ENDODONCIA

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COMPLEJO DENTINOPULPAR

La dentina y la pula se desarrollan a partir de células ectomesenquimatosas de la cresta nerual, craneal, durante las etapas de campana del desarrollo del diente

El epitelio dental interno encierra el mesenquima condensado. las interacciones epiteliales ectomesenquimales inician la diferenciacion de lo sprimeros odontoblastos en la periferia de la papila dental y el resto del mesenquima formará la futura pulpa.

Los odontoblastos en diferenciacion inician la secreción de proteinas de la dentina e inician la secrecion de la matriz del esmalte por parte de los odontoblastos

La vaian radicular epitelial de Hertwig es una estructura que resulta de la fusion del epitelio interno y externo del órgano del esmalte sin la presencia del retículo estrellado a nivel del asa cervical. la vaina prolifera en profundidad en relación con el saco ntario por su parte externa con la papila dentaria internamente

Al proliferar la vaina, las células del epitelio interno influyen sobre las células mesenquimatosas adyacentes para que se diferencien en periodontoblastos y odontoblastos. se deposita la primera capa de dentina radicular.

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la vaina de Hertwig se desintegra lo que permite que las células mesenquimatosas del saco dental se muevan y se contacten con la dentina recién formada, éstas células madres mesenquimatosas, después se diferencian en cementoblastos y secretan matriz cementoide la cual a continuación se mineraliza para formar el cemento.

las células del folículo dental secretan fibras de colágeno que se incrustan en la matriz del cemento y forman el ligamento periodontal. partes de HERS permanecen en la pulpa y en el tejido conectivo periodontal como restos de células epiteliales de Malassez.

la pulpa dental se comunica directamente con el ligamento periodontal a través del agujero apical o agujeros.

El resto del ligamento está separado del órgano pulpodentinario por el cemento. las fibras del ligamento periodontal están incrustadas en el cemento y el hueso alveolar como fibras de Sharpey y unir los dientes al hueso alveolar

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la pulpa dental y la dentina funcionan como una unidad y los odontoblastos constituyen un elemento esencial este sistema. estos últimos se encuentran en la pérdida del tejido pulpar, con extensiones hacia el interior de la dentina.

ZONAS MORFOLÓGICAS DE LA PULPA MADURA

1. Capa de odontoblastos

l estrato exterior de células de la pulpa sana es la capa de odontoblastos, la altura de los ododntoblastos es variable por tanto, sus núcleos no se encuentran todos al mismo nivel sino que muestran una disposición escaloneada descrita frecuentemente como en empalizada.

espacios intercelulares de aproximadamente 30-40 mm de ancho.

los cuerpos celulares de los odontoblastos están conectados por complejos de unión hermética y comunicante. Las uniones comunicantes están formadas por proteínas llamadas conexinas que permiten el paso de las moléculas señal de una célula a otra.

Durante la dentinogénesis, los odontoblastos forman la dentina t los túbulos dentinarios y su presencia en estos últimos hace de la dentina un tejido vivo y sensible.

2. odontoblastos

presenta retículo endoplasmático bien organizado, aparato de Golgi evidente, Gránulos secretores y numerosas mitocondrias, son células ricas en ARN su núcleo contiene uno o más nucleolos destacados

el odonoblasto deja tras e sí una prolongación celualr para formar el túbulo dentinario, mientras que el cuerpo celular se localiza fuera del tejido mineralizado. las ramas laterales entre las prolongaciones principales del odontoblasto se interconectan a través de canalículos.

Sintetiza principalmente colágeno tipo I aunque se han encontrado pequeñas cantidades de colágeno tipo V en la matriz extra celular Además segrega de proteoglicanos, la sialoproteína de la dentina y la fosforina.

segrega también tanto fosfotasa ácida como fosfotasa alcalina. esta última enzima esta estrechamente relacionada con la mineralización, aunque no se conoce en su totalidad el papel de la fosfatasa alcalina en la dentinogénesis.

El odontoblasto se considera una célula posmitótica fija que, una vez que se ha diferenciado totalmente arece no sufrir división celular interiro. si esto es realmente lo que sucede, la vida útil del odontoblasto coincide con la vida de la pulpa viable.

El odontoblasto completamente desarrollado de la pulpa coronal es una célula cilíndrica alta

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el odontoblasto inactivo o en reposo tiene menor nuemro de orgánulos, que pueden ir disminuyendo progresivamente, es posible que estos cambios comiencen completarse el desarrollo de la raíz y la erupción cuando la producción de dentina primaria pasa a produccion de dentina secundaria.

