Mapa mental

Um Caso Real

Vitória Beraldo Portugués

Mapa mental: um caso real

Contenido del mapa

Um Caso Real

Esquistossomose
- Helmintose causada pelo platelminto Schistosoma mansoni
  - doença popularmente conhecida como “xistose”, “barriga-d’água” ou “mal do caramujo” no Brasil
Morfologia
- helminto dioico
  - adulto (macho e fêmea), ovo, miracídio, esporocisto, esquistossômulo e cercária
    - fases evolutivas do ciclo biológico
- Macho
  - Tamanho: cerca de 1 cm de comprimento
  - possui cor esbranquiçada e tegumento recoberto de minúsculas projeções (tubérculos)
  - porção posterior (se inicia logo após a ventosa ventral): possui canal ginecóforo (dobras das laterais do corpo no sentido longitudinal para albergar a fêmea e fecundá-la)
  - porção anterior: possui ventosa oral e ventosa ventral (acetábulo)
  - seguida à ventosa oral: esôfago - se bifurca na altura do acetábulo e se funde depois formando um ceco único que irá terminar na extremidade posterior
  - atrás do acetábulo: 7 a 9 massas testiculares que se abrem diretamente no canal ginecóforo
  - verme não apresenta órgão copulador
    - espermatozoides passam pelos canais deferentes, que se abrem no poro genital, dentro do canal ginecóforo, e aí alcançam a fêmea, fecundando-a
- Fêmea
  - Tamanho: cerca de 1,5 cm de comprimento
  - cor mais escura devido ao ceco com sangue semidigerido, com tegumento liso
  - metade anterior: ventosa oral e acetábulo; seguido da vulva, depois o útero (com um ou dois ovos) e ovário
  - metade posterior: preenchida pelas glândulas vitelogênicas (ou vitelinas) e o ceco
- Ovo
  - tamanho: cerca de 150 micrômetros de comprimento por 60 de largura
  - sem opérculo; formato oval
    - na parte mais larga: apresenta espículo voltado para trás
  - presença de um miracídio formado, visível pela transparência da casca
    - caracteriza ovo maduro
      - ovo maduro: forma usualmente encontrada nas fezes
- Miracídio
  - forma cilíndrica; dimensões médias: 180 micrômetros de comprimento por 64 micrômetros de largura
  - células epidérmicas: onde se implantam os cílios (permitem o movimento no meio aquático)
  - extremidade anterior: possui papila apical, ou terebratorium; pode se amoldar em forma de ventosa
    - terebratorium possui
      - terminações das glândulas adesivas anteriormente denominadas “glândulas de penetração” e “sacos digestivos”
      - terminações da glândula de penetração anteriormente denominada “tubo digestivo primitivo"
      - conjunto de cílios maiores; espículos anteriores (importantes no processo de penetração nos moluscos); terminações nervosas (funções tácteis e sensoriais)
  - aparelho excretor
    - composto por solenócitos ou “células flama”
      - são em número de quatro, apresentando-se em pares; ligadas por um sistema de canalículos drenados para uma ampola excretora, a qual termina no poro excretor
  - sistema nervoso
    - muito primitivo; possui massa celular nervosa central (se ramifica e se conecta com células nervosas periféricas por meio de cordões nervosos formados de células bipolares)
      - responsável pela contratilidade e motilidade da larva: aciona a camada muscular subepitelial
  - células germinativas
    - em número de 50 a 100; darão continuidade ao ciclo no caramujo; encontram-se na parte anterior do corpo da larva
- Cercária
  - comprimento: 500 micrômetros; cauda bifurcada medindo 230 por 50 micrômetros
    - corpo cercariano com 190 por 70 micrômetros
  - ventosa oral: apresenta as terminações das chamadas glândulas de penetração, quatro pares pré-acetabulares e quatro pares pós-acetabulares
    - abertura que se conecta com o intestino primitivo, primórdio do sistema digestivo
  - ventosa ventral ou acetábulo: maior; musculatura mais desenvolvida
    - através desta ventosa a cercária fixa-se na pele do hospedeiro no processo de penetração
  - sistema excretor: constituído de quatro pares de células flama
  - cauda: estrutura que irá se perder rapidamente no processo de penetração
    - não apresenta órgãos definidos: serve apenas para movimentação da larva no meio líquido
Ciclo Biológico
- heteroxênico
  - necessita de um ou mais hospedeiros para o ciclo ser completo
    - S. mansoni: dois hospedeiros; molusco e homem
- Habitat
