crural
       • Disartria, apatia, abulia, mutismo
       • Incontinencia urinaria
   • Circulación posterior
     • Arteria cerebral posterior
       • Afectación de campo visual contralateral
       • Agnosia visual
       • Ceguera cortical
     • Sistema vertebro basilar
       • Compromiso cerebeloso o de tallo

6. Apoyos diagnósticos

   • TAC cerebral
     • Ampliamente disponible
     • Cálculo de ASPECT
       • Dos cortes axiales
         • Ganglios basales
           • Nucleo caudado
           • Lenticular
           • Rodilla de capsula interna
           • Brazo posterior
           • Corteza insular
           • M1 Y m2
         • Ventriculos laterales
           • m4, m5
           • Territorio posterior de la CM
       • Lesiones hipodensas restan un punto
   • Angiotac
     • Anatomia vascular
     • Areas de estenosis
     • Enf vascular extracraneana
     • Morfologia del trombo
   • Tac por perfusión
     • Evalua área de penumbra
   • RMN
     • Secuencia de difusión
       • Cambios isquémicos tempranos
     • Si anomalias de perfusión y difusión
       • Tejido infartado
     • Si anomalias solo en perfusión
       • Penumbra
   • Angiografia por RMN
     • Detecta oclusión de circulacion intra y extracraneal

7. Manejo