Los odontoblastos de la pulpa coronal madura suelen ser cilíndricos, mientras que los de la porción media de la pulpar radicular son mas cuboides. Cerca del foramen apical, los odontoblastos se muestran como una capa escamosa de células planas.

existen una sere de uniones intercelulares especializadas, de conexión enytre odontoblastos adyacentes que se denominan:

- desmosomas (zónula adherente)

uniones comunicantes (nexos)

Uniones herméticas (zónula ocluyente)

Los desmosomas de tipo botoón que se localizan en la parte apical de los cuerpos celulares de los odontoblastos unen de forma mecánica de los odontoblastos entre si.

las uniones comunicantes proporcionan vías a través de las cuales las moléculas señal pasan de unas células a otras para sincronizar la actividad secretora que produce capas de predentina relativamente uniformes

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FUNCIONES DEL ODONTOBLASTO

forma y mantiene la dentina

Estratégicamente ubicados como la primera línea de células en la pulpa

Actúan como una célula de reconocimiento de antígenos

producen citocinas proinflamatorias.

DENTINA

peso

minerales 70%

C. orgánico 20%

Agua 10%

Volumen

Minerales 55%

C. orgánico 30%

agua 15%

la amyor parte de la dentina es intertubular, formada por los odontoblastos en el borde pulpar de la dentina. Casi todo el componente orgánico de la dentina se encuentra en la dentina intertubular . Mientras forman dentina, los odontoblastos dejan Túbulos dentinarios, en los que luego se forman la dentina peritubular.

ZONA POBRE EN CÉLULAS

Inmediatamente subyacente a la capa de odontoblastos, existe a menudo en pulpa coronal una zona estrecha de alrededor de 40mm de ancho relativamente libre de células que recibe por ello el nombre de capa libre de células o de Well.

La atraviesan capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y delgadas prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos.

la presencia o ausencia de esta zona pobre en células depende del estado funcional de la pulpa

ZONA RICA DE CÉLULAS

hay un estrato celular con una proporción relativamente elevada de fibroblastos en comparación con la región mas central de la pulpa. Además de los fibroblastos, la zona rica en células incluye un número variable de inmunocitos, como macrófagos y células dendríticas, aunque también células madre mesenquimatosas indiferenciadas.

Aunque la división celular dentro de la zona rica en celular es rara en pulpas normales, la muerte de odontoblastos desencadena un gran aumento de la tasa de mitosis. dado que los odontoblastos son células posmitoticas, los que se encuentran irreversiblemente dañados son reemplazados por células hasta la superficie interna de la dentina.

CENTRO PULPAR

Está integrada por tejido conjuntivo laxo, y contiene los vasos sanguíneos y los nervios de mayor calibre, a célula predominante en esta zona es el fibroblasto

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DIAGNÓSTICO

La patología es el termino utilizado en la descripción de las enfermedades pulpares como un conjunto morfofuncional

diagnóstico clínico: estado inflamatorio de la pulpa descrita por el paciente a través de síntomas clínicos (dolor)+ datos paraclínicos (radiografías dentales) proprociona la base para una base terapéutica.

El tratamiento de conductos se puede definir como la combinación de instrumentación mecánica, la desinfección química y la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, con la finalidad de mantener o restablecer la salud de los tejidos perirradiculares

las enfermedades de los tejidos pulpares son de naturaleza dinámica y progresiva

La progresión de la enfermedad pulpar es similar a los cambios en otros tejidos conectivos, normalmente, el tejido y la enfermedad progresan a través distintos estadios.

normal o sano= pulpa sana

inflamación= pulpitis

necrosis = necrosis pulpar

PERIODONTITIS APICAL

Las enfermedades periapicales suelen ser una consecuencia directa de la interacción entre el periodonto y el SCR

Evaluación de un diente en busca de enfermedad periodontal

Los signos y síntomas variarán según la etapa de la enfermedad

La reacción y la percepción del dolor dependerá del estado emocional del individuo y el umbral del dolor de cada px

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SENSIBILIDAD DENTINARIA

Teoría del mecanismo transductor

Teoría de la modulación

Teoría hidrodinámica

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Se basan en pruebas que dependen de la respuesta percibida por el paciente a un estímulo, así como de la interpretación del odontólogo de esta respuesta

Frío

Calor

Vitalometro

pulsioximetro

Flujometria laser doppler

El examen histológico es el estándar de oro para evaluar el estado de la pulpa

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

1. Sensibilidad

electricas

frío

calor

calor

complementarias

anestesia

cavidad

2. Vitalidad

lasser doppler

Oxímetro

Las pruebas subjetivas son aquellas que dependen del umbral del paciente

evalúan respuesta Neural no vitalidad (dientes inmaduros, ortodoncia, trauma dental, y obliteración)

Algunos tejidos nerviosos aún pueden responder a los estímulos en un diente sin perfusión sanguínea viable debido a su excelente resistencia inflamación. los estudios muestran que la presencia de diabetes disminuye la respuesta a las pruebas de sensibilidad.