  - vermes adultos vivem no sistema porta
    - esquistossômulos: quando chegam ao fígado apresentam um ganho de biomassa exponencial
      - após atingirem a maturidade sexual (em torno de 25 dias), migram para os ramos terminais da veia mesentérica inferior, principalmente na altura da parede intestinal do plexo hemorroidário
        onde se acasalam, e, em torno do 35º dia, fêmeas iniciam postura dos ovos
        Schistosoma mansoni: ao atingir a fase adulta no sistema vascular do homem, alcança veias mesentéricas (principalmente a veia mesentérica inferior), migrando contra a corrente circulatória
  - fêmeas
    - fazem a postura no nível da submucosa
      - idade do parasito interfere na postura
        cada fêmea põe cerca de 400 ovos por dia (na parede de capilares e vênulas); cerca de 50% deles ganham o meio externo
  - vida média do S. mansoni: cinco anos; alguns casais podem viver mais de 30 anos eliminando ovos
    - ovos colocados: tornam-se maduros em cerca de 1 semana (miracídio formado); da submucosa chegam à luz intestinal
- Ovos: passagem da submucosa à luz intestinal
  - fatores
    - reação inflamatória: processo mais importante; em animais imunossuprimidos ocorre acúmulo de ovos nas paredes intestinais
    - pressão dos ovos - postos um atrás do outro ("bombeamento”)
    - enzimas proteolíticas (quebram ligações peptídicas entre aminoácidos das proteínas): produzidas pelo miracídio; lesam os tecidos
      - adelgaçamento (diminuição da espessura; estreitamento) da parede do vaso: provocado pela distensão dele com a presença do casal na sua luz
      - perfuração da parede venular: já debilitada pelos outros fatores; auxiliada pela descamação epitelial provocada pela passagem do bolo fecal
  - ovos ganham a luz intestinal e são excretados juntamente com as fezes
  - migração: demora no mínimo 6 dias (tempo de maturação do ovo)
    - miracídios morrem se os ovos não atingirem a luz intestinal em até 20 dias
      - Ovos: podem ficar presos na mucosa intestinal ou ser arrastados para o fígado
        ovos eliminados nas fezes: vivem de 24 horas (fezes líquidas) a cinco dias (fezes sólidas)
        Alcançando a água: ovos liberam miracídio, estimulado por fatores (temperaturas mais altas, luz intensa e oxigenação da água)
- Miracídios e moluscos (Biomphalaria glabrata)
  - 30% dos miracídios são capazes de penetrar e evoluir em B. glabrata
    - larva: perde glândulas de adesão e penetração e outras estruturas no processo de penetração
      - perda do epitélio ciliado; degeneração do terebratorium; desaparecimento da musculatura subepitelial e, por último, do sistema nervoso (pode persistir por mais alguns dias)
        alterações: duram 48 horas (exceto o desaparecimento do sistema nervoso)
  - Atração miracidiana com moluscos
    - substâncias produzidas pelos moluscos difundidas pelo meio aquático; detectadas pelas terminações sensoriais da papila apical ou terebratorium
      - substâncias: estimulam concentração e movimentação do miracídio próximo ao estímulo - caramujo
        papel significativo no processo de penetração; substâncias (denominadas miraxone) não se relacionam a seletividade pelo caramujo do gênero Biomphalaria
  - Penetração: intensos movimentos do miracídio + ação enzimática
    - capacidade de penetração do miracídio: 8 horas; influenciada pela temperatura
      - agitação intensa do miracídio; movimentos contráteis e rotatórios comandados pelas vibrações ciliares e ação da musculatura subepitelial
        glândula de penetração: descarrega enzimas proteolíticas que iniciam a digestão dos tecidos
        larva se estabelece no epitélio subtegumentar
        penetra em qualquer ponto do caramujo; principalmente base das antenas e pé
        penetração: leva de 10 a 15 minutos
- Esporocisto
  - Transformação do miracídio em um saco com paredes cuticulares contendo a geração das células germinativas ou reprodutivas
  - apresenta movimentos amebóides
    - células germinativas se multiplicam
      - após 72 horas: esporocisto I dobra de tamanho
        após 14 dias: esporocisto II
        condições ideais de temperatura (entre 25° e 28°C)
        vacuolização acentuada na parte central da larva
        aglomerados de células germinativas: se reorganizam; dão origem a septos
        cada septo ou camada: considerado um esporocisto II
  - musculatura da parede: formação de espinhos na parte mais extrema da cutícula; fundamental na motilidade e capacidade de migração intratecidual das larvas
    - migração dos esporocistos II nos tecidos: início no 18º dia de infecção do molusco; após saída da estrutura do esporocisto primário por um hipotético poro de nascimento
      - saída dos esporocistos do local de penetração do miracídio até as glândulas digestivas, ou hepatopâncreas, leva de 2 a 3 dias
        localização final dos esporocistos: espaços intertubulares da glândula digestiva (local com riqueza de nutrientes)
        sofre profundas modificações anatômicas no seu conteúdo de células germinativas
        estruturas definidas no esporocisto II após atingir destino final
        primeira: poro de nascimento; segunda: cercárias desenvolvidas ou em desenvolvimento; terceira: células embrionárias - poderão representar um outro tipo de reprodução
  - esporocistos III
    - transplante de esporocistos-filhos: possível aparecimento de até seis novas gerações desses mesmos esporocistos, sucedendo-se umas às outras
      - prolongada eliminação de cercárias
- Cercária
  - formação cercariana: inicia-se com disposição das células germinativas em uma mórula; centro - encontra-se uma grande célula basófila, com núcleo grande e vesicular
    - crescimento da mórula: célula central se multiplica - primórdio das glândulas de penetração; células externas da mórula: originam duas camadas celulares da cercária, constituída de fibras longitudinais e circulares
      - formação de uma cutícula acelular e duas ventosas
      - formação completa da cercária (até emergência para meio aquático): de 27 a 30 dias; em condições ideais de temperatura (cerca de 28°C)
        único miracídio: pode gerar de 100 a 300 mil cercárias
        cada miracídio já leva definido o sexo das cercárias que serão produzidas
        regulação da evolução das formas parasitárias intramolusco em função da carga infectante dos miracídios
  - emergência das cercárias: saída dos organismos dos esporocistos-filhos
    - glândulas de escape atuantes
      - passagem para meio exterior: formação de vesículas no epitélio do manto e pseudobrânquia
        ritmo circadiano para emergência: papel fundamental da luz
        B. glabrata: pode eliminar por dia, em média, até 4.500 cercárias
        cercárias: podem viver por 36 a 48 horas; maior atividade e capacidade infectiva nas primeiras oito horas de vida
  - nada pela água e alcança a pele do homem: se fixa entre os folículos pilosos; auxílio das duas ventosas e substância mucoproteica secretada por suas glândulas acetabulares
    - tomam posição vertical, apoiando-se na pele por meio da ventosa oral
      - Por ação lítica (glândulas de penetração) e ação mecânica (movimentos vibratórios intensos): promovem penetração do corpo cercariano e perda da cauda (processo dura de 5 a 15 minutos)
        penetração e migração: esvaziamento das glândulas pré-acetabulares ricas em enzimas proteolíticas
        Após penetração: larvas resultantes (esquistossômulos) adaptam-se às condições fisiológicas do meio interno, migram pelo tecido subcutâneo e, ao penetrarem num vaso são levadas passivamente até os pulmões, pelo sistema vascular sanguíneo, via coração direito
        Dos pulmões: esquistossômulos se dirigem para o sistema porta, podendo usar duas vias para realizar essa migração: uma via sanguínea (tradicionalmente aceita) e outra intratecidual
        migração pela via sanguínea: arteríolas pulmonares e capilares alveolares; esquistossômulos ganham veias pulmonares (pequena circulação), chegam ao coração esquerdo; são disseminados pela aorta (grande circulação) para os mais diversos pontos até chegarem à rede capilar terminal - os que chegam ao sistema porta intra-hepático permanecem ali; os demais reiniciam novo ciclo ou perecem
        via principal
        via transtissular: esquistossômulos - dos alvéolos pulmonares perfuram parênquima pulmonar, atravessam a pleura e o diafragma e chegam à cavidade peritoneal, perfurando a cápsula e o parênquima hepático e alcançando o sistema porta intra-hepático
