Sífilis

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Es una infección sistémica crónica causada por una espiroqueta, que se transmite principalmente por contacto sexual o de forma transplacentaria. Afecta prácticamente cualquier órgano o sistema, presentando manifestaciones cutáneas, mucosas, óseas, cardiovasculares y neurológicas.

Mundial. En los últimos años se ha observado un resurgimiento global, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y pacientes con VIH.

Transmisión: Sexual (95%), transplacentaria (sífilis congénita), y raramente por transfusión sanguínea o contacto accidental.

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Etiología

El agente causal es el Treponema pallidum subespecie pallidum.

Morfología:

Bacteria espiralada (espiroqueta), delgada, con 8 a 14 espiras uniformes.

Características:

Es microaerofílica, muy sensible al calor y la desecación. No es cultivable en medios artificiales.

Movilidad:

Presenta movimientos de rotación, flexión y traslación ("sacacorchos").

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Factores de Riesgo

Múltiples parejas sexuales.

Uso inconsistente de métodos de barrera.

Co-infección con VIH (acelera la progresión a neurosífilis).

Consumo de sustancias que promueven prácticas sexuales de riesgo.

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Fisiopatología

Inoculación:

El treponema penetra las mucosas o piel con soluciones de continuidad.

Diseminación:

Horas después de la entrada, el microorganismo llega a los ganglios linfáticos regionales y se disemina por vía hemática a todo el cuerpo antes de que aparezca la lesión primaria.

Endarteritis Obliterante:

Es la característica histopatológica fundamental.

El treponema causa inflamación del endotelio de los vasos pequeños, lo que provoca isquemia tisular e infiltración de células plasmáticas.

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Clasificación Clínica

Basada en el tiempo de evolución y las manifestaciones:

Temprana

Primaria

3 a 6 semanas (Chancro)

Secundaria

6 semanas a 6 meses (Sifílides)

Latente Temprana

< 1 año de evolución

Tardía

Latente Tardía

> 1 año o duración desconocida

Terciaria

Años o décadas después

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Cuadro Clínico

Sífilis Secundaria (La Gran Imitadora)

Aparece por diseminación sistémica.

Roséola Sifilítica: Manchas eritematosas o rosadas, tenues, de 0.5 a 1 cm, que respetan la cara.

Sifílides Papulosas: Pápulas de color rojo cobrizo.

Signo de Biett: Collar de escamas finas rodeando la pápula.

Afectación Palmoplantar: Pápulas infiltradas en palmas y plantas (muy sugerente de sífilis).

Condilomas Latos (Anchos): Placas blancas, húmedas y altamente infectantes en áreas de pliegues.

Alopecia "en claros" o "trasquilada": Pérdida de pelo irregular, principalmente en la región occipital y cejas.

Mucosas: Parches mucosos (erosiones superficiales cubiertas de membrana grisácea).

Sífilis Terciaria (Fase Destructiva)

Gomas Sifilíticos: Nódulos que se ulceran, dejando una úlcera profunda en "sacabocado". Afectan piel, huesos e hígado.

Sífilis Cardiovascular: Aortitis sifilítica (aneurisma de la aorta).

Neurosífilis: Tabes dorsal, demencia (parálisis general progresiva) y Pupila de Argyll Robertson (acomoda pero no reacciona a la luz).

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Sífilis Primaria (El Chancro)

Morfología:

Inicia como una pápula que se erosiona rápidamente para formar una úlcera indurada (chancro duro).

Es una úlcera de bordes netos, fondo limpio (rosado/rojo), base indurada (consistencia cartilaginosa al tacto) y, crucialmente, asintomática (no duele).

Desaparece espontáneamente en 3 a 6 semanas sin dejar cicatriz, lo que suele dar una falsa sensación de curación al paciente.

Topografía:

Genital (glande, prepucio, labios mayores/menores), anal, oral o pezones.

95% genital.

En hombres: surco balanoprepucial, glande.

En mujeres: labios, cuello uterino (suele pasar desapercibido).

Adenopatía:

Ganglio linfático regional aumentado de tamaño, duro, móvil y no doloroso que no supura ("ganglio centinela").

Adenopatía regional (inguinal) bilateral

A la palpación “un botón engastado en la piel”.

Diagnóstico Gold Standard: Microscopía de campo oscuro (visualización directa del treponema móvil).

Las pruebas serológicas (VDRL) pueden ser negativas las primeras 2 semanas.

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Sífilis Secundaria (La Gran Imitadora)

Manifestaciones aparecen entre 6 semanas y seis meses después.

Pueden aparecer las manifestaciones sistémicas incluso antes de que desaparezca el chanco (sífilis primosecundaria)

Reciben el nombre “sifilides”.

Erupciones o lesiones en piel y mucosas que aparecen por la diseminación hematógena/sistémica

Muy contagiosas

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Sifílide Maculosa/Roséola Sifilítica

La primera manifestación de la fase secundaria.

Morfología:

Manchas lenticulares (máculas) eritematosas o rosada pálida, "flor de durazno", tenues, de 0.5 a 1 cm, asintomáticas

Desaparece espontáneamente en semanas (entre 25 y 30 días)

Ocasionalmente dejan manchas hipocrómicas que en el cuello le dicen “collar de Venus”

Topografía:

Tronco, cuello y raíces de las extremidades. Respeta cara, palmas y plantas.

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Sifílide Papulosa

Morfología:

Pápulas firmes, color rojo cobrizo.

Signo de Biett:

Un collar de escamas finas que rodea la base de la pápula.

Topografía:

Generalizada, pero con predilección por palmas y plantas (donde se sienten infiltradas al tacto) y región peribucal.

Pápulas infiltradas en palmas y plantas (muy sugerente de sífilis).

La pápula es la lesión fundamental en la sífilis temprana y se presenta de forma aislada o combinada

Las pápulas escasas o numerosas son en general pequeñas, aisladas o confluentes de color rojo triste, duras, nunca pruriginosas en ocasiones aplanadas

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Sifílide Papulo-Costrosa/Sifílide Rupioide

Morfología:

Pápulas que sufren necrosis central, formando costras gruesas, superpuestas como capas de una ostra (ectima sifilítico).

Pápula cubierta con costra melicérica (apariencia de impétigo vulgar)

Se ve a menudo en piel cabelluda y límites de implantación del pelo y en la cara alrededor de boca y nariz

Lesiones muy infectantes pueden ser la causa de una caricia o un beso (sífilis semiinocente)

Común en pacientes con gran compromiso del estado general o desnutrición (Sífilis maligna precoz).

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Sifílide Papulo-Erosiva/Condilomas Latos

Morfología:

Pápulas que, por la humedad y fricción, se maceran y erosionan.

Son placas blancas/grisáceas, muy húmedas.

Topografía:

Áreas de pliegues (periné, ano, axilas, debajo de mamas).

Conocidos como “CONDILOMAS PLANOS"

Son las lesiones más infectantes de toda la enfermedad por la alta carga de treponemas en el exudado.

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Sifílide Papulo-Escamosa

Morfología:

Pápulas cubiertas de escamas blanquecina abundantes que simulan psoriasis (forma psoriasiforme).

A diferencia de la psoriasis, estas afectan palmas y plantas y no presentan el signo de Auspitz.

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Mucosas:

Parches mucosos (erosiones superficiales cubiertas de membrana grisácea).

Alopecia "en claros" o "trasquilada":

Pérdida de pelo irregular, principalmente en la región occipital y cejas.

Ganglios

Se puede encontrar poliadenpatía no dolorosa ni supurativa.

Los ganglios se palpan con facilidad en nuca, ingles y regiones epitrocleares

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Relapso (Recurrencia)

Reaparición de lesiones de sífilis secundaria tras un periodo de latencia, generalmente por tratamiento insuficiente.

Características:

Lesiones discretas

Las lesiones suelen ser menos numerosas, pero más grandes, asimétricas y con tendencia a formar figuras circinadas (anulares).

Papulas con algunas costras o escamas a nivel de los surcos nasogenianos o nasolabiales, a nivel de piel cabelluda, ombligo o región perianal

Ocurre casi siempre dentro de los primeros 2 años post-infección.

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Sífilis Tardía Benigna/Sifílis Gomosa

Fase granulomatosa años después de la infección (3-10 años).

Lesiones no diseminadas, son asimétricas y destructiva no tienden a la curación espontanea, NO SON INFECTANTES.

Lesión fundamental es el nódulo ocasiones evoluciona a GOMA, se reblandece con gran necrosis.

Goma:

Nódulo que pasa por 4 etapas: crudeza, reblandecimiento, ulceración (en "sacabocado") y cicatrización.

Topografía:

Piel, huesos (tibia en "sable") y tabique nasal (perforación).

"Benigna" porque no suele matar al paciente, pero es altamente destructiva localmente.

Simula una tuberculosis, micosis profunda o una neoplasia en la piel (cara, miembros inferiores)

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SÍFILIS CONGÉNITA

Transmisión transplacentaria del treponema (después de la semana 16).

Papulas erosionadas y de lesiones condilomatosas perianales, a menudos se observan ampollas y vésiculas (nunca en sífilis adquirida) que se rompen y forman extensas erosiones

Temprana (antes de los 2 años):

Pénfigo Sifilítico: Ampollas en palmas y plantas al nacer.

Rinitis (Coriza): Secreción nasal sanguinolenta.

Osteocondritis: Signo de Wimberger (erosión en la tibia proximal).

Tardía (después de los 2 años):

Tríada de Hutchinson: 1. Dientes incisivos en destornillador, 2. Queratitis intersticial (ceguera), 3. Sordera laberíntica.

Signos: Frente olímpica, nariz en silla de montar.

Lesiones gomosas en huesos, velo de paladar, hueso de la nariz y tabique nasal, lo cual termina con la perforación o silla de montar

Cursa con hepatomegalia, esplenomegalia, periostitis y osteocondritis, pseudoparalisis de parrot

DIAGNÓSTICO

Llamada la gran imitadora

TRATAMIENTO

Penicilina sódica cristalina de 100 mil a 150 mil U/kg/10días

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Sífilis Terciaria/Fase Destructiva

Gomas Sifilíticos:

Nódulos que se ulceran, dejando una úlcera profunda en "sacabocado". Afectan piel, huesos e hígado.

Sífilis Cardiovascular:

Aortitis sifilítica (aneurisma de la aorta).

Neurosífilis:

Tabes dorsal, demencia (parálisis general progresiva) y Pupila de Argyll Robertson (acomoda pero no reacciona a la luz).

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Neurosífilis

Afectación del Sistema Nervioso Central.

Puede ser temprana (meníngea) o tardía (parénquima).

Tabes Dorsal:

Degeneración de los cordones posteriores de la médula.

Cursa con ataxia, dolores lancinantes y pérdida de sensibilidad vibratoria.

Pupila de Argyll Robertson:

Pupila pequeña que acomoda, pero no reacciona a la luz.

Parálisis General Progresiva:

Demencia, cambios de personalidad y psicosis.

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Diagnóstico

Pruebas No Treponémicas (RPR, VDRL)

Cribado y seguimiento de tratamiento.

Características: Miden anticuerpos contra cardiolipina. Son inespecíficas (falsos positivos en lupus, embarazo, lepra).

Interpretación: Un descenso de 4 títulos (ej. de 1:32 a 1:8) indica éxito terapéutico.

Pruebas Treponémicas (FTA-ABS, TP-PA)

Confirmación de la infección.

Características: Detectan anticuerpos específicos contra T. pallidum. Una vez positivas, suelen permanecer así de por vida ("cicatriz serológica").

Microscopía de Campo Oscuro:

Observación directa del treponema móvil a partir del exudado de un chancro o placa mucosa.

Es el estándar de oro en sífilis primaria temprana, cuando la serología aún es negativa.

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Tratamiento

El tratamiento de elección sigue siendo la Penicilina, ya que no se ha documentado resistencia de T. pallidum.

Primaria, Secundaria o Latente Temprana

Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI (IM) Dosis única

Sífilis primaria: penicilina g benzatínica o doxiciclina oral 100mg dos veces al día durante 14 días

Latente Tardía o Duración Desconocida

Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI (IM) 1 dosis semanal por 3 semanas

Neurosífilis

Penicilina G Acuosa 18-24 millones UI (IV) 10 a 14 días

Alergia a Penicilina:

Doxiciclina 100 mg c/12h por 14 o 28 días (según fase).

En embarazadas alérgicas, es obligatorio realizar la desensibilización a penicilina.

Reacción de Jarisch-Herxheimer:

Cuadro febril agudo, cefalea y mialgias que ocurre en las primeras 24h tras la primera dosis de penicilina (por liberación masiva de antígenos).

No es una alergia; se trata con reposo y analgésicos.

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Complicaciones

Sífilis congénita (aborto, muerte neonatal, malformaciones como la tríada de Hutchinson), ceguera, aneurisma de la aorta (Sífilis cardiovascular), demencia y muerte cardiovascular.

Tríada de Hutchinson (Sífilis Congénita Tardía):

Dientes de Hutchinson (incisivos en destornillador).

Sordera laberíntica.

Queratitis intersticial.

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Pronóstico

Excelente en fases tempranas con tratamiento adecuado.

Reservado en fase terciaria, donde el daño orgánico ya es irreversible.

Criterio de Curación Serológica:

Descenso de los títulos de VDRL/RPR en cuatro veces a los 6 y 12 meses de finalizar el tratamiento.

Criterio de Fracaso:

Aumento persistente de títulos o persistencia de signos clínicos.

Requiere re-evaluación para neurosífilis (punción lumbar).