EXPLORACIÓN CARDIÁCA

EXPLORACIÓN CARDIÁCA

1. Atención al color que presenta, a la frecuencia respiratoria y al grado de ansiedad, así como a la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

   • Presión arterial y frecuencia cardíaca.
     • la exploración cardiovascular, revise la presión arterial y la frecuencia cardíaca registradas al comienzo de la exploración física.
   • PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES
     • La PVY refleja la presión en la aurícula derecha, o presión venosa central, y como mejor se evalúa es con las pulsaciones de la vena yugular interna derecha.
       • La inspección de la vena yugular externa es un método adecuado para calcular la presión venosa central
         • la PVY disminuye con la pérdida de sangre y aumenta con la insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, la hipertensión pulmonar, la estenosis tricuspídea y la compresión o el taponamiento pericárdicos.
     • o estado del volumen
     • o función ventricular derecha e izquierda
     • o permeabilidad de las válvulas tricúspide y pulmonar
     • o Presiones del pericardio
     • o Alteraciones del ritmo
     • o Arritmias
     • o Ritmos de unión y bloqueos auriculoventriculares
     • Se debe reconocer las pulsaciones de la vena yugular interna o externa distinguiendo de las de la arteria carótida.
     • La presión venosa yugular puede medirse verticalmente por encima del ángulo esternal (cresta ósea adyacente a la segunda costilla). El ángulo esternal se encuentra 5 cm por encima de la aurícula derecha.
       • Una presión yugular venosa que se mida a más de 4cm por encima del ángulo esternal o a más de 9 cm por encima de la aurícula derecha se considera alta o anómala.
         • La presión a > 3 sobre el ángulo esternal o >8 por encima de la aurícula derecha se considera por encima de lo normal.

2. PULSACIONES VENOSAS YUGULARES

   • onda a pre sistólica
     • ligero ascenso de presión auricular que acompaña a la contracción auricular
   • Onda X descendente
     • comienza con relajación auricular y continua a medida que el ventrículo derecho hace que se descienda el suelo de la aurícula
   • Onda v
     • válvula tricúspide se cierra, hay llenado auricular y aumento de la presión en la aurícula derecha.
   • Onda Y
     • válvula tricúspide se abre en protodiastole, dando un vaciado auricular y una presión auricular derecha baja.
   • se debe observar la amplitud y cronología de las pulsaciones de las venas yugulares, para esto se debe palpar la arteria carótida izquierda con el dedo medio e índice derecho o se puede auscultar simultáneamente el corazón

3. PULSO CAROTÍDEO

   • Útil para detectar estenosis o insuficiencia de la válvula aortica
     • Paciente con la cabeza a 30°, primero se debe inspeccionar las pulsaciones carotideas (mediales al m. esternocleidomastoideo)
   • luego colocar dedo índice y medio, o pulgar, en la arteria carótida derecha (tercia inferior del cuello) y presionar en dirección posterior y palpar las pulsaciones.
   • Evaluar:
     • o Amplitud del pulso se relaciona con la presión del pulso.
     • o Contorno de la onda el pulso ( velocidad de ascenso), la duración de su cima y la velocidad de su descenso.
     • o Variación de amplitud (de latido a otro o con respiración).
     • o Cronología de la pulsación con el primero y segundo ruidos.
   • Pulso alternante
     • ritmo de pulso normal, fuerza del pulso arterial alterna. Indica casi siempre insuficiencia cardiaca izquierda grave aplicando presión sobre arterias femoral y radial. Los ruidos de Kortkov iniciales son fuertes y luego más tenues de los latidos débiles alternantes.
   • Pulso paradójico
     • caída de la presión sistólica mayor de lo normal durante la inspiración
   • Fremitos y soplos
     • en palpación de arteria carótida puede haber vibraciones sonaras ( fremitos), si esto se percibe se debe auscultar ambas arterias carótidas en busca de un soplo (ruido procedente del flujo arterial turbulento).
   • Arteria braquial
     • en pacientes con obstrucción, acodamiento o fremito evaluar pulso en arteria braquial.
     • Colocar dedos índice y medio, o pulgar, de la mano contraria
     • o Acomodar la mano por debajo del codo
     • o Palpar el pulso, medial al tendón tricipital.
     • o El brazo debe estar con el codo estirado y con la palma hacia arriba.

