Hérnia

Hérnia

1. O que é?

   • Escape parcial ou total de um ou mais órgãos por um defeito nas camadas da parede abdominal, sendo decorrente de má formação ou enfraquecimento de tecidos
     • Estado patológico, em virtude do qual alguns órgãos da cavidade abdominal podem sair da mesma, através de u m ponto fraco da parede, natural ou adquirido, sendo conservada a integridade do peritônio e da pele.

2. Epidemiologia

   • São mais frequentes em homens (3:1) e do lado direito, possuindo prevalência aumentada com a idade
     • O trabalho mais pesado executado pelos homens e a persistência mais freqüente do conduto peritonio-vaginal

3. Anatomia

   • A hérnia inguinal acomete o Triângulo de Hesselbach, localizado na região ínguino-abdominal
     • Limites: (1) Músculo reto abdominal; (2) prega inguinal; (3) Linha que une as duas espinhas ilíacas anteriores e superiores
   • Fáscia transversalis
     • Fáscias transversales celulosa,
       • É a mesma existente em todo o abdome, entre o peritônio e os músculos;
     • Fáscia transversalis fibrosa
       • Mais resistente, constitui a verdadeira parede posterior do canal inguinal. Esta fascia apresenta alguns reforços, formando, medialmente, o ligamento de Henle ou foice inguinal e, junto ao anel inguinal interno, o ligamento de Hesselbach.
   • Canal inguinal
     • Vai do anel inguinal interno, ou abdominal, até o anel inguinal externo, ou subcutâneo
   • Anel inguinal
     • Interno
       • Situado em um ponto equidistante entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, cerca de 6 a 12 mm acima da arcada. Dá passagem, no homem, ao cordão espermático e, na mulher, ao ligamento redondo. A fascia transversalis envia, em torno do cordão,' um prolongamento, a túnica fibrosa comum, sobre o qual caminham os ramos genitais dos nervos iliipogástrico, iliinguinal e genitocrural
     • Externo
       • Não é bem um anel e sim uma fenda triangular, limitada, aos lados, pelos pilares interno e externo e, em baixo, pela crista do púbis. No vértice do triângulo, onde os dois pilares se encontram, correm as fibras arciformes.

4. Classificação

   • Localização
     • Inguinas, crurais, umbilicais, diafragmáticas, paramedianas, epigástricas, lombares ou de Petit, obturadoras, perineais, etc
       • Direta
         • 1) Redução espontânea mais rápida; 2) quase nunca desce ao escroto; 3) mais freqüente além dos 30 anos de idade; 4) localiza-se próximo ao tubérculo púbico, mais medialmente que a oblíqua externa; 5) pode ser bilateral, mais freqüentemente que a oblíqua externa; 6) a tumoração é sentida na borda do dedo explorador; 7) raramente estrangulam.
       • Oblíqua externa
         • 1) Redução espontânea lenta, às vezes só com o auxílio manual; 2) pode descer ao escroto; 3) mais freqüente e m crianças e jovens; 4) localiza-se sobre o canal inguinal, mais lateralmente que a direta; 5) freqüentemente bilateral nas crianças e unilateral nos adultos; 6) choque na ponta do dedo, ao explorar o anel inguinal; 7) estrangulamento freqüente.
   • Etiologia
     • Congênitas, adquiridas e pós-operatórias.
   • Redutibilidade
     • Redutíveis, encarceradas e estranguladas.
   • Evolução
     • Simples e complicadas.
   • Conteúdo
     • Hérnias do intestino delgado, hérnias do intestino grosso, hérnias da bexiga, hérnias gástricas, etc