  - no sistema porta intra-hepático: esquistossômulos se alimentam e se desenvolvem, transformando-se em machos e fêmeas 25 a 28 dias após a penetração
    - migram, acasalados, para o território da veia mesentérica inferior, onde farão oviposição
      - ovos: depositados nos tecidos em torno do 35° dia da infecção; imaturos - formação do miracídio (ovo maduro) demanda seis dias
        primeiros ovos: vistos nas fezes cerca de 42 dias após a infecção do hospedeiro
Transmissão
- cercárias (forma infectante): penetram mais frequentemente nos pés e pernas - áreas do corpo que mais entram em contato com águas contaminadas
  - horário - vistas em maior quantidade na água e maior atividade: entre 10 e 16 horas (luz solar e calor mais intensos)
    - locais com transmissão mais frequente - focos peridomiciliares: valas de irrigação de hortas, açudes (reservatórios de água e local de brinquedo de crianças) e pequenos córregos que lavadeiras e crianças costumam frequentar
- Penetração ativa das cercárias na pele e mucosa
Manifestações clínicas
- Esquistossomose Crônica
  - grandes variações clínicas: dependendo de serem alterações predominantemente intestinais, hepatointestinais ou hepatoesplênicas
    - Intestino
      - diarreia mucossanguinolenta, dor abdominal e tenesmo
        casos crônicos graves: pode haver fibrose da alça retossigmoide, levando a diminuição do peristaltismo (movimentos peristálticos “normais”) e constipação constante
        diarreia mucossanguinolenta: devida à passagem simultânea de vários ovos para a luz intestinal, ocasionando pequenas (mas numerosas) hemorragias e edema (inchaço)
        tumorações localizadas, anômalas - “formas pseudoneoplásicas”
      - maioria dos casos crônicos é benigna: predominância de alguns granulomas nodulares; sintomas - dores abdominais, fases de diarréia mucossanguinolenta e constipação, intercaladas de longos períodos normais
        casos raros: devidos à presença de grande número de ovos num determinado ponto, provocando inflamação, com neoformação celular e fibrosamento
        podem ser confundidos com carcinoma
        esquistossomose por S. haematobium: presença de ovos nas paredes da bexiga induz formação de tumores malignos das células escamosas
    - Fígado
      - alterações hepáticas típicas: surgem a partir do início da oviposição e formação de granulomas
        quadro evolutivo - depende do número de ovos que chegam a esse órgão e grau de reação granulomatosa que os ovos induzem
      - início: fígado apresenta-se aumentado de volume e bastante doloroso à palpação
        ovos: prendem-se nos espaços porta com formação de numerosos granulomas
        efeito acumulativo das lesões granulomatosas em torno dos ovos: alterações hepáticas se tornarão mais sérias
        numa fase mais adiantada pode estar menor e fibrosado
        quadro de “fibrose de Symmers": peripileflebite granulomatosa, com neoformação conjuntivovascular ao redor dos vasos portais; retração da cápsula hepática (cápsula de Glisson) por fibrosamento dos espaços porta e manutenção da integridade do parênquima hepático
        provoca formação de saliências ou lobulações
      - granulomas hepáticos: irão causar endoflebite aguda e fibrose periportal
        obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta com formação de pequenos trombos
        obstrução: causa manifestação mais típica e mais grave (hipertensão portal)
        hipertensão: poderá intensificar-se com a evolução da doença, causando uma série de alterações
    - Esplenomegalia (aumento do baço)
      - Inicialmente: ocorre hiperplasia do tecido reticular e dos elementos do sistema monocítico fagocitário (provocada por um fenômeno imunoalérgico)
        predomina na polpa vermelha e no centro germinal dos folículos linfóides: proliferação basofílica; coincide com aumento de imunoglobulinas
        ocorre posteriormente, devido sobretudo à congestão passiva do ramo esplénico (veia esplénica do sistema porta) com distensão dos sinusóides
    - Varizes
      - desenvolvimento: circulação colateral anormal intrahepática (shunts) e anastomoses no nível do plexo hemorroidário, umbigo, região inguinal e esôfago
        tentativa de compensar a circulação portal obstruída e diminuir hipertensão portal
        circulação colateral do esôfago: leva a formação das "varizes esofagianas"; podem romper-se, provocando uma hemorragia, muitas vezes fatal
    - Ascite (barriga d’água)
      - visto nas formas hepatoesplênicas mais graves
        decorre das alterações hemodinâmicas - principalmente a hipertensão
        acúmulo de líquido (ascítico) que contém proteínas dentro do abdômen
    - Outras localizações
      - Através das circulações colaterais anômalas (shunts intrahepáticos) ou anastomoses utilizadas (principalmente da mesentérica inferior ligando-se com a pudenda interna e essa dirigindo-se para a cava inferior
        alguns ovos passariam a circulação venosa, ficando retidos nos pulmões
      - Nos capilares do pulmão: ovos dão origem a granulomas pulmonares; podem levar a duas consequências
        1ª: dificultando pequena circulação e causando aumento do esforço cardíaco - poderá chegar até a insuficiência cardíaca, tipo cor pulmonale (aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia; provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita)
        2ª: viabilizando ligações arteriovenosas (shunts); permitem passagem de ovos do parasito para a circulação geral e encistamento dos mesmos em vários órgãos - formação de granulomas, inclusive no SNC (Sistema Nervoso Central)
        ovos do parasito: nos pulmões, tendem a se encalhar nas arteríolas; a partir do coração direito, são distribuídos nesses órgãos pelas artérias pulmonares
      - Na literatura: citações de encontro de ovos até no sêmen humano; casos parecem devidos à localização de casais de S. mansoni nas veias seminais
      - Localizações ectópicas de granulomas: pele, pâncreas, testículos, ovários, baço (muito raro) e apêndice cecal
        graves: formas medulares agudas, que podem levar a paraplegia
        podem ser causadas por ovos isolados ou conjunto de ovos depositados em nível torácico inferior ou lombossacro (região do dorso e lombar)
        via mais provável para ovos ou vermes atingirem a medula ou o SNC (neuroesquistossomose): anastomoses (comunicação, natural ou resultante de processo cirúrgico, entre tubos, vasos sanguíneos ou nervos da mesma natureza) do plexo venoso vertebral de Batson
        Nesses locais: foram encontrados até vermes adultos, com dezenas de ovos, formando granulomas necrótico-exsudativos, com células epitelióides e infiltrado linfocitário e eosinofílico
        reação granulomatosa intensa, lesando o tecido nervoso
        terapêutica (cortisona seguida de praziquantel): deve ser imediata para se evitar ampliação das lesões
    - Lesões a distância
      - devidas a antígenos e complexos antígeno-anticorpo - tendem a depositar-se em certos órgãos (rins, pulmões)
        imunocomplexos: capazes de ativar o complemento, desencadeando reações inflamatórias
      - rim: lesões nos glomérulos (unidade funcional dos rins - filtração do sangue e eliminação de metabólicos), levando a lesões por proteinúria (presença de proteínas na urina acima do normal) e hematúria (muitos eritrócitos - glóbulos vermelhos - na urina)
      - sintomatologia variada: fases aguda e crônica até forma descompensada, com ou sem hipertensão, ascite, complicações vasculopulmonares, icterícia e encefalopatias
        paciente pode apresentar uma forma, várias formas ou passar de uma forma para outra no quadro evolutivo
        maior número de vermes: maior deposição de ovos e maiores lesões
        tempo do parasitismo e estado nutricional do paciente: fatores importantes na gravidade do caso; quanto mais antigo for o parasitismo, maior acúmulo de lesões ocorrerá
      - esquistossomose: doença de múltiplos mecanismos, com lesões diretamente ligadas à presença local do agente etiológico (cercárias, esquistossômulos, vermes adultos, ovos), alterações hemodinâmicas (pressão arterial), alterações da reatividade imunológica, lesões a distância devidas a imunocomplexos, e repercussões gerais sobre o organismo, além de interagir e favorecer outras patologias por agentes infecciosos
- Esquistossomose aguda
  - Fase aguda
    - sintomas mais exuberantes: aparecem em torno de 50 dias; pode durar até cerca de 120 dias após a infecção (fase aguda toxêmica)
      - disseminação miliar de ovos, principalmente na parede do intestino, com áreas de necrose