4. EL CORAZÓN

   • o Localización anatómica de los ruidos.- de acurdo a espacios intercostales y distancia con las líneas medio esternal, medio clavicular o axilar.
     • o Momento de aparición de los impulsos o ruidos en relación con el ciclo cardiaco.- R1 primer ruido( suele estrecharse más fuerte que el 2do en la punta); R2 segundo ruido(suele estrecharse más fuerte que el 1ero en la base); hay un intervalo que separa la pareja de ruidos:
   • Inspección y palpación
     • palpación
       • ayuda a reconocer frémitos, aparición del 1er y 2do ruidos y movimientos ventriculares de un 3er o 4to ruido.
       • Busque impulsos, elevaciones
       • o Para frémitos presionar firmemente con la eminencia tenar, si hay existencia de estos auscultar la zona en busca de soplos.
       • o Para palpar 1er y 2do ruidos.- hacer presión con la mano derecha sobre la pared torácica. Con dedos índice y medio palpar la arteria carótida derecha.
         • • R1 antes de pulsación carotidea
         • • R2 después de pulsación carotidea
       • Para R3 y R4 .- aplicar ligera presión sobre el ápex.
       • o Para evaluar ventrículo derecho.-
         • Región ventricular derecha.- parte baja del borde esternal izquierdo y región subxifoidea
         • • Arteria pulmonar.- 2do espacio intercostal derecho
         • • Región aortica.- 2do espacio intercostal izquierdo.

5. Área ventricular izquierda

   • • Representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo que se desplaza hacia delante durante la contracción y llega a la pared del tórax.
   • • Si no puede reconocer el latido de punta con el paciente en decúbito supino, pídale que se coloque en decúbito lateral izquierdo.
   • • Si no descubre el latido de punta, pida al paciente que espire a fondo y deje de respirar durante unos segundos.
     • Pida al paciente que espire y deje de respirar unos segundos para verificar estos signos:
       • Localización
         • Localice 2 puntos
           • o El 5to o 4to espacio intercostal que dan la posición vertical.
           • La distancia en centímetros desde la línea media clavicular.
       • Diámetro
         • Con el paciente en decúbito supino suele medir menos de 2,5 cm y ocupa sólo un espacio intercostal.
         • • Si es mayor de 4-5 cm es probable que haya una sobrecarga ventricular izquierda.
       • Amplitud
         • Suele ser pequeña y se nota como un latido enérgico y percusivo
         • El incremento en la amplitud se ve en el hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (estenosis aortica) o sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (insuficiencia mitral
       • Duración
         • Ausculte los ruidos cardiacos mientras palpa el latido de punta, normalmente ocupa los primeros dos tercios de la sístole pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco

6. Tercer y cuarto ruidos cardiacos

   • El paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo, pídale que espire y deje de respirar un momento
     • Si se pinta una X sobre la punta pueden verse estos movimientos
       • Un breve impulso mesodiastólico denota un tercer ruido.
       • o Un impulso justo antes del latido de punta sistólico indica un cuarto ruido.

7. Área ventricular derecha

   • El paciente debe estar en decúbito supino con la cabecera elevada 30 grados.
     • Con los dedos curvados, coloque las yemas en los espacios intercostales 3ero, 4to y 5to.
       • Trate de palpar el impulso sistólico del ventrículo derecho. Si se palpa el impulso evalúe su localización, amplitud y duración.
         • Si el diámetro anteroposterior del paciente esta aumentado, la palpación del ventrículo derecho en la región epigástrica o subxifoidea resulta útil.

8. Área pulmonar

   • Pida al paciente que retenga la espiración y palpe el impulso en el 2do espacio intercostal donde se superpone la arteria pulmonar
     • Pida al paciente que retenga la espiración y palpe el impulso en el 2do espacio intercostal donde se superpone la arteria pulmonar

9. Área aórtica

   • Busque palpaciones y ruidos cardíacos palpables en el 2do espacio intercostal donde se superpone el tracto de salida de la aorta.

