INFERTILIDAD

INFERTILIDAD

1. GENERALIDADES

   • Se calcula que 10 a 15% de las parejas en EUA son involuntariamente infértiles
     • CONCEPTUALIZACIÓN
       • Una pareja se considera infértil después del intento infructuoso de concebir durante un año
         • La infertilidad se denomina primaria si no existe un embarazo previo, y secundaria cuando sigue a una concepción anterior
           • 80% de las parejas logren la concepción en un año
             • 25% conciben en el primer mes, 60% en seis meses, 75% hacia los nueve meses y 90% a los 18
     • PRINCIPIOS GENERALES
       • La infertilidad puede ser resultado de una deficiencia mayor
         • O de múltiples deficiencias menores
           • La infertilidad en casi 40% de las parejas infértiles tiene múltiples causas
             • La reducción estrictamente relacionada con la edad parece cercana a un tercio de las mujeres de 35 a 45 años de edad
               • comenzar la evaluación básica a los seis meses en pacientes mayores y considerar el inicio del tratamiento para infertilidad inexplicable más pronto en las mujeres mayores de 35 años de edad
             • La edad disminuye mucho la tasa de concepción porque la calidad del embrión es menor
               • la ovulación es reducida y tal vez por la frecuencia del coito
     • FACTORES DE RIESGO
       • Antecedentes familiares
         • Quimioterapia/radioterapia
       • >35 años
         • Alteraciones anatómicas
       • Uso desmedido de anticonceptivos
         • Tabaquismo
       • Nivel socioeconómico bajo
         • Drogadicción
           • alcoholismo

2. FISIOLOGÍA

   • La concepción requiere la yuxtaposición de los gametos masculino y femenino en la etapa óptima de maduración
     • seguida del transporte del concepto a la cavidad uterina en un momento en que el endometrio esté en condiciones de sostener su desarrollo continuo e implantación
       • CONDICIONES
         • Para que ocurran estos fenómenos, los sistemas reproductores masculino y femenino deben estar intactos,
           • Tanto desde el punto de vista anatómico como del fisiológico, y el coito debe ocurrir con la frecuencia suficiente y en el momento apropiado
       • PROBABILIDADES
         • Incluso si ocurre la fertilización, se calcula que más de 70% de los embriones resultantes son anormales y no se desarrollan, o pierden su viabilidad poco después de la implantación
           • 80% de las parejas logren la concepción en un año

