AULA 4

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SOBRECARGAS

ECG tem boa sensibilidade, mas não é o padrão ouro (exames de imagem como o ECO).

Decorre de uma hipertrofia de átrio ou ventrículo.

SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE)

O átrio esquerdo despolariza milissegundos depois do átrio direito, então se eu tiver uma SAE a onda P terá uma maior DURAÇÃO - fica mais larga - >= 110 ms (>= 2,5 quadradinhos).

isso pode promover um entalhe ("afundamento" no topo) em D2 ==> ONDA P MITRALE (porque doenças de válvula mitral frequentemente cursam com SAE)

V1 divide os átrios - 50% da população tem uma onda P bifásica em V1 - e em casos de SAE a parte negativa da onda P em V1 vai ter > 1 quadradinho de área ==> ÍNDICE DE MORRIS (tem maior sensibilidade que o entalhe em D2)

Causas:

Estenose de válvula mitral (estreitamento do orifício), geralmente provocada por doença reumática

insuficiência mitral

insuficiência cardíaca (sistólica ou diastólica)

miocardiopatias restritivas

SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD)

O vetor de sobre carga do átrio direito desvia para baixo e para a direita, consequentemente há aumento da AMPLITUDE - fica mais alta - >= 2,5 mm em D2, D3 e aVF (derivações da parede inferior) ==> ONDA P APICULADA

porção positiva de V1 > 1,5 mm

ONDA P PULMONALE : frequente em ondas P de doenças pulmonares, insuficiência da válvula pulmonar

SINAL DE PEÑALOZA-TRANCHESI: QRS de baixa voltagem em V1, mas com aumento significativo em V2

ocorre porque o átrio fica tão grande que sua sobrecarga se sobrepõe ao QRS, que não é visto bem

sinal indireto

Causas:

Estenose tricúspide por doença reumática

insuficiência tricúspide

hipertensão pulmonar

miocardiopatias restritivas

SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE)

Há uma hipertrofia de ventrículo.

aumento da AMPLITUDE do QRS, principalmente nas precordiais

pode haver uma alteração secundária de repolarização ventricular, ou seja, ST fica distorcido, porque há um desvio do eixo QRS para a esquerda

PADRÃO STRAIN: infradesnivelamento de ST com onda T negativa e assimétrica em V5, 6, DI e aVL (paredes laterais)

supradesnivelamento de ST em V1, V2 e V3 (precordiais do lado oposto)

casos mais avaçados

Causas:

insuficiência cardíaca e miocardiopatias

AS não controlada

estenose aórtica

insuficiência aórtica

Critérios:

voltagem:

ÍNDICE DE SOKOLOW-LYON ==> S V1 + R V5/V6 > 35 mm

em jovens > 40 mm

ÍNDICE DE CORNELL ==> R aVL + S V3 > 20 mm (mulheres) ou > 28 mm (homens)

DERIVAÇÃO ÚNICA DE SOKOLOW ==> R aVL > 11mm

CRITÉRIOS DE ROMHILT-ESTES: SVE >= 5

3 pontos

padrão strain sem uso de digitálico

índice de Morris (SAE)

amplitude QRS > 20 mm frontal ou > 30 mm precordial

2 pontos

desvio de eixo para a esquerda < -30º

1 ponto

tempo de ativação ventricular (TAV - tempo entre o começo do QRS e o pico da onda R) > 40 ms (1 quadradinho)

duração do QRS > 90 ms em V5 e V6

padrão strain com uso de digitálico

critério de maior acurácia

SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO

Há desvio do eixo para a direita.

inversão da sequência de ativação ventricular (QRS) ventricular

pode também haver alteração secundária de repolarização ventricular (ST - T), devido ao desvio de eixo para a direita

Causas:

insuficiência tricúspide

doença de depósito

hipertensão pulmonar, causa mais frequente

IC esquerda

TEP crônico

HP primária

Critérios:

V1: R > 7 mm ou R > S

era para ser visto mais S

V6: S > 7 mm ou S > R

era para ser visto mais R

nas derivações frontais há desvio de eixo para a direita

D1 - e aVF + ==> ou seja, o eixo está na 2º quadrante (desviado pra a direita)

onda R ampla (de alta voltagem) em V1 e V2

R/S > 1 ou R > 7 mm

ondas S profundas nas derivações V5 e V6

desvio do eixo de QRS para a direita ( D1 negativo e aVF positivo)

padrão strain de repolarização nas precordiais direitas (V1, V2 e V3)

Sokolow-Lyon de VD: índice R V1 + S V5/V6 > 10,5 mm

SOBRECARGA BIVENTRICULAR

Ex: paciente que tem uma IC esquerda importante e evolui com HP, VD e VE se tornam sobrecarregados

FENÔMENO DE KATZ-WACHTEL: complexo QRS isodifásicos amplos de tipo R/S, nas precordias intermediárias

V3 e V4, V5 as vezes

existe mui R e S para ambos os lados

ECG típico de SVD (muito R em V1 e muito S em V5/V6) mas com R de voltagem aumentada em V5 e V6

SOBRECARGA BIATRIAL

Nos livros indica-se a junção de critérios: a onda P seria mais duradora e mais ampla.

Na prática é como se os vetores gerados se anulassem e dessa forma não há fechamento de critério, nem para um nem para outro e no eletro pode acabar não sendo detectável.