Esôfago 1 - Doença do Refluxo Gastroesofágico

Esôfago 1 - Doença do Refluxo Gastroesofágico

1. Conceitos

   • Refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago / Quando sintomas e/ou complicações = DRGE
     • Epidemiologia
       • Prevalência: 10 a 20% dos ocidentais / 5% dos asiáticos / Incidência no ocidente: 0,5% ao ano
         • Prevalência dos sintomas: 12 a 20% (manifestações típicas)
           • Fatores de risco: Idade, gestação, obesidade, tabagismo, etilismo, Hérnia de hiato

2. Fisiopatologia

   • desequilíbrio = Refluxo Mecanismos fisiológicos e anatômicos
   • Fatores lesivos: Refluxo, pH do material, hipersensibilidade
     • Conteúdo do refluxo: - Ácido gástrico - Pepsina - Bile
     • Fatores defensores: Clareamento ácido do esôfago, integridade da mucosa
       • Esofagite
         • - Resposta inflamatória desencadeada por citocinas - Exposição / efeito químico
       • Incompetência Esofagogástrica
         • - Relaxamento transitório aumentado do EIE - Hipotensão do EIE - Disrupção anatômica da TEG

3. Etiologia

   • Hérnia de Hiato
   • Obesidade
     • mecanismo não conhecido
   • Gravidez
     • estrógenos exógenos
   • Dieta
     • Gorduras, chocolate, álcool, cafeína, fumo
   • Medicamentos
     • Anticolinérgicos, nitratos, antidepressivos tricíclicos, opióides, diazepam, barbitúricos

4. Quadro Clínico

   • Sintomas típicos: Pirose / Regurgitação
   • Sintomas atípicos: dor torácica não cardíaca / globus faríngeo / tosse crônica / Disfonia / Pigarro / Laringite / Asma / PNM de repetição / Apnéia do sono / candidíase oral / Desgaste do esmalte dos dentes
   • Complicações tardias
     • Estenose / Úlcera / Esôfago de Barrett / Neoplasia

5. Exames complementares

   • EDA
     • - Classificação - Identificar complicações - Realização de biopsias
     • Sinais e sintomas de alarme!!!
       • Anemia / Hemorragia digestiva / Perda ponderal / Disfagia / Odinofagia / sintomas de grande intensidade e início recente em idosos / história familiar de CA / Võmitos recorrentes
   • EED
     • Estudar anatomia e fisiologia (menos usado)
   • Manometria
     • Avaliar função motora e seus esfíncteres
       • Localização da junção esofagogástrica para posicionar o eletrodo da pHmetria
         • Exclui distúrbios da motilidade
           • FUNDAMENTAL NO PRÉ-OP DE CANDIDATOS À CIRURGIA!
   • PhMETRIA
     • Avaliar forma não erosiva da doença / Refratariedade ao tratamento / Diagnóstico questionável
   • Impedanciometria
     • Mais sensível / mais elaborado avalia refluxo ácido e alcalino avalia refluxo líquido / gasoso / sólido
     • Suspeita não comprovada por pHmetria
     • Sintomas que independem da acidez (eructação / disfonia / pigarro / tosse)
     • Sintomas de DRGE em acloridria (gastrite atrófica / pós-gastrectomia)
     • PADRÃO-OURO PRINCIPALMENTE PARA REFLUXO NÃO ÁCIDO!!

6. Tratamento Clínico

   • - Alívio dos sintomas - Cicatrização das lesões - Prevenção de recidivas - Evitar complicações
   • Medidas dietéticas e comportamentais
     • Tabagismo Gorduras condimentos Álcool Perda de peso Sedentarismo
   • Medicamentoso
     • Bloqueadores H2 = inferiores Discutível = procineticos, antiacidos, aginatos
     • IBP

7. Tratamento Cirúrgico

   • - Válvula antirrefluxo - Não há conclusão quanto a melhor - Fundoplicatura total = mais disfagia PO (transitória) - Por VLP = melhor acesso
   • Nos Obesos = Considerar cirurgia bariátrica (Bypass com Y de Roux) * Sleeve = esvazia mal, piora refluxo!
   • - Mortalidade 0,1 a 0,2% - Disfagia transitória de 2 a 12 semanas / pode até 12 meses
   • Indicações
     • Esofagite recidivante após TTO bem conduzido por no mínimo 6 meses
     • Complicações da doença, inclusive extraesogágicas
     • Uso prolongado de IBP em pacientes jovens
     • Impossibilidade de manter o TTO
     • Hérnias de hiato volumosas / Esofagites severas
     • Sintomas que afetam a qualidade de vida apesar do TTO clínico
   • Fundoplicatura total (NISSEN)
   • Fundoplicatura Parcial

8. Esôfago de Barrett

   • - Estágio final da DRGE; - 7 a 10% dos portadores de DRGE - Metaplasia - Substituição do epitélio estratificado e escamoso por epitélio colunas com células de padrão intestinal
   • - Não há tratamento eficaz! - TTO clínico e cirúrgico são eficazes para controlar o refluxo, diminuindo o processo inflamatório!
   • Fatores de Risco: DRGE pelo menos 5 a 10 anos / sexo masculino / Obesidade / Hérnia de hiato / Refluxo noturno / Tabagismo / Parentes de primeiro grau com EB
     • Barrett e Adenocarcinoma
       • - 5 a 10% progridem para displasia - 0,1 a 0,5% ao ano, progridem para adenocarcinoma (40x mais que a população normal)
     • Seguimento
       • Barrett sem displasia
         • EDA e biopsias seriadas 12 a 24 meses
       • Barrett com DIsplasia
         • Baixo grau
           • EDA 6 meses com biospias seriadas / TTO agressivo
             • - Mucosectomia - Radioablação (circunferencial)
         • Indeterminada
           • IBP 3 meses dose dobrada / Repete EDA após
         • Alto grau
           • Confirmação por 2 patologistas
           • Esofagectomia ou Mucosectomia

9. Diagnóstico Clínico

   • Diagnóstico inicial sem investigação com exames se: Idade < 40 anos / Manifestações ou sintomas típicos / Sem sinais de alarme

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