10. RECONOCIMIENTO CORRECTO DE LOS SOPLOS CARDÍACOS.

    • El primer ruido es más fuerte con las frecuencias cardíacas más rápidas y los intervalos PR son más cortos.
    • El desdoblamiento espiratorio indica una anomalía.
    • El desdoblamiento persistente obedece al cierre tardío de la válvula pulmonar o al cierre prematuro de la válvula aórtica

11. PERCUSIÓN

    • Comience a percutir el hemitórax izquierdo desde una zona resonante hasta la matidez cardíaca en el 3ro, 4to y 5to espacios intercostales

12. AUSCULTACIÓN

    • Con el estetoscopio en el 2do espacio intercostal derecho, cerca del esternón, desplácelo hasta el borde esternal izquierdo y recorra cada espacio intercostal desde el 2do hasta el 5to y pase luego a la punta
    • Con los dedos índice y medio de la mano izquierda sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, reconozca el primer ruido antes de la pulsación carotídea, y el segundo después de ésta
    • • En la base el segundo ruido es más fuerte que el primero y puede desdoblarse con la respiración.
    • En la punta el primer ruido suele ser más fuerte que el segundo a menos que el intervalo PR esté prolongado.
      • La campana es más sensible al tono bajo de los ruidos 3ero y 4to pero si la presiona con demasiada firmeza estos ruidos pueden desaparecer

13. CONSEJOS PARA RECONOCER LOS SOPLOS CARDÍACOS.

    • CRONOLOGÍA
      • Distinga si está auscultando un soplo sistólico entre R1 y R2 o un soplo diastólico entre R2 y R1.
      • Soplos diastólicos.
        • • Los soplos diastólicos suelen indicar una valvulopatía.
        • Los soplos protodiastólicos acompañan al flujo de regurgitación a través de las válvulas semilunares incompetentes
        • Los soplos mesodiastólicos y presistólicos reflejan el flujo turbulento a través de las válvulas auriculoventriculares
      • Soplos continuos
        • Ninguno es de origen valvular, suelen ser producidos por fístulas auriculoventriculares y conductos arteriosos persistentes congénitos.
    • Soplos sistólicos.
      • Los soplos que coinciden con la pulsación carotídea son sistólicos y pueden indicar valvulopatías, pero a menudo se producen cuando las válvulas cardíacas son normales.
      • Los soplos mesosistólicos se relacionan con el flujo sanguíneo a través de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar).
      • Los soplos pansistólicos suelen ocurrir con la regurgitación del flujo a través de las válvulas auriculoventriculares.
      • Los soplos telesistólicos se deben al prolapso de la válvula mitral y suelen ir precedidos, aunque no siempre, de un clic sistólico.
    • FORMA
      • o Creciente: en el soplo presistólico de la estenosis mitral con un ritmo sinusal normal.
      • o Decreciente: en el soplo protodiastólico de la insuficiencia aórtica.
      • Romboidal: en el soplo mesosistólico de la estenosis aórtica.
      • o En meseta: en el soplo pansistólico de la insuficiencia mitral.
    • LUGAR DE MÁXIMA INTENSIDAD.
      • Determinado por el sitio donde se origina el soplo.
        • IRADIACIÓN O TRANSMISIÓN DESDE EL LUGAR DE MÁXIMA INTENSIDAD
          • Refleja el punto de origen y la intensidad del soplo, la dirección del flujo sanguíneo y una uena conducción del tórax.
    • INTENSIDAD
    • TONO
      • Se clasifica como alto, intermedio o bajo.
    • CUALIDAD
      • Se describe como sibilante, áspero, arrastrado (arrastre) o musical.
    • EJEMPLO: “Soplo diastólico decreciente arrastrado, de tono medio, grado 2/6, que se ausculta mejor en el 4to espacio intercostal izquierdo y que irradia a la punta”.

14. TÉCNICAS ESPECIALES.

    • Bipedestación y cuclillas
    • Maniobra de Valsalva

15. BIBLIOGRAFÍA :Bickley. Lynn.(2013).Bates. Guía de Exploración Física e Historia Clínica .Lippincott,11a.

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