Histoplasmosis

Histoplasmosis

1. Características del microorganismo

   • Un recuento de linfocitos T CD4 (CD4) <150 células/mm3 está asociado con un mayor riesgo de enfermedad sintomática en personas con VIH.
   • La histoplasmosis es causada por el hongo dimórfico: Histoplasma capsulatum, el cual pertence a la familia Ajellomycetaceae, del orden Onygenales. Hábitat: hongo saprobio-geofílico. Factores abióticos: luz, humedad y temperatura. Factores bióticos: nutrientes con alto contenido de nitrógeno y oligoelementos (guano de murciélago, estorninos, aves de corral).
   • Morfología: Fase micelial (saprobia e infectante) a 25°C. Fase levaduriforme (patógena y parasitaria) a 37°C. Fase sexuada o teleomórfica: Ascomiceto Ajellomyces Capsulatus.

2. Fisiopatología

   • Mecanismos de infección: Inhalación de esporas o microconidios. Cutánea: Inoculación accidental en laboratorios.
     • A pesar de su nombre, no posee cápsula.
       • Los microconidios inhalados se multiplican intracelularmente a medida que la levadura se forma en los macrófagos y continúa creciendo hasta que se produce una respuesta inmune dando como resultado un granuloma localizado.
         • H. capsulatum sobrevive a la muerte por los fagolisosomas al inducir un aumento en el pH lisosomal, inactivando a las enzimas degradativas.
           • Replicación intracelular en macrófagos: Diseminación por vía linfática y/o hematógena a órganos del sistema fagocítico mononuclear y reacciones granulomatosas crónicas.
             • La infección sistémica afecta principalmente a los pulmones y a los tejidos del sistema fagocítico mononuclear (bazo, hígado, ganglios linfáticos, médula ósea, placas de Peyer).

3. Manifestaciones clínicas

   • Fiebre, fatiga, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia. Tos, dolor torácico y disnea ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes. Aproximadamente el 10% de los pacientes experimentan shock y fallo multiorgánico.
     • Los pacientes con histoplasmosis del SNC típicamente experimentan fiebre y dolor de cabeza, y si hay compromiso cerebral, convulsiones, déficits neurológicos focales y cambios en el estado mental.
       • La enfermedad GI generalmente se manifiesta como diarrea, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. Se observó diarrea en el 50% de los pacientes con histoplasmosis.
         • Para los pacientes con recuentos de CD4 >300 células/mm3, la histoplasmosis a menudo se limita al tracto respiratorio y generalmente se presenta con tos, dolor torácico pleurítico y fiebre.
           • Infección pulmonar primaria (1%). En casos graves, es clínicamente similar a una tuberculosis miliar.
             • Histoplasmosis diseminada: Pacientes con SIDA (bajo conteo de linfocitos T).
               • Histoplasmosis mucocutánea. Enfermedad mediada inmunitariamente, Histoplasmoma, Fibrosis mediastínica, Síndrome ocular (SHOP).