        causa enterocolite aguda e no fígado (e em outros órgãos; no pulmão, pode simular tuberculose)
        formação de granulomas e forma toxêmica
        doença aguda, febril, acompanhada de sudorese, calafrios, emagrecimento, febre alta, fenômenos alérgicos
        diarreia, disenteria, cólicas, tenesmo, hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço) discreta, linfadenia (aumento dos gânglios linfáticos)
        leucocitose com eosinofilia, aumento das globulinas e alterações discretas das funções hepáticas (transaminases - enzimas atuantes em funções no fígado)
        fase toxêmica: em alguns casos, pode ser letal
        fase aguda, na maioria dos casos, apresenta manifestações clínicas pouco intensas e evolui, num período de 4 a 6 meses, para a fase crônica
        lesões hepatoesplênicas: devidas a hipersensibilidade do hospedeiro aos antígenos solúveis secretados pelos ovos
        hipersensibilidade: maior no início da infecção
        decresce espontaneamente na fase crônica da doença - redução do tamanho dos granulomas e modulação da resposta imune resulta na eventual redução da sintomatologia
        granuloma da fase crônica: benéfico para o paciente, apesar de parecer paradoxal, já que a esquistossomose é tipicamente uma imunopatologia
        em indivíduos e animais imunossuprimidos não ocorre reação granulomatosa; existe uma extensa área de necrose coliquativa em torno do ovo - enzimas proteolíticas produzidas pelo ovo
  - Fase pré-postural
    - fase com sintomatologia variada
      - Ocorre cerca de 10 a 35 dias após a infecção
        forma inaparente ou assintomática
        sintomas: mal-estar, com ou sem febre, problemas pulmonares (tosse)
        dores musculares, desconforto abdominal e quadro de hepatite aguda (causada, provavelmente, pelos produtos da destruição dos esquistossômulos)
Patogenia
- média de ovos muito elevada na região: forma hepatoesplênica e formas pulmonares frequentes
- ligada a vários fatores: cepa do parasito, carga parasitária adquirida, idade, estado nutricional e resposta imunitária
- alterações cutâneas (dermatites) e hepáticas: grandemente influenciadas pela resposta imunológica peculiar do paciente diante dos antígenos dos esquistossômulos e dos ovos
- Cercária
  - dermatite cercariana ou dermatite do nadador; cercárias penetram na pele do ser humano
    - dermatite: “sensação de comichão, erupção urticariforme”; seguida, dentro de 24 horas, por “eritema, edema, pequenas pápulas e dor”
    - mais intensa nas reinfecções (hipersensibilidade): interferência de mastócitos (liberação de histamina), complemento, eosinófilos e IgE
      - processo imunoinflamatório muito importante na imunidade concomitante; grande destruição de cercárias e esquistossômulos na pele e nos pulmões
- Esquistossômulos
  - 3 dias após penetração das cercárias na pele: esquistossômulos são levados aos pulmões
    - a partir da segunda semana após a infecção: podem ser encontrados nos vasos do fígado e, posteriormente, no sistema porta intra-hepático
      - pode haver linfadenia (aumento dos gânglios linfáticos) generalizada, febre, aumento volumétrico do baço e sintomas pulmonares
  - mecanismos de evasão à ação da resposta imune
    - síntese ou aquisição de moléculas semelhantes às do seu hospedeiro (mimetismo e mascaramento antigênico)
      - capacidade de renovação do tegumento lesado pela ação do sistema de complemento, imunoglobulinas e células efetoras
- Vermes adultos
  - possuem camadas tegumentares espessas (heptalaminares)
  - Após maturação dos vermes adultos nos ramos intra-hepáticos do sistema porta: migram para a veia mesentérica inferior (ou mesmo, ectopicamente, para outras localizações)
    - vermes vivos: permanecem aí por longos anos e não produzem lesões de monta
      - vermes mortos: podem provocar lesões extensas, embora circunscritas; lesões principalmente no fígado, para onde os vermes são arrastados pela circulação porta
    - vermes adultos (hematófagos) espoliam o hospedeiro devido ao seu alto metabolismo
      - S. mansoni: consome 2,5 mg de Fe por dia e um quinto de seu peso seco de glicose
- Ovos
  - fundamentais na patogenia da esquistossomose
    - pequeno número de ovos viáveis consegue atingir luz intestinal: lesões produzidas são mínimas; reparações teciduais rápidas
