HÉRNIAS INCISIONAIS

HÉRNIAS INCISIONAIS

1. Conceito

   • Protusão através de uma cicatriz cirúrgica Incidência de 7 a 13% / em cirurgias contaminadas 30%
     • Eventração = afastamento da camada músculo-aponeurótica sem ruptura da pele

2. Etiopatogenia

   • Distensão abdominal Vômitos Tecidos desvitalizados Incisões verticais Infecções Esforço exagerado Obesidade Desnutrição Anemia Doenças crônicas debilitantes

3. Classificação

   • Classificação de Chevrel e Rath
   • Localização
     • Mediana
       • Subxifóide = M1
         • Sociedade Européia de hérnia (EHS)
           • + tamanho da hérnia (ou somatório das hérnias) em centímetros
             • Ex: hérnia M1 M2 + 4 (cm)
       • Epigástrica = M2
       • Umbilical = M3
       • Infraumbilical = M4
       • Suprapúbica = M5
     • Lateral
       • Subcostal = L1
       • Flanco = L2
       • Ilíaca = L3
       • Lombar = L4
   • Tamanho
     • < 5cm = Pequena
     • 5 a 10cm = Grande
     • 10 a 15cm = Muito grande
     • > 15cm = Gigante
   • Número de recidivas

4. História natural

   • Aumento progressivo pela tração lateral Alargamento do anel herniário fibrótico Saco herniário confere pequena resistência Contribuição do peso do conteúdo herniário Formação de grandes hérnias e "segundo abdome"
     • Fisiopatologia
       • Meso alonga e espessa devido dificuldade de retorno venoso e linfático / Dilatação crônica do intestino devido a perda de equilíbrio entre tônus visceral e parietal / Expansão do saco herniário = pele fina e tela subcutânea escassa e desvascularizda = Úlceras / Aumento do volume das alças e do meso dificultam a reintrodução na cavidade abdominal
       • Grandes hérnias incisionais
         • Redução do tecido músculo-aponeurótico Atrofia da musculatura abdominal Baixa pressão intra-abdominal abaixa o diafragma Incordenação motora Decréscimo da complacência do sistema respiratório Aumento do trabalho mecânico e consumo de O2 Insuficiência respiratória crônica (as vezes latente)