4. Tratamiento

   • Profilaxis
     • Profilaxis con itraconazol en dosis de 200 mg diarios a pacientes con recuentos de CD4 <150 células/mm 3 que están en alto riesgo debido a la exposición ocupacional o que viven en una comunidad con una tasa hiperendémica de histoplasmosis (>10 casos/100 pacientes-año).
       • la profilaxis primaria puede suspenderse en pacientes que reciben terapia antirretroviral (TAR) una vez que los recuentos de CD4 sean ≥150 células/mm 3 durante 6 meses y la carga viral del VIH-1 sea indetectable. La profilaxis debe reiniciarse si el recuento de CD4 del paciente cae a <150 células/mm3.
         • Terapia de mantenimiento: Itraconazol 200 mg PO tres veces al día durante 3 días, luego dos veces al día durante ≥12 meses, con ajuste de dosis basado en interacciones con ART y concentración sérica de itraconazol. Tratamiento de la terapia de inducción y mantenimiento de la enfermedad diseminada menos grave: Itraconazol 200 mg PO tres veces al día durante 3 días, luego 200 mg PO dos veces al día durante ≥12 meses, con ajuste de dosis basado en las interacciones con el TAR y la concentración sérica de itraconazol.
           • Terapia alternativa: Estas recomendaciones se basan en datos clínicos limitados para pacientes que no toleran el itraconazol y que solo están moderadamente enfermos. Posaconazol, tableta de liberación prolongada 300 mg PO dos veces al día durante 1 día, luego 300 mg PO una vez al día. Voriconazol 400 mg PO dos veces al día durante 1 día, luego 200 mg PO dos veces al día. Fluconazol 800 mg PO una vez al día.
             • Tratamiento de la terapia de inducción de la meningitis por histoplasma (4 a 6 semanas): Anfotericina B liposomal 5 mg/kg IV al día. Terapia de mantenimiento: Itraconazol 200 mg PO dos o tres veces al día durante ≥12 meses y hasta la resolución de los hallazgos anormales en el LCR con ajuste de la dosis según las interacciones con el TAR y la concentración sérica de itraconazol.
               • Terapia alternativa: Estas recomendaciones se basan en datos clínicos limitados para pacientes intolerantes al itraconazol. Voriconazol 400 mg PO dos veces al día durante 1 día, luego 200 mg PO dos veces al día. Posaconazol 300 mg tableta de liberación prolongada PO dos veces al día durante 1 día, luego 300 mg PO una vez al día. Fluconazol 800 mg PO una vez al día.
   • Prevención del primer episodio de infección por Histoplasma capsulatum (profilaxis primaria). Recuento de CD4 <150 células/mm 3 y alto riesgo por exposición ocupacional o residencia en una comunidad con una tasa hiperendémica de histoplasmosis (>10 casos/100 pacientes-año). Terapia preferida : Itraconazol 200 mg PO una vez al día.
     • Criterios para suspender la profilaxis primaria: Paciente en TAR, y Recuento de CD4 ≥150 células/mm3, y Carga viral de VIH-1 indetectable durante 6 meses Indicación para reiniciar la profilaxis primaria: Recuento de CD4 <150 células/mm3.
       • Tratamiento de la enfermedad diseminada de moderadamente grave a grave. Terapia de inducción Terapia preferida: Anfotericina B liposomal a 3 mg/kg IV diarios. Terapia alternativa: Complejo lipídico de anfotericina B a 5 mg/kg IV al día. Duración: Durante ≥2 semanas o hasta que mejore clínicamente.
     • Indicaciones de terapia supresiva a largo plazo: Infección grave diseminada o del SNC después de completar ≥12 meses de tratamiento, y Recaída a pesar de la terapia inicial adecuada Terapia preferida: Itraconazol 200 mg PO una vez al día. Terapia alternativa: Posaconazol 300 mg tableta de liberación prolongada PO una vez al día. Voriconazol 200 mg PO dos veces al día. Fluconazol 400 mg PO una vez al día. Criterios para suspender la terapia supresiva a largo plazo: Recibió tratamiento con azoles durante más de 1 año y Hemocultivos fúngicos negativos, y Antígeno de Histoplasma en suero u orina por debajo del nivel de cuantificación, y Tener una carga viral del VIH indetectable, y Recuento de CD4 >150 células/mm 3 durante ≥6 meses en respuesta al TAR Indicación para reiniciar la profilaxis secundaria : Recuento de CD4 <150 células/mm3.

5. Diagnóstico

   • Detección del antígeno de Histoplasma en sangre u orina.
     • Detección de antígenos en el líquido de lavado broncoalveolar.
       • Pruebas serológicas menos útiles que los análisis de antígenos en pacientes con SIDA e histoplasmosis diseminada.
     • Histoplasmosis diseminada grave: Frotis de sangre periférica muestran organismos engullidos por los glóbulos blancos. Examen histopatológico: Demuestra las características células de levadura en gemación de 2 a 4 µm de diámetro.
       • H. capsulatum se puede cultivar a partir de sangre (mediante la técnica de centrifugación de lisis), médula ósea, secreciones respiratorias o muestras de otros sitios afectados en >85% de los pacientes con sida e histoplasmosis diseminada, pero el organismo requiere varias semanas para crecer .
         • El diagnóstico de la meningitis por Histoplasma suele ser difícil. Los hallazgos habituales en el líquido cefalorraquídeo (LCR) son pleocitosis linfocítica, proteínas elevadas y glucosa baja. Las tinciones para hongos suelen ser negativas y los cultivos de LCR son positivos en una minoría de casos.
       • Histoplasma se puede detectar en el LCR en un número mucho mayor de casos, y se observan anticuerpos contra H. capsulatum en aproximadamente la mitad de los casos.
         • Un resultado positivo de la prueba de antígeno o anticuerpo del LCR es diagnóstico de histoplasmosis.
           • En los casos en que ninguna de estas pruebas específicas sea positiva, es apropiado un diagnóstico presuntivo de meningitis por Histoplasma si el paciente tiene histoplasmosis diseminada y hallazgos de infección del SNC no atribuibles a otra causa.

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