      - grande número de ovos: podem provocar hemorragias, edemas da submucosa e fenômenos degenerativos, com formações ulcerativas pequenas e superficiais; essas lesões são em geral reparadas, havendo a reconstituição da integridade dos tecidos
        ovos que atingem o fígado: lá permanecem e causam as alterações mais importantes da doença
  - antígeno solúvel excretado pelos poros do ovo vivo: provocará reação inflamatória granulomatosa
    - deposição dos ovos: evento fundamental; complexo fisiopatológico promoverá formação do granuloma (ovo + reação granulomatosa que o envolve)
  - fases dos granulomas
    - fase necrótica-exsudativa
      - zona de necrose em volta do ovo, circundada por exsudação de eosinófilos, neutrófilos e histiócitos com deposição de material eosinofílico (fenômeno de Hoeppli)
    - fase produtiva ou de reação histiocitária
      - início de reparação da área necrosada
    - fase de cura ou fibrose
      - granuloma endurecido - denominado nódulo
  - Em seguida: poderá haver calcificação do ovo ou mesmo absorção e desaparecimento do granuloma
    - granulomas: podem apresentar-se em pontos isolados ou difusos no intestino grosso e fígado
    - Lesões granulomatosas: principais responsáveis pelas variações clínicas e pelas complicações digestivas e circulatórias vistas
    - mesmo antes da postura de ovos: podem ocorrer alterações orgânicas
Imunidade
- Imunopatologia
  - esquistossomose mansoni: basicamente uma doença recorrente da resposta inflamatória granulomatosa que ocorre em torno dos ovos vivos do parasito
    - alguns ovos são potentes enzimas proteolíticas
  - antígenos solúveis dos ovos: induzem resposta imunológica humoral e celular; fundamentais na formação da reação granulomatosa - doença
  - fase aguda
    - reação granulomatosa é exacerbada; atinge volume considerável - pode chegar até mais de cem vezes o volume do ovo
  - fase crônica
    - granuloma atinge dimensões bem menores
      - constitui vantagens para o hospedeiro
- Imunodeprimidos
  - maior número de parasitos
  - acúmulos de ovos nas paredes intestinais
    - ovos lesam área bem maior do que a constituída pelo granuloma
Agente etiológico e Taxonomia
- Schistosoma mansoni
  - espécie
  - Reino: Animalia; Filo: Platyhelminthes (Platy: achatado; helminthe: verme)
    - Família: Schistosomatidae; Subfamília: Schistosomatinae; Gênero: Schistosoma
    - Classe: Trematoda; Ordem: Strigeatida
  - moluscos do gênero Biomphalaria
    - hospedeiros intermediários
    - principalmente B. glabrata
- Outras espécies do gênero Schistosoma
  - Schistosoma japonicum
    - causa a esquistossomose japônica (moléstia de Katayama)
    - vermes adultos não têm papilas em seu tegumento; ovos são subesféricos, com um rudimento de espinho lateral; vermes adultos vivem no sistema porta e os ovos são eliminados pelas fezes;
      - hospedeiros intermediários - moluscos do gênero Oncomelania
    - presente na China, Japão, Ilhas Filipinas e sudeste asiático
  - Schistosoma mekongi
    - presente no vale do rio Mekong, no Camboja
    - muito semelhante ao S. japonicum
      - caramujo "Neotricula aperta" como hospedeiro intermediário
    - parasita o sistema porta do homem e de alguns animais (cães, roedores)
  - Schistosoma intercalatum
    - causa a esquistossomose intestinal encontrada no interior da África Central
    - vermes adultos localizam-se no sistema porta
      - ovos elipsoides com esporão terminal; eliminados pelas fezes
        hospedeiros intermediários pertencem ao gênero Bulinus
  - Schistosoma haematobium
    - agente da esquistossomose vesical ou hematúria do Egito
      - ovos são elipsóides, com esporão terminal; eliminados pela urina, uma vez que os vermes adultos permanecem nos ramos pélvicos do sistema porta
        hospedeiros intermediários: moluscos, principalmente do gênero Bulinus
    - encontrado em grande parte da África (principalmente Egito), Oriente Próximo e Médio e Europa (principalmente a Córsega)
Diagnóstico
- Clínico
  - deve-se levar em conta a fase da doença (pré-postural, aguda ou crônica)
    - fundamental importância: anamnese detalhada do caso do paciente (origem; hábitos, contato com água: pescarias, banhos, trabalhos, recreações etc.)
