Caso Clínico Victor

Caso Clínico Victor

1. Antecedentes

   • 30 Años, Soltero, Estudiante de Posgrado Fisíca Nuclear
   • APNP: Alimentación rica en verduras, pollo y pescado 2 veces por semana, carne 1 vez. Consumo de alimentos en vía pública de manera frecuente.
   • APP: Múltiples cuadros de Faringoamigdalitis en la infancia
   • Refiere haber presentado a los 7 años, episodio de faringitis, dolor en tobillos y rodillas, dicho era migratorio e incapacitante, nódulos en codos y eritema en todo el cuerpo.
   • AHF: Madre y hermana DM, hermano finado por glomerulonefritis.

2. Padecimiento Actual

   • Jugando futbol, después de 7 min, presento
     • Dificultad para respirar, tos, palpitaciones, fátiga. En la noche presento edema maleolar bilateral, simétrico, ascendente, blando y no doloroso
   • Desde hace un año ha sentido debilidad, cansancio inapetenica, falta de aire y refiere que se tiene que sentar para respirar mejor
   • Dolor tipo urente en epigastrio sin irradaciones, se exacerba en periodos de ayunos prolongado y después de ingerir analgésicos para dolor de cabeza-

3. Exploración Fisica

   • Torax: Ruidos respiratorios con presencia de estertores bibasales en los campos pulmonares.
   • Área precordial: Inspección se observa choque de la punta. Palpación: Corrobora el choque de la punta, no se palpan frémitos.
   • Auscultación cardiaca: Foco pulmonar con ruido protosistólico de eyección, foco tricuspideo con presencia de solplo holosistólico grado III/IV que incrementa a la maniobra de Rivero Csrvallo. Foco mitral: Primer ruido reforzado, sistole limpia, chasquido de abertura mitral, soplo diastolico en decrecsendo con refuerzo presistólico.
   • TA: 110/70. - PAD: 40 - PAM: 83 - FC:87 - FR: 14 - Temperatura: 36.5 - Peso: 63 kg, talla: 1.60m IMC 24.6
   • Abdomen: blando, depresible, timpánico, doloroso a la palpación en epigastrio con perístasis presente
   • Miembros: pulsos homocrotos y sincrónicos. - Extremidades inferiores con edema de tobillos, blando, no doloroso, bilateral y simétricos (Godete ++).

4. Estudios de laboratorio

   •  Creatinina 1.5 mg/dl.  BUN 32 mg/dl.  Glucosa de 93 mg/dl.
   • Silueta cardiaca con 4 arcos y ligera dilatación pulmonar.  ICT 0.
   • Radiografía de tórax: campos pulmonares con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial, aumento de la trama intersticial y redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares así como presencia de líneas B de Kerley bilaterales.
   • Electrocardiograma: - Ritmo sinusal con PR constante de 160 ms, transición a nivel de V6. - TIDI de 0.06s en V1 y o.45s en V5 Y V6. - AQRS a 110°. QTc de 430 ms. - No hay alteraciones den el segmento ST, - Indice de cabrera de 0.75 - Índice de Lewis de -19

5. Elaboró: Vanessa Méndez Plata

6. Diagnósticos

   • Signológico y sintomatico
     • Disnea, tos, cansancio crónico, debilidad, edema maleolar, dolor epigástrico, estertores bibasales, soplo trícuspideo, soplo mitral,
   • Sindromático
     • Insuficiencia cardíaca global
   • Nosológico
     • Estenosis mitral e insuficiencia tricuspídea
   • Etiológico
     • Complicación secundaria a fiebre reumática. Estreptococo B Hemolitico.

7. Tratamiento

   • Succinato de metoprolol 95 mg cada 24 h y furosemide 40 mg cada 8 horas.
   • Derivar a cardiología para continuar con estudio del paciente