3. FACTORES ETIOLÓGICOS

   • FACTORES COITALES MASCULINAS
     • INTERROGATORIO
       • El interrogatorio del varón debe cubrir cualquier embarazo generado antes; antecedentes de infecciones genitales, como prostatitis u orquitis por parotiditis
         • cirugía o traumatismo genital o en la región inguinal
           • exposición
             • plomo, cadmio, radiación y agentes quimioterapéuticos
           • consumo excesivo
             • alcohol o tabaco, o la exposición a calor ambiental
           • medicamentos
             • las furantoínas y los bloqueadores de de los canales del calcio, reducen la calidad y función espermática
     • EXPLORACIÓN FÍSICA
       • Se valora el tamaño testicular por comparación con un juego de ovoides estándar
         • varicocele, para lo cual se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva mientras permanece de pie
     • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
       • HORMONALES
         • El hipotiroidismo puede causar infertilidad, pero no es adecuado el uso empírico de tiroxina
           • Las concentraciones bajas de gonadotropinas y testosterona podrían indicar falla hipotálamo-hipofi saria
             • Un nivel alto de prolactina sugiere la presencia de un tumor hipofi sario productor de prolactina
               • Una concentración alta de hormona foliculoestimulante (FSH) casi siempre indica daño considerable al parénquima testicular
       • ANÁLISIS SEMINAL
         • Volumen seminal
           • 2 a 5 mL
         • Conteo espermático
           • Más de 20 millones/mL
         • Motilidad espermática
           • Más de 50%*
         • Formas normales
           • Mayor de 30% con morfología estándar o más de 14% con morfología “estricta”
         • Leucocitos
           • Menos de 10 por campo de alto poder o 1 x 106/mL
   • FACTOR OVULATORIO
     • La mayoría de las mujeres con ciclos regulares (cada 22 a 35 días) tienen ovulación, sobre todo si hay molestias premenstruales
       • PERFIL HORMONAL
         • mediciones en serie de LH urinaria, que valora la duración de la función lútea
           • concentración sérica de progesterona en la fase lútea media, lo que permite valorar el nivel de la función lútea
             • Un nivel de progesterona en fase lútea mayor de 5 ng/mL indica actividad ovulatoria
             • concentraciones a mitad de la fase lútea casi siempre son mayores de 10 ng/mL en los ciclos en los que puede ocurrir la concepción
   • FACTOR CERVICAL
     • Durante unos cuantos días antes de la ovulación, el cérvix produce abundante moco acuoso (spinnbarkeit) que exuda del cérvix para hacer contacto con el semen
       • Debe evaluarse durante la fase preovulatoria inmediata (días 12 a 14 de un ciclo de 28 días)
         • El moco debe extenderse en una hebra de al menos 6 cm. El pH debe ser 6.5 o mayor
           • Se realiza una prueba poscoital (de Sims-Huhner) 2 a 12 h después del coito para valorar el número y motilidad de los espermatozoides que ingresaron al conducto cervical
   • FACTOR UTEROTUBARIO
     • Las anormalidades de la cavidad uterina pocas veces son causa de infertilidad
       • La oclusión tubaria puede ocurrir en tres sitios: la fi mbria, el segmento intermedio o el istmo-cuerno
         • La oclusión de la fi mbria es la más frecuente
         • Las anormalidades tubarias pueden diagnosticarse por HSG o laparoscopia
   • FACTOR PERITONEAL
     • La laparoscopia revela trastornos no sospechados en 30 a 50% de las mujeres con infertilidad inexplicable
       • La endometriosis es el hallazgo más frecuente
         • La endometriosis puede interferir con la movilidad tubaria, causar obstrucción tubaria o generar adherencias que alteran u obstaculizan en forma directa la captación del oocito por las fi mbrias
           • La medición del título sérico de anticuerpos contra clamidia podría ser útil si se opta por esta estrategia, a fin de evitar adherencias pélvicas ocultas
             • Si existen adherencias sustanciales o endometriomas, es preferible la cirugía laparoscópica porque por lo general
             • El danazol, los agonistas de GnRH y el acetato de medroxiprogesterona oral son tratamientos efectivos para la enfermedad sintomática, los anticonceptivos orales casi siempre son inferiores
             • Las adherencias alrededor de los anexos pueden romperse mediante laparoscopia quirúrgica

4. TRATAMIENTOS

   • Problemas por factor masculino
     • Evitación de alcohol
       • Coito programado sin lubricantes tóxicos
         • Ligadura de plexo venoso en caso de varicocele significativo y baja calidad seminal
           • Inyección espermática intracitoplásmica combinada con FIV
             • Inseminación con espermatozoides de donador (congelados y descongelados de donador probado)
   • Problemas por factor ovulatorio
     • Citrato de clomifeno con o sin hCG para inducir ovulación
     • Gonadotropinas (hMG) – combinación de LH y FSH, o FSH pura; el régimen con dosis baja disminuye el riesgo de embarazos múltiples
     • FIV y transferencia embrionaria
     • Problemas por factor cervical
       • Tratamiento de cualquier infección de los órganos genitales inferiores
       • IIU con espermatozoides lavados
       • Problemas por factor uterino-tubario
         • Tuboplastia (la técnica microquirúrgica es más efectiva)
         • Anastomosis tubaria para reversión de esterilización; buenos resultados con técnica laparoscópica.

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