Hemorragia obstétrica

Hemorragia obstétrica

1. Generalidades

   • Definición
     • Pérdida sanguínea posparto mayor de 500ml o poscesárea mayor de 1l
     • Alteraciones hemodinámicas como hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas
   • Clasificación
     • Causa uterina
       • Atonía uterina, inversión uterina, retención placentaria y acretismo placentario
     • Causa extrauterina
       • Desgarros o laceraciones del tracto vaginal y trastornos de la coagulación

2. Atonía uterina

   • Definición
     • Cuando el miometrio no se contrae luego del alumbramiento
   • Factores de riesgo
     • TDP prolongado, TDP precipitado, multiparidad, uso inadecuado de oxitocina, macrosomía
     • Polihidramnios, embarazo múltiple, mal empleo de anestesia general, uso de sulfato de magnesio
     • Antecedentes de hemorragia postparto, miomatosis uterina, amnioitis, embolia de líquido amniótico y ayuno prolongado
   • Prevención
     • Uterotónicos en el tercer período del parto
       • 10 UI de oxitocina IM
       • Ergonovina una ámpula de 0.2mg IM
       • Misoprostol 600mcg VO
     • Corte del cordón umbilical a los 30s o hasta el cese de latidos
     • Tracción suave y sostenida del cordón umbilical
     • Masaje de fondo uterino a través del abdomen
   • Diagnóstico
     • Clínico, se basa en presencia de hemorragia genital y falta de contracción uterina
     • Descartar desgarros, retención placentaria o de restos placentarios y ruptura uterina
   • Tratamiento
     • Administrar utero-tónicos
       • Oxitocina
         • 10 - 40 U/1L IV - DI
       • Ergonovina
         • 0.2 mg IM o IV - DI
       • Carbetocina
         • 100up IV - DU
       • Misoprostol
         • 800ug rectal c/4h
       • Gluconato de calcio
         • 1g diluido en 20ml de glucosa al 5 %
     • Administrar soluciones parenterales
     • Realizar masaje bimanual uterino
     • Canalizar otra vena para administrar cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados
     • Quirúrgico
       • Legrado
         • Pacientes que se demuestra por ultrasonido retención de restos placentarios
       • Desarterialización uterina
         • Reduce riego sanguíneo del útero
       • Ligaduras compresivas en útero
         • Suturas de B-Lynch
         • Generan presión y favorecen la contracción uterina
       • Ligadura de arterias hipogástricas
       • Histerectomía total o subtotal
         • Cuando los métodos convencionales no cohíben la hemorragia en 15 minutos

3. Inversión uterina

   • Definición
     • Aproximación del fondo uterino a través de la vagina
     • Deben existir dos condiciones
       • Dilatación cervical
       • Relajación uterina
   • Incidencia
     • 1 por cada 2,000 habitantes
   • Factores de riesgo
     • Exceso de tracción del cordón umbilical
     • Acretismo placentario
     • Brevedad del cordón umbilical
     • Primigestas y sobredistensión uterina
   • Clasificación
     • Tiempo
       • Aguda: <24h postparto
       • Subaguda: >24h postparto hasta 4 semanas
     • Extensión de la inversión
       • Completa
         • Rebasa la vulva
       • Incompleta
         • No llega al cérvix
   • Diagnóstico
     • Hemorragia con pérdida sanguínea de 800 - 1800 ml
     • En 40 % hay shock hipovolémico
     • Palpación de masa ocupativa en la cavidad vaginal
     • Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
     • Determinar hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación
   • Tratamiento
     • Mantenimiento hemodinámico y traslado a 2do o 3er nivel de atención
     • Mantenimiento
       • Administrar líquidos dependiendo de la pérdida sanguínea
     • Reposición uterina
       • Restitución manual del útero
         • No:Taponamiento con gasas/compresas y traslado
     • Oxitocina y ergonovina
     • Gluconato de calcio lento y diluido en 20ml de solución glucosada c/8h

4. Retención placentaria

   • Definición
     • No se ha separado la placenta luego de transcurridos 15 minutos de la salida del feto pese al uso de oxitocina
   • Diagnóstico
     • Si no se logra alumbramiento luego de 15 min del parto y habiendo efectuado tracción moderada del cordón
     • Alumbramiento incompleto: Al revisar la placenta faltan uno o varios cotiledones o fragmentos de membranas
   • Tratamiento
     • Extracción manual

5. Retención de restos placentarios

   • Definición
     • Alumbramiento incompleto
   • Tratamiento
     • Oxitocina 20U/l diluidas en 500ml de solución glucosada al 5 % a pasar en 4h
     • 1gr de gluconato de calcio aforado a 20ml de solución glucosada al 5 % para administración lenta
     • Antibióticos