5. Hérnia inguinal

   • Etiologia
     • Causas predisponentes
       • Fraquezas, geralmente congênitas, da região inguinal
     • Causas desencadeantes
       • Esforços violentos que, agindo sobre o local enfraquecido, levam ao aparecimento do saco herniário.
   • Diagnóstico
     • Anamnese
       • Alguns pacientes relatam que, ao fazer esforço brusco, sentiu u m "estalo" na região inguinal e, logo a seguir, percebeu o aparecimento da tumoração. Outros apenas observam o aparecimento de tumoração inguinal
         • Com o tempo, a tumoração vai aumentando de volume, podendo ou não atingir o escroto. No início, desaparece em repouso e só surge aos esforços; posteriormente, ela persiste mesmo em repouso, sendo necessário reduzi-la com manobras manuais. Podem surgir dores ou sensação molesta de peso no local, irradiadas às vezes para o abdome.
     • Exame físico
       • Inspeção
         • As pequenas hérnias situam-se na região inguinal, junto ao púbis, abaulando a pele da região e assumindo aspecto globoso. Quando se manda o paciente fazer u m esforço, percebe-se que a tumoração aumenta nitidamente de tamanho.
           • Nas pessoas gordas, as hérnias inguinais pequenas podem não ser visíveis, percebendo-se apenas à palpação. As grandes hérnias invadem também o escroto e tomam praticamente toda a região inguinal.
       • Palpação
         • Consistência da tumoração: flácida, elástica, etc
         • Conteúdo: as alças são reveladas pelo ruído hidraéreo (gargarêjo)
         • Redutibilidade pelas manobras manuais;
         • Exploração do canal inguinal: deprimimos, com o indicador, a pele do escroto a uns 2 cm abaixo da espinha do púbis e buscamos o anel inguinal externo;
           • Pesquisamos os pilares e vemos se são flácidos ou tensos; verificamos se o anel é permeável apenas à ponta do dedo ou se o dedo nele penetra com folga;
           • Mantendo o dedo introduzido no canal inguinal, mandamos que o paciente contraia os músculos do abdome (geralmente ordenamos que sopre fortemente sobre o dorso da mão direita);
           • Quando há hérnia oblíqua externa, o saco herniário empurra a ponta do dedo e o envolve; nas hérnias diretas, sentimos o impulso sobre o lado do dedo
         • Nunca esquecer de palpar,.cuidadosamente, os elementos do cordão, pesquisando possível varicocele e quistos do cordão. Verificar ainda o aspecto e a sensibilidade do testículo e do epidídimo
       • Percussão
         • Som timpânico, quando houver alças na hérnia; maciço, em caso contrário.
       • Ausculta
         • Ouvem-se ruídos hidraéreos nas hérnias que apresentam alças intestinais.
   • Diagnósticos diferenciais
     • Hérnias pequenas
       • Gânglios inguinais enfartados, cistos do cordão, aneurismas da femoral ou com tumores benignos (lipomas, fibromas, neurinomas). O exame cuidadoso da região, principalmente do anel inguinal, permite a fácil diferenciação.
     • Hérnias Grandes
       • Hidroceles e do linfedema do escroto, da infiltração urinosa das bolsas e dos tumores do testículo e epidídimo.
   • Tratamento Eletivo
     • Padrão
       • Hernioplastia inguinal à Lichtenstein
     • Recidiva ou bilateral:
       • Hernioplastia videolaparoscópica TAPP (transabdominal pré-peritoneal)
         • Complicações videolaparoscópicas: (1) trígono do desastre (lesão dos vasos ilíacos externos, sangramento intraoperatório gravíssimo); (2) Trígono da dor (lesão do nervo cutâneo femoral lateral, dor neuropática crônica na coxa)
     • TEP
       • Técnica totalmente pré-peritoneal videoassistida
     • STOPPA
       • Técnica pré-peritoneal assistida
   • Tratamento na urgência
     • O exame físico não consegue garantir que não há estrangulamento
     • No caso de uma hérnia complicada por encarceramento com ou sem obstrução intestinal , deve-se sempre considerá-la potencialmente estrangulada
     • Conduta
       • (1) Inguinotomia; (2) Avaliação do conteúdo: se viável, preservar, se inviável, ressecção; (3) Redução do conteúdo; (4) Hernioplastia inguinal; (5) Laparotomia mediana apenas se contaminação cavitária poralça perfurada;
     • Complicações cirúrgicas
       • Orquite isquêmica
       • Inguinodinia

6. Hérnia femoral

   • Ocorrem no canal femoral, cujos limites são: ligamento inguinal, ligamento de cooper, ligamento lacunar e Veia femoral
   • Nyhus IIIC
   • É aquela que ocorre ABAIXO do ligamento inguinal
   • Tratamento
     • Hernioplastia femoral MCVay (mais tradicional)
     • Hernioplastia femoral com plug de polipropileno (cirurgia aberta)
     • Hernioplastia femoral videolaparoscópica TAPP (melhor)

7. Hérnia umbilical

   • Hérnia na cicatriz umbilical - anel umbilical
   • Tratamento
     • Hernioplastia umbilical com tela
     • Hérnia pequena (<2cm): herniorrafia de Mayo, sem tela

8. Hérnia incisional

   • Hérnias em incisões cirúrgicas prévias
   • Buscar falha na cicatrização ou razão de aumento da pressão intra-abdominal
   • Fatores de risco: obesidade, reoperações, cirurgia de urgência, tabagismo, tosse crônica, esforço evacuatório, esforço miccional aumentado, comorbidades metabólicas não controladas (destaque para diabetes melito), massas abdominais, ascite
   • Tratamento
     • Hernioplastia incisional com tela pré-peritoneal (on lay) após controle dos fatores de risco

9. Hérnia gigante

   • Hérnias complexas, cujo volume representa 25% ou mais do volume da cavidade abdominal (medido à TC)
   • Tratamento
     • Objetivo final: hernioplastia com tela
   • Risco de síndrome compartimental abdominal no pós-operatório, com restrição respiratória, insuficiência renal e hipotensão. Monitorizar a pressão intravesical no pós-operatório
   • Estratégias
     • Controlar fatores de risco da hérnia incisional, incisão relaxadora aponeurótica e/ou separação posterior de componentes, viscerorredução, pneumoperitônio progressivo

10. Outras hérnias

    • Hérnia de Spiegel
      • Hérnia na linha semilunar de Spiegel (borda lateral do reto abdominal), num defeito dos músculos posteriores (oblíquo interno + reto), com o oblíquo externo preservado
      • Tipicamente: hérnia paramediana, ocorrendo abaixo da cicatriz umbilical
      • Tratamento
        • Hernioplastia de Spiegel com tela
    • Hérnia de Richter
      • Hérnia peculiar que tem apenas PARTE da alça herniada (borda antimesentérica)
      • Ao encarcerar/estrangular, pode perfurar mesmo sem ter obstruído
    • Hérnia de Litré
      • Hérnia inguinal contendo divertículo de Merckel
    • Hérnias lombares
      • Trígono lombar superior - Grynfelt
      • Trígono lombar inferior - Petit
    • Hérnia de Amyand
      • Hérnia inguinal contendo apêndice
    • Hérnia de Garengeot
      • Hérnia femoral contendo apêndice

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