- Laboratorial
  - Métodos imunológicos ou indiretos
    - medem a resposta do organismo ao hospedeiro (reações alérgicas, produção de anticorpos etc.) diante de antígenos do parasito
      - Reação Intradérmica ou Intradermorreação: teste alérgico (hipersensibilidade tipo I)
        Reação de Fixação do Complemento e Reação de Hemaglutinação Indireta
        Radioimunoensaio e Método Imunoenzimático ou ELISA
        Técnica Imunoenzimática para Detecção de Antígenos Parasitários Circulantes (ELISA de Captura ou Sanduíche)
        Reação em Cadeia de Polimerase (PCR — Polimerase Chain Reaction)
        Pesquisa de Antígeno Circulante por Cromatografia em Papel (POC)
  - parasitológico de fezes ou direto
    - encontro dos ovos do parasito nas fezes ou tecidos do paciente
      - exame de fezes: métodos de sedimentação ou centrifugação em éter sulfúrico (baseados na alta densidade dos ovos); método de concentração por tamização (Kato-Katz)
        necessidade de repetir exame se a carga parasitária for baixa
        Outros exames
        Biópsia ou Raspagem da Mucosa Retal
        utilizado em situações específicas
        Ultrassonografia
        diagnostica alterações hepáticas, determinando com precisão o grau de fibrose
        quando a fibrose é pouco extensa pode ser confundida com outras etiologias (hepatite, salmoneloses, tuberculose etc)
Epidemiologia
- espécies do gênero Schistosoma que afetam o homem chegaram às Américas durante o tráfico de escravos e com os imigrantes orientais e asiáticos
  - numerosos indivíduos parasitados pelo S. haematobium e S. japonicum
- relação entre: presença de áreas de média e alta endemicidade e presença de Biomphalaria glabrata
  - clima tropical propicia condições para transmissão
- Esquistossomose mansoni
  - ocorrência na África, Antilhas e América do Sul
- Biomphalaria tenagophila: caramujo transmissor em algumas regiões do Estado do Rio de Janeiro, extensas áreas do Estado de São Paulo, Santa Catarina e Minas Gerais (focos isolados; cidades de Jaboticatubas, Itajubá, Ouro Branco, Paracatu e Belo Horizonte)
- 700 milhões em áreas de risco e 240 milhões de infectados em todo o mundo
  - Brasil: 7 milhões de casos e 43 milhões de pessoas sob risco de infecção
    - Nordeste e Sudeste (principalmente estado de Minas Gerais): maior incidência no país
    - Fatores socioeconômicos: pobreza e falta de saneamento básico - tornam as pessoas dependentes de coleções de águas superficiais (contaminadas por fezes humanas) onde há risco
      - faixas etárias mais jovens: maior prevalência e cargas parasitárias mais altas
        maior prevalência: atividades recreativas ou profissionais em águas contaminadas
Tratamento
- praziquantel: droga atua inibindo o sistema excretor do parasito e nos canais de cálcio, causando contração muscular; paralisa o verme
- oxamniquina: efeito anticolinérgico, aumenta a motilidade do parasito e inibe a síntese de ácidos nucleicos
  - via oral e dose única; taxa de cura (70 a 100%)
    - Não existe vacina apesar de extensas pesquisas → um dos antígenos testados foi originalmente desenvolvido na Fiocruz
Profilaxia
- Saneamento básico e Educação sanitária
- Tratamento dos infectados e populações
- Controle de moluscos; principalmente os do gênero Biomphalaria
  - alguns peixes se alimentam de caramujos; maneira natural de combater o hospedeiro intermediário do S. mansoni
- Utilização de produtos cercaricidas de uso tópico
  - substâncias que impedem penetração cercariana na pele
    - podem ser tóxicos se utilizados com frequência

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Descripción: Mapa Mental sobre Um Caso Real, creado por Vitória Beraldo el 07/12/2021.
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