6. Acretismo placentario

   • Definición
     • Inserción anormal de una parte o toda la placenta con ausencia de decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera y penetración de vellosidades coriales a pared uterina
   • Tipos de adherencia anormal de placenta
     • Placenta acreta
       • Adherencia de una parte o la totalidad de la placenta a la pared sin llegar al miometrio. 80 % casos
     • Placenta increta
       • Las vellosidades alcanzan el miometrio. en 15 %
     • P. percreta
       • Penetración de corion a serosa uterina. 5%
   • Clasificación por extensión
     • Focal
       • Pequeñas áreas
     • Parcial
       • Uno o más cotiledones se involucran
     • Total
       • Toda la superficie está anormalmente adherida
   • Tratamiento
     • Traslado con aplicación de uterotónicos
     • Histerectomía total abdominal
     • Si hay percretismo realizar histerotomía corporal
   • Diagnóstico
     • Alumbramiento incompleto
     • Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre útero y placenta
     • Hemorragia
   • Factores de riesgo
     • Antecedente de placenta previa con cesárea anterior
     • Antecedente de legrado uterino o histerectomía
     • Multiparidad o infección uterina

7. CAusa extrauterina

   • Desgarros o laceraciones
     • Definición
       • Solución de continuidad en la mucosa - parametrio
     • Clasificación
       • Primer grado
         • Incluyen mucosa vaginal, horquilla y piel del periné
       • Segundo grado: Cuerpo perineal, músculo transverso del periné y exposición de esfínter
       • Tercer grado: Cuerpo perineal, lesión de esfínter rectal y músculos perineales profundos
     • Factores de riesgo
       • Macrosomía fetal
       • Atención del parto pélvico
       • Aplicación de fórceps
       • Parto precipitado
     • Prevención
       • Descartar macrosomía
       • Valorar incremento de peso en la gestación
     • Diagnóstico
       • Inspección directa de la zona afectada
     • Tratamiento
       • Reparar con puntos separados con catgut crómico atraumático 00

8. Complicaciones

   • Choque hipovolémico
     • Definición
       • Síndrome resultado de mala perfusión tisular por caída de volumen y gasto cardíaco
       • Flujo sanguíneo insuficiente para mantener demandas celulares, metabólicas y nutricionales
     • Prevención
       • Búsqueda de factores de riesgo con historia clínica completa
       • Vigilar el TDP con partograma
       • Atención del parto por personal calificado
       • Incrementar cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y hemoderivados
     • Clasificación
       • Clase 1: < 10 % de pérdida de volumen circulante
       • Clase 2: 10 - 20 % de pérdida de volumen circulante
       • Clase 3: 20 - 40 % de pérdida de volumen circulante
       • Clase 4: >40 % de pérdida de volumen circulante
     • Evaluación
       • Revaloración constante de signos vitales, hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulación cada 4 h
       • Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
       • Cuantificación de diuresis por sonda Foley
       • Monitorización fetal
     • Diagnóstico
       • Temprano
         • Alerta, ansiosa, afebril, TA ligeramente elevada, taquipnea leve y diuresis 30 - 60ml/h
       • Intermedio
         • Confundida, pálida, fría, hipotensión, taquipnea y diuresis <30ml/h
       • Irreversible
         • Desorientada, cianótica, fría, hipotensión intensa, disnea, cianosis, anuria
     • Tratamiento
       • ABC
         • Asegurar vía aérea permeable y funcional
         • Mantener ventilación alveolar adecuada
         • Identificar ritmo cardíaco y acceso vascular
       • Recuperar perfusión tisular
         • Tener 2 accesos vasculares adecuados que permitan infusión de gran volumen
         • Infundir tres veces el volumen perdido, iniciar con cristaloides
         • No emplear en fase de restauración de líquidos la transfusión de eritrocitos
   • Coagulación intravascular diseminada (CID)
     • Definición
       • Trastorno hematológico adquirido, están activados anormalmente los mecanismos hemostáticos
     • Etiología
       • Accidentes obstétricos, embolia de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
       • Eclampsia, feto muerto y retenido, hemólisis IV, reacción hemolítica IV, bacteriemias y viremias
     • Prevención
       • Control antenatal adecuado y completo, control de embarazo, tratamiento de anemia, control de peso
       • Vigilar TA, diagnosticar óbitos, sospechar embolismo de líquido amniótico
     • Diagnóstico
       • Clínico
         • Petequias, hemorragia por herida quirúrgica, sitios de venopunción, hematomas subcutáneos
         • Hemorragia en capa, gingivorragia y hematuria
       • Paraclínico
         • Primera fase
           • Tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina parcial
           • Cuenta plaquetaria y frotis de sangre periférica
         • Segunda fase
           • Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno, determinación de monómeros de fibrina
     • Tratamiento
       • Resolución de causa o enfermedad primaria
       • Hemorragia activa: Plasma fresco congelado
       • Púrpura: Concentrados plaquetarios

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