El suministro continuo de sangre juega un papel crucial en capacidad regenerativa de la pulpa por lo tanto, la presencia de vasculatura intacta se considera el verdadero indicador de vitalidad

PRUEBAS DE VITALIDAD

PO: es potencialmente eficaz en la evaluación de la vitalidad de la pulpa., pero se necesita una sonda dental específica para obtener mejores resultados

SENSIBILIDAD: se refiere a la probabilidad de que el el resultado de la prueba de una enfermedad sea positivo si realmente tiene la enfermedad

ESPECIFICIDAD: se refiere a la probabilidad de que los resultados de una prueba sean negativos si realmente no tiene la enfermedad

En entes con pulpa, los túbulos dentinarios estan ocupados por líquido dentinario y procesos odontoblásticos que pueden comportarse como un hidrogel con carga positiva, capaz de detener una gran cantidad de bacterias que ingresan a la pulpa.

FIBRAS

FIBRAS A (MIELINICAS)

las fibras Ad ( conducción lenta) son pequeñas de conduccion más lenta y son sensibles a la capsaicina

Fibras Ab y ad( conduccion rápida) de conducción más rápido y más grandes responden a la estimulación hidrodinámica

La sensibilidad de la dentina es dada por Ad y Ab rápidas

FBRAS ab

más sensibles a la estimulación mecánica de la dentina

no transmiten señales nociceptivas

textura de los alimentos

FIBRAS Ad

En su mayoria son de conducción rápida

contienen neuropéptidos alcitonin gene. related peptide (CGRP) y expresan receptores de NGF

inervación de la capa odontoblástica, predentina y la dentina coronal

no son sensibles a al estimulación hidrodinámica de la dentina coronal en pulpas sanas

permanecen en silencio y solo se activan con el calor o el frío intenso que llega a la pulpa propiamente dicha

la sensibilidad de esta sfibras Ad sileciosas aumenta en la inflamacion de la pulpa

FIBRAS TIPO C

mas de la mitad de las fibras nerviosas en pulpa dental

polimodales y tienen altos umbrales de activación

son insensibles a al estimulación hidrodinámica.

NEUROPÉPTIDOS

Liberación local de neuropéptidos sensoriales como sustancia P, neuroquinina A y CGRP

cambios vasculares en la microvasculatura de la pulpa, como vasodilatación y extravasación de plasma

se activan por mediadores inflamatorios como la bradicina, las protaglandinas y la histamina

Las fibras C puede sobrevivir a la hipoxia tisular y solo se necesita una pequeña cantidad de axones sensoriales para evocar una sensación de dolor

TEORÍA HIDRODINÁMICA

Cuando se aplica un estímulo externo a la dentina se origina un movimiento del líquido tubular dentinal, el cual va a estimular los procesos nerviosos en la zona pulpar de la dentina transmitiendo el impulso doloroso

TEORÍA DE LA MODULACIÓN

bajo un estímulo irritante sobre la dentina , los odontoblastos se lesionan con la posterior liberación de una variedad de agentes neurotransmisores como las proteínas vasoactivas y aminas productoras de dolor

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PULPA DENTAL

tejido conectivo laxo de origen ectomesenquimatoso

único tejido blando del diente, su función formativa, sensitiva, nutritiva y de defensa.

da confinamiento físico, inervacioón nerviosa y componentes microcirculator

La progresion de la nefermedad pulpar es similar a los cambios en otros tejidos conectivos. normalmente el tejido y la enfermedad progresan a través de distintos estadios

normal o sana, inflamada o pulpitis y necrosis o necrosis pulpar

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DIAGNÓSTICOS

PULPA CLINICAMENTE SANA

Definición: pulpa libre de sintomas responde normalmente a pruebas de sensibilidad pulpar.

Presentación clínica: pulpa libre de síntomas sin evidencia de caries y en caso de existir restauraciones estas se encuentran bien ajustadas

Imagen radiogáfica: ne observan cambios en tejidos periapicales. no se observa reabsorción, caries o exposición mecánica de la pulpa

prueba de sensibilidad: responde de manera normal a todas las pruebas y desaparece la respuesta al retirar el estímulo

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

Definición: Dx clínco basado en hallazgos objetivos y subjetivos que indican que la inflamación es incapaz de regresar a su condición natural

Presentación clínica: caries, obturaciones extensas, fracturas dentales, órganos con preparaciones para prótesis fija, dolor dental con aparición inmediata a la estimulación térmica con alivio a la aplicación de frío.

Imagen radiográfica