La Historia Clínica y la Entrevista

La Historia Clínica y la Entrevista

1. Historia Clínica

   • Documento legal que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud.
     • Recoge toda información relevante de la salud del paciente para ofrecer una atencion correcta y personalizada
       • Los datos constituyen la base para el diagnostico y la orientación
   • Examen Mental
     • Es parte de la historia clínica donde se describen las funciones mentales y psicológicas del paciente.
       • Descripción del funcionamiento del psiquismo del paciente al momento del examen y equivale al examen físico en el área corporal.
   • Estructuración
     • • Identificación del paciente • Motivo de consulta • Datos clínicos antecedentes • Datos generales • Historia personal • Personalidad básica • Historia familiar • Examen mental

2. La Entrevista Clínica

   • Técnica de evaluación que más se utiliza en psicología, en concreto el ámbito clínico.
     • Su uso se justifica por su eficacia tanto para indagar contenidos no observables.
       • Sirve de guía y orientación sobre qué contenidos deben ser evaluados con otros procedimientos.
         • Su finalidad es poder orientar el diagnostico y el tratamiento del paciente.
   • Herramientas
     • El psicólogo posee un método científico que permite, tras conocer el motivo de consulta, hacer hipótesis del caso, decidir que evaluar (variables), cómo (métodos), con qué (técnicas) o dónde (ámbito de aplicación)
   • Estructura
     • • Apertura: Saludo, establecer relación. • Socialización: Presentarse, establecer sincronización en temas de interés, sincronización en lenguaje no verbal. • Exploración: Motivo de consulta, delimitación del problema actual, preguntas sobre el problema, establecimientos de primeras hipótesis.
       • • Intervención: Definición del contexto, intervenciones intermedias, aplicación de técnicas emocionales, cognitivas y conductuales. • Cierre: Acuerdo y especificaciones, sugerencias, consejo psicológico, entrega de prescripciones.
   • Rapport
     • Es un marco de relaciones en la que se establece un entendimiento mutuo entre varios agentes con el objetivo de abordar una problemática de manera colaborativa.
   • Asociación Semiológica
     • Durante la entrevista tiene lugar la exploración del paciente.
       • La exploración se produce en dos tiempos.
         • La exploración se compone de dos partes: Observación del comportamiento; escucha del discurso.

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