ANAMNESE

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REVISÃO ANAMNESE

BRASILIA, HOSPITAL ............ 26/03/24

HISTORIA CLINICA (ANAMNESE)

IDENTIFICAÇÃO:

(nome social coloque na frente do nome real, entre parênteses ) EVITE ABREVIAÇÕES!

NOME: NATURALIDADE:

IDADE: PROCEDÊNCIA:

SEXO: RESIDENCIA:

COR: RELIGIÃO:

PROFISSÃO: OCUPAÇÃO:

ESCOLARIDADE:

ACOMPANHANTE? - (criança, idoso.... ) , NOME E GRAU DE PARENTESCO -> FAZ PARTE DA IDENTIFICAÇÃO

PLANO DE SAÚDE: (não é essencial para identificar seu paciente, maspode colocar)

QUEIXA PRINCIPAL

(sempre as palavras do paciente)

- O que está te incomodando? ( coloque uma queixa principal e os dias) - """

HDA (HISTORIA DA DOENÇA ATUAL)

O acompanhante (mãe relata...a vó....)

O paciente relata...

O paciente afirma...

O paciente refere.... há (tantos dias).........

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ORDEM CRONOLÓGICA (um parágrafo por sintoma) - Associado.....(outro sintoma)

DESCRIÇÃO

PORMENORIZADA DAS MANIFESTAÇÕES

FEZ CONSULTAS/EXAMES/DIAGNOSTICO

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DOR: (NAO COLOQUE DIAGNOSTICO DIRECIONADO EM ORGÃO, PERGUNTE ONDE ESTÁ DOENDO E REGISTRE A REGIAO)

"COMO É A SUA DOR?" (PONTADA OU QUEIMAÇÃO) - CONSTRICTIVA

DOR CARATER PROGRESSIVO, SÚBITO, PERIÓDICA (aumenta e diminui) - "dor periódica há

MODERADA OU INTENSA ( atrapalha as atividades do dia à dia?)

- LOCALIZAÇÃO

- IRRADIAÇÃO

- INTENSIDADE

- TIPO

- INÍCIO (FATOR DESENCADEANTE)

- EVOLUÇÃO

- FREQUENCIA

- FATOR MELHORA (melhora com repouso

- FATOR PIORA (INTENSIDADE, FREQUENCIA, DURAÇÃO)

- ASSOCIAÇÃO

- MEDICAÇÃO - (pode colocar o nome comercial se nao souber) ex: Novalgina = dipirona ( pergunte quantos dias tomou o medicamento, melhorou? )

SEMPRE PERGUNTE AO PACIENTE SE ELE SENTE ALGUMA DOR OU FEBRE!

se ele dizer que nao teve febre, por exemplo, coloque: NEGA.......

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