5. Tratamento Cirúrgico

   • Convencional ou laparoscópico? Com ou sem tela? Qual tipo de tela? Qual a posição da tela? Como fixar a tela? Na urgência com estrangulamento, cabe tela? Qual a solução quando as vísceras tem perda de domicílio? Quais as complicações?
   • Hérnia pequenas = Possibilidade de reparo primário / Demais hérnias = uso de telas (tension free) / Desafio em vísceras com perda de domicílio / Desenvolvimento das telas (polipropileno)
     • Nas hérnias encarceradas/estranguladas que não houve contaminação, pode usar tela! Não pode contato com vísceras!
     • Telas
       • Polipropileno
         • Inabsorvível&nbsp; Resistente a infecções Rapidamente integrável
       • Politereftalato de etileno (PET ou poliéster)
         • Rápida infiltração de fibroblastos Não tem muita resistência a infecção Custo elevadoNão se usa mais
       • Politetrafluoetileno expandido (ePTFE)
         • Pequena reação inflamatória Pequena incorporação
       • Politetrafluoetileno condensado (cPTFE)
         • Não induz aderência Boa incorporação
       • Fluoreto de polivinilideno (PVDF)
         • Discreta resposta inflamatória Pouca fibrose
       • Absorvíveis
         • Poliglactina 910
           • Mínima aderência posicionamento intraperitoneal
         • Ácido poliglicólico
           • Absorção de 90 a 180 dias Perda de 50% de força tênsil em poucas semanas
       • Biológicas
         • Pericárdio bovino, derme e submucosa do intestino delgado de suínos (xenogênicas)
           • Matrizes colágenas dos tipos I, II e III
             • Possibilidade em hérnias contaminadas
               • Remodelamento das brechas em neo fáscia resistente à tensão
                 • Surgisis
       • Uso da tela intraperitoneal
         • Uso restrito / Formação de aderências, fístulas ou oclusão / Utilização de telas de dupla composição / Barreira antiaderente junto a tela (microporosa) / Tela macroporosa
         • Tela de dupla composição
           • Exemplos: Parietex (colágeno + poliéster) Proceed (polipropileno + polidioxanona + celulose) Ultrapro (polipropileno + poliglecaprone)
           • Propriedade da tela e sua influência na cicatrização
             • Os poros e a formação de fibrose e aderência
               • Microporosas - Inadequada reação inflamatória, menor depósito de colágeno. Estrutura laminar, induzem mesotelização simétrica e regular
                 • Celulose, colágeno e poliuretano &lt; 10nm
                 • Macroporosas - Migração de macrófagos, fibroblastos e fibras colágenas
                   • Polipropileno &gt; 75nm
   • Localização da tela
     • Onlay
       • Fechamento primário da fáscia Prótese na bainha anterior Tensão excessiva / proteção da tela Tela distante da cavidade
     • Inlay
       • Não consegue aproximar as bordas Tela suturada nas bordas da brecha Fácil execução / Livre de tensão "Ponte" entre os ventres musculares Taxa de recidiva maior
     • Retromuscular
       • Sublay (Rives-Stoppa) Aponeurose posterior
     • Preperitoneal
       • Underlay Posterior à musculatura Acima do peritônio
     • Intraperitoneal
   • Hérnia Incisionais Gigantes
     • Diretrizes técnicas: - Incisão com ressecção de excesso de pele - Identificação do saco herniário e bordos aponeuróticos - Síntese do saco herniário (se aberto) - Manobras para aumentar a cavidade abdominal (incisões de relaxamento / separação de componentes -&nbsp; . bainha anterior de ambos os retos . secção da aponeurose do oblíquo externo anterior&nbsp; . secção da aponeurose do transverso posterior- não se usam incisões associadas de obliquo e transverso! Uso de prótese: - escolha do material - fixação conforme topografia - manutenção da tela estirada
     • - Score de TANAKA na TC: &gt; 25% do conteúdo = perda de domicílio! - reconstruções sucessivas - aproveitamento do saco peritoneal (Lázaro da Silva) - Pneumo progressivo
     • Grande desafio / alterações respiratórias / Síndrome do compartimento / possibilidade de perda de domicílio
       • Tratamento cirúrgico ideal: Não restringir volume da cavidade abdominal e não elevar a pressão intra-abdominal
         • Complicações: Mesmo com prótese pode haver recidiva de até 32% / complicações locais (2 a 16%) infecção da prótese, granulomas de corpo estranho, aderência visceral, seromas e hematomas (dreno de sucção) / alterações do suporte contrátil dinâmico abdominal
           • Correção de hérnias em crianças pode usar tela!
     • Preparo Pré-Operatório!!!
       • Tratamento de possíveis úlceras de pele / Melhora das condições respiratórias (fisioterapia / cessação do tabagismo) / Prevenção de trombose venosa profunda / Técnica de aumento de complacência abdominal (pneumoperitônio progressivo)
         • Pode haver a necessidade de ressecção de retalho dermoepidérmico (plástica)
     • Toxina Botulínica
       • Método químico de separação de componentes Aplicação guiado or USG 3 pontos laterais bilaterais 200 UI de Botox - 100 cada lado entre músculo oblíquo interno e transverso Cirurgia entre 30 a 40 dias após
   • Correção Videolaparoscópica
     • Limitação em hérnia volumosas ou gigantes (&gt; 15cm)
     • Técnica IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh)
       • TELA INTRAPERITONEAL COM MARGEM DE 5CM FIXAÇÃO POR SUTURAS OU GRAMPOS TELA DUPLA FACE
     • PPOM (pré-peritoneal Onlay Mesh)
     • TAAP (Transabdominal pré-peritoneal)
     • TEP (transperitoneal)
       • Possibilidade de alocação de tela sem pontos de fixação

6. Hérnias paracolostômicas

   • Direto SEM prótese
     • Incisão pouco distante do estoma Recidiva 45 a 100%
     • Direto COM prótese
       • Transposição do estoma
         • Inconveniente de outra laparotomia e suas complicações Fechamento da brecha aponeurótica inicial Superior ao reparo direto
         • Videolaparoscópico
           • Telas intraperitoneais (dupla face ou PTFE) Recidiva 10 a 40%
           • Key Hole
           • Sugarbaker (tunelização)

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