DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTACIÓN SANITARIA

1. DOCUMENTOS CLÍNICOS

   • DOCUMENTOS HABITUALES EN CONSULTA EXTERNA
     • HISTORIA CLÍNICA DIGITAL DIRAYA
       • Es la historia de salud única que integra toda la información sanitaria de cada usuario, disponible en cualquier momento y mejora la accesibilidad .
       • Caracteristicas
         • Integrada
           • Es única, accesible desde cualquier punto de la red asistencial y esta vinculada a la tarjeta. Ademas tiene una arquitectura dual, ciertos datos están centralizados y otros no.
         • Compartida
           • facilita la comunicación entre profesionales
         • Organizada
           • incluye historia, hoja de seguimiento en consultas y plan de actuación.
   • Historia clínica Hospitalaria
     • DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
       • DOCUMENTOS O REGISTROS MÉDICOS
         • Hoja clínico-estadística
           • recoge el resume de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial.
         • Solicitud y autorizacion de ingreso
           • necesario para igresar al paciente. En el se indica el motivo del ingreso.
         • Anamnesis y exploración física
           • recoge los datos de la entrevista inicial al paciente y los de la exploración completa y detallada.
         • Hoja de evolución médica o de curso clínico
           • Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones del diagnóstico y el tratamiento indicando los motivos para los cambios
         • Hoja de ordenes medicas
           • Tiene dos apartados, ambos deben ir firmados por el facultativo que la edita y debe actualizarse diariamente.
             • Tratamiento
               • Incluye medicación, los fluidos y las dietas con fecha,hora de prescripción con firma del facultativo.
             • Petición y seguimiento
               • Se registran las pruebas complementarias que solicitan al paciente.
         • Informe de exploraciones complementarias
           • Recoge los datos relevantes de dichas pruebas.
         • Prescripción de nutrición artificial
           • En el debe aparecer la vía de administración, la frecuencia y la composición de la formula
         • Hoja interconsulta
           • Hoja que se pide cuando se requiere una consulta con otro especialista, durante la estancia hospitalaria.
         • Informe quirúrgico
           • En el consta : 1.Diagnóstico preoperatorio. 2.Tipo, técnica de intervención y su duración. 3.Complicaciones aparecidas 4.Datos del equipo que participa
         • Informe de anestesia
           • incluye los datos de los periodos preanestésico , anestésico y postanestésico
         • Informe de urgencias
           • resume la asistencia sanitaria urgente
         • Consentimiento informado
           • Contiene la aprobación del paciente o tutor legal de los procedimientos así como de los diagnósticos y tratamientos alternativos
           • Existen 3 excepciones en las que no se aplica el consentimiento informado: 1.Cuando la no intervención sea un riesgo de salud publica 2.cuando el paciente no este capacitado para tomar decisiones 3.cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionar lesiones graves o muerte.
         • Alta voluntaria
           • En este documento el paciente deja constancia de su decisión de abandonar el hospital conociendo todos los riesgo que conlleva.
         • Informe clínica de alta
           • Resume el proceso asistencial una vez terminado.
       • DOCUMENTOS O REGISTROS DE ENFERMERÍA
         • Hoja de valoración de enfermería
           • recoge de forma ordenada y completa los datos de valoración inicial de enfermería
         • Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
           • Contiene los diagnósticos de enfermería y la planificación de los cuidados aplicados al paciente.
             • También incluye los cuidados administrados, las modificaciones y cualquier incidencia surgida
         • Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
           • se registra los tratamientos prescritos por el médico, especialmente la de los medicamentos con los detalles e incidencias
         • Gráfica de constantes vitales
           • Se registra las constantes vitales del paciente, así como diuresis, balance hídrico, peso...
         • Informe de alta de enfermería
           • Recoge la evolución del paciente y las actuaciones de enfermería prestadas al paciente. En el aparece las necesidades de enfermería requeridas tras el alta.
     • Es la documentación que registra hechos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada.
     • Tiene función
       • Asistencial
       • Investigadora
       • Gestion y calidad
       • Docente
       • Jurídico-legal

2. DOCUMENTOS NO CLINICOS

   • DOCUMENTACIÓN INTRAHOSPITALARIA
     • Aquella que circula entre los profesionales del mismo hospital
       • Documentos de petición y recepción de material sanitario al almacén
         • Se utilizan para pedir material sanitario al almacén.
       • Petición y recepción de medicamentos
         • se utiliza para pedir monodosis
       • Documentos de envío o petición de material al servicio de esterilización
         • se utiliza para pedir material esterilizado.
       • Tarjeta de emplatado
         • Se utiliza para que la cocina sepa las características de cada menú
       • Planilla de dietas
         • sirve para informar a cocina de las dietas que deben servirse a los pacientes ingresados
   • DOCUMENTACIÓN EXTRAHOSPITALARIA
     • Aquellos donde el emisor, receptor o ambos no son trabajadores del hospital
       • Tarjeta sanitaria individual
         • Con ella se identifica a los usuarios del SNS
       • El impreso de citación para la próxima visita
         • pequeño impreso cuyo asunto es la próxima cita
       • parte médico por incapacidad laboral temporal
         • se debe entregar en la empresa con un máximo de 10 días desde su expedición.
       • Petición de transporte sanitario
         • esta necesidad sera determinada por el facultativo
       • Guía de acogida a los pacientes
         • Informa sobre el funcionamiento del hospital
       • Impreso de reclamaciones y sugerencias
         • se utiliza para reclamar o sugerir algún cambio
       • Parte de EDO
         • documento donde se comunican las enfermedades de declaración obligatoria
       • Justificante de visita medica
         • Su utilidad es justificar la asistencia en consulta.
   • DOCUMENTACIÓN INTERCENTROS
     • aquellos que comunican un centro asistencial con otro.
       • Impreso de derivación o solicitud de consulta especializada
         • documento utilizado por el medico de atención primaria para solicitar consulta especializada.