Norma Oficial Mexicana del expediente clínico NOM-168

Norma Oficial Mexicana del expediente clínico NOM-168

1. Creación

   • Fecha
     • 7 de diciembre de 1998
   • Colaboradores
     • Secretaría de Salud
     • Hospitales
     • Institutos
     • Asociaciones
   • Objetivo
     • Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

2. Definiciones

   • Atención médica
     • Servicios que se proporcionan con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
   • Cartas de consentimiento bajo información
     • Documentos signados por el paciente mediante los cuales se acepte, bajo información de los riesgos y beneficios, un procedimiento.
   • Expediente clínico
     • Documentos escritos, gráficos e imagenológicos con registros, anotaciones y certificaciones del paciente
   • Hospitalización
     • Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.
   • Paciente
     • Beneficiario directo de la atención médica
   • Urgencia
     • Todo problema médico-quirúrgico, en que peligre la vida, órgano o función del paciente.

3. Generalidades

   • Todo expediente clínico
     • Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
     • Es propiedad de la institución y del prestador de servicios
     • Información manejada con discreción y confidencialidad
   • Los profesionales de la salud
     • Tienen la obligación de cumplir la Norma
   • Las notas y reportes
     • Deben tener nombre, edad, sexo y número de cama del paciente; así como fecha y hora

4. Expediente

   • Deberá contar con:
     • Historia clínica
       • Debe elaborarla el médico, constará de interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos
         • 1. Interrogatorio
           • Ficha de identificación, antecedentes familiares e interrogatorio por aparatos o sistemas
         • 2. Exploración física
           • Habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
         • 3. Resultados previos y actuales de estudios
         • 4. Terapéutica empleada y resultados
         • 5. Diagnósticos o problemas clínicos
     • Nota de evolución
       • Elaborada por el médico
         • Evolución y actualización
         • Signos vitales
         • Diagnósticos y tratamiento
     • Nota de interconsulta
       • Deberá contar con:
         • Criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias, nota de referencia/traslado

5. Notas médicas en urgencias

   • Deberá contener
     • Fecha y hora
       • Signos vitales
         • Motivo de la consulta
           • Resumen del interrogatorio
             • Resultados de estudios
               • Tratamiento y pronóstico

6. Notas médicas en hospitalización

   • De ingreso
     • Signos vitales
       • Resumen del interrogatorio
         • Tratamiento y pronóstico
   • Historia clínica

7. Nota pre- operatoria

   • Fecha de la cirugía
     • Diagnóstico
       • Plan quirúrgico
         • Tipo de intervención
           • Riesgo quirúrgico

8. Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.

9. Observancia de la Norma

   • La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.