Fichas
Krankenversicherung - Vertragspartner BFA
Fichas del conjunto (200)
- 1Nenne die Einteilung der Leistungen! (Überblick)nach der Rechtsnatur
-> Pflichtleistungen (gesetzl. Mindestleistung/ satzungsmäßige Mehrleistung)
-> freiwillige Leistungen
-> Pflichtaufgaben
nach der Art der Leistungserbringung
-> Sachleistungen (in eigenen Einrichtungen/durch Vertragspartner)
-> Geldleistungen (einmalig/lfd.)
nach dem Zweck der Leistung
-> vorbeugende Leistung
-> Leistungen bei Versicherungsfall - 2Nennen Sie den Instanzenzug bei Verfahren in Leistungssachen! (Überblick)1. Instanz
Landesgerichte als "Arbeits- und Sozialgericht"
in Wien: Arbeits- u. Sozialgericht in Wien
=> Urteil
2. Instanz
Oberlandesgerichte (Wien, Linz, Graz, Innsbruck)
=> Berufung
3. Instanz
Oberste Gerichtshof in Wien
=> Revision - 3Wann ist die Unterscheidung zw. Geld- und Sachleistungen von Bedeutung?1) bei Verwirkung v. Leistungsansprüchen (nur Geldleistungen)
2) beim Ruhen des Leistungsanspruches wg. Auslandsaufenthalt (nur Geldleistungen)
3) Geldleistungen sind pfändbar, Sachleistungen nicht
4) hinsichtlich d. Leistungsanspruches bei mehrfacher Versicherung (Sachleistungen nur 1x, Geldleistungen aus jeder Versicherung) - 4Welche Leistungen werden nach dem GSVG nur dann als Sachleistung erbracht, wenn das Jahreseinkommen einen bestimmten Betrag nicht übersteigt?1) ärztliche Hilfe
2) Heilmittel
3) Zahnbehandlung + Zahnersatz - 5Welche Optionen sieht die Satzung d. SVA gewerbl. Wirtschaft für Sach- bzw. Geldleistungsberechtigte vor?Sachleistungsberechtigter
1) volle Geldleistungsberechtigung
€ 102,24/Monat
2) 1/2 Geldleistungsberechtigung
€ 81,81/Monat
=> nur für die "Spital-Sonderklasse", alles andere weiterhin Sachleistung
Geldleistungsberechtigter
Option 1/2 Geldleistungsberechtigung
kostenlos - 6Was versteht man unter Geldleistungen nach dem GSVG?alle Leistungen, die in Geld erbracht werden
1) Kostenersätze für nicht in Anspruch genommene Sachleistungen (SL-Berchtigter)
2) Kostenersätze, wenn kein Anspruch auf Sachleistungen besteht
(GL-Berechtigter)
3) Leistungen, die begriffsnotwendig in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können
(z.B. Wochengeld, Krankengeld aus der Zusatzvers.) - 7Was versteht man unter Geldleistungen nach dem BSVG?sind alle Leistungen, die in Geld erbracht werden
1) Kostenzuschüsse
2) Leistungen, die begriffsnotwendig in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können (z.B. Wochengeld) - 8Warum sind Kostenbeteiligungen vorgesehen und wie können diese Regelungen umgesetzt werden?1) teilweise Finanzierung d. Aufwendungen f. Leistungen d. KV
2) Steuerungsfunktion zwecks Verhinderung v. Missbräuchen
3) prozentuelle Beteiligungen =
Prinzip d. Teilungsfaktors
(z.B. 20% v. Honorar d. VP) oder
4) fixe Beträge = Prinzip d. Festbeträge (z.B. Rezeptgebühr)
werden entweder jährlich aufgewertet od. bleiben unverändert - 9Was versteht man unter dem Verwirken eines Leistungsanspruches? Wann steht ein Anspruch auf Geldleistungen aus der KV nicht zu?Verwirken: lässt Anspruch auf Leistung nicht entstehen
tritt kraft Gesetz ein
Geldleistung steht nicht zu wenn:
1) Versicherter, den VF durch Selbstbeschädigung vorsätzlich herbeigeführt hat
2) Personen, die den VF durch eine mit Vorsatz begangene, gerichtlich strafbare Handlung veranlasst haben, wg. der sie zu einer mehr als 1jährigen Freiheitsstrafe rechtskräftig verurteilt worden sind
Den im Inland wohnende bedürftige Angehörigen d. Vers. gebührt 1/2 d. Krankengeldes, auf das der Vers. Anspruch gehabt hätte, sofern ihr Unterhalt mangels anderweitiger Versorgung vorwiegend vom Vers. bestritten und keine Beteiligung an der Selbstbeschädigung/Straftat festgestellt wurde. - 10Wann ruht ein Leistungsanspruch aus der KV?Ruhen hebt Leistungsanspruch nicht auf, legt diesen nur still
1) Freiheitsstrafe
2) Untersuchungshaft
3) Auslandsaufenthalt (nur ASVG + B-KUVG VB neu)
tritt NICHT ein, wenn
- zwischenstaatl. Abkommen anderes bestimmt
- d. Vers.Träger dem Auslandsaufenthalt zugestimmt hat
- Auslandsaufenthalt aufgrund eines dienstlichen Auftrages erfolgt
4) Präsenzdienst - 11Welche Aufgaben erfüllt die gesetzliche KV? Nennen Sie die 3 größten Ausgabepositionen der gesetzlichen KV in der richtigen Reihenfolge!KV-Träger treffen Vorsorge für
1) evidenzbasierte Früherkennung von Krankheiten und Erhaltung d. Volksgesundheit - Pflichtleistung
Jugendlichenuntersuchung, Vorsorge-(Gesunden)Untersuchung
2) die VF - Pflichtleistung
- der Krankheit
(Krankenbehandlung, Anstaltspflege, med. Hauskrankenpflege)
- der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (nur ASVG/GSVG)
- der Mutterschaft
(Sachleistungen, Wochengeld/Betriebshilfe)
3) Zahnbehandlung und Zahnersatz - Pflichtleistung
4) Hilfe bei körperlichen Gebrechen
(nur ASVG/BSVG) - Pflichtleistung
(Hilfsmittel)
5) medizinische Maßnahmen d. Rehabilitation - Pflichtaufgabe
(Unterbringung in speziellen Krankenanstalten, Körperersatzstücke, Reise- u. Transportkosten)
6) Gesundheitsförderung und Prävention - Pflichtaufgabe
freiwillige Leistungen (Maßnahmen zur Festigung d. Gesundheit, Krankheitsverhütung, Kuraufenthalt)
erweiterte Heilbehandlung nach dem B-KUVG - freiw. Leistung
Maßnahmen zur Festigung d. Gesundheit, Maßnahmen d. erweiterten Rehabilitation)
AUSGABEPOSITIONEN
1. Anstaltspflege
2. ärztliche Hilfe
3. Heilmittel - 12Erläutern Sie die Einteilung der Leistung der KV nach deren Rechtsnatur im Detail!PFLICHTLEISTUNGEN (gesetzl. Mindestleistung, satzungsmäßige Mehrleistung)
- Vers. haben durchsetzbaren Rechtsanspruch und sind d. überwiegende Teil d. Leistungen eines KV-Trägers.
- Art, Umfang, Höhe im Gesetz geregelt = gesetzl. Mindestleistung
- Satzungsmäßige Mehrleistungen
brauchen Ermächtigung im Gesetz, Obergrenze im Gesetz, Regelung in der Satzung
(ev. Wartezeit v. 6 M inerhalb 12 M vor Eintritt d. VF)
Bsp. Verlängerung d. gesetzl. KG-Anspruches auf 78 Wochen
(der Dauer nach satzungsm. Mehrleist.)
Familienzuschläge beim KG
(der Höhe nach satzungsm. Mehrleist.)
Zuschüsse für die Anschaffung v. notwendigen Hilfsmittel (dem Grunde nach satzungsm. Mehrleist.)
FREIWILLIGE LEISTUNGEN
Vers. hat keinen Rechtsanspruch
Vers.Träger hat über die Gewährung nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden
PFLICHTAUFGABEN
Vers. hat keinen individuellen Rechtsanspruch
Vers. Träger haben diese Leistung nach pflichtgemäßem Ermessen zu erbringen - 13Was sind satzungsmäßige Mehrleistungen? Wie können diese unterteilt werden?Pflichtleistungen werden in gesetzl. Mindestleistungen und satzungsmäßige Mehrleistungen eingeteilt.
Gesetzl. Mindestleistungen sind nach Art, Umfang und Voraussetzungen im Gesetz selbst bestimmt.
Satzungsmäßige Mehrleistungen sind lt. Gesetz Ermächtigungen für den KV-Träger um umfassendere Leistungen zu erbringen. Obergrenze ist im Gesetz festgelegt. (ev. Wartezeit)
Mehrleistungen werden eingeteilt in:
- dem Grunde nach
Zuschüsse f. die Anschaffung d. notwendigen Hilfsmittel
- der Dauer nach
Verlängerung d. Höchstdauer d. KG-Anspruches bis auf 78 Wochen
- der Höhe nach
Erhöhung d. Krankengeldes f. Angehör.
Familienzuschläge beim KG
Erhöhung d. Kostenerstattung für die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe während eines vertragslosen Zustandes
(wenn die flächendeckende Versorgung d. Versicherten durch Verträge nicht in ausreichendem Maß gesichert ist, kann in der Satzung d. Vers.Trägers die Kostenerstattung mit mehr als 80%, höchstens jedoch mit 100% d. Betrages, der bei Inanspruchnahme eines VP aufzuwenden gewesen wäre, festgesetzt werden.) - 14Was kann man in der KV alles mit Richtlinien regeln?1) Richtlinien f. die Befreiung vom Zusatzbeitrag f. Angehörige
Befreiungs- bzw. Herabsetzungsmöglichkeit
2) Richtlinien über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung (RÖK)
- Richtlinien sind f. VP verbindlich und dürfen Zweck d. Krankenbehandlung nicht gefährden.
3) Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise v. Heilmitteln und Heilbehelfen (RÖV)
- regeln wann eine Verschreibung als zweckmäßig u. wirtschaftlich gilt
4) Richtlinien über die Befreiung von der Rezeptgebühr
5) Zusammenarbeit d. KV-/PV-/UV-Träger im Bereich d. med. Rehabilitation
Von Zuzahlungen sind sozial Schutzbedürftige nach Richtlinien d. HVB befreit (med. Rehabilitation + Kur)
6) Richtlinien über die Jugendlichenuntersuchung
KV-Träger hat Ergebnisse d. Jugendlichenuntersuchung statistisch nach Maßgabe d. Richtlinien d. HVB auszuwerten.
7) Richtlinien zu den Vorsorge (Gesunden)untersuchungen
Untersuchungsziele u. Kreis d. für die Untersuchung in Betracht kommenden Personen sind hier festgelegt.
Frauen + Männer ab Vollendung 18. LJ
Ergebnisse sind statistisch auszuwerten. - 15Wo entscheidet der zuständige Bundesminister?1) Inverkehrbringen von Arzneimittel
Apotheken dürfen nur Arzneispezialitäten abgeben, die vom zuständigen BM zugelassen sind.
Im Rahmen d. Zulassung eines Arzneimittels werden vom zuständigen BM auch Fabriks- u. Depotabgabepreise in Form eines Höchstpreises festgesetzt. (Preisregelung)
In einer Verordnung d. zuständigen BM ist die Großhandelsspanne festgelegt.
Das ist d. höchstzulässige Aufschlag d. Großhändlers auf den Fabrik- bzw. Depotabgabepreis => Apothekeneinstandspreis
2) Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen
Zuständige BM hat ein Untersuchungsprogramm f. Schwangere und das Kind mittels einer Verordnung festzulegen + MuKi-Pass aufzulegen
3) Sonst. Maßnahmen zur Erhaltung d. Volksgesundheit
Durchführung sonst. Maßnahmen durch Verordnung d. zuständigen BM an KV-Träger übertragen (humangenetische Vorsorgemaßnahmen, "Zeckenschutzimpfung")
4) Auswahl d. Vertragsärzte (Niederlassungs-Richtlinien)
Zur Auswahl sind auf Vorschlag d. Österr. Ärztekammer durch Verordnung d. BM für Gesundheit verbindliche Kriterien für die Reihung d. Bewerber(Innen) um Einzelverträge festzulegen. - 16Was versteht man unter Ausleistungspflicht?Leistungen sind in diesem Fall auch über das Ende d. Vers. hinaus weiter zu gewähren, solange die Voraussetzungen f. den Anspruch gegeben sind.
Für VF, die während der Schutzfrist eingetreten sind => längstens 26 Wochen (Krankenbehandlung, Anstaltspflege, Krankengeld)
Im GSVG f. VF d. Krankheit,
der Mutterschaft
+ Leistungen d. Zahnbehandlung
=> längstens 13 Wochen
gilt auch f. Unterstützungsleistung bei lang andauernder Krankheit - 17Unter welchen Voraussetzungen besteht auch dann ein Leistungsanspruch, wenn der Versicherungsfall erst nach dem Ende der Versicherung eingetreten ist? Gilt diese Regelung für alle Gesetze?NUR IM ASVG + FÜR B-KUVG VB
- Eintritt VF vor auf das Ende d. Vers. nächstfolgenden Arbeitstag
- während der ersten 3 Tage der AU infolge Krankheit, für die kein Anspruch auf KG besteht
- während des Anspruches auf KG od. Wochengeld (auch wenn dieser Anspruch ruht)
- während Anstaltspflege auf Rechnung SV-Träger
----------------------------------------------------
Schutzfristfälle
Eintritt VF innerhalb 6-wöchiger Schutzfrist (f. Anspruch auf KG nur
3 Wochen) nach Ausscheiden aus der Pflichtvers., wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:
- bei Ausscheiden aus einer durch Beschäftigung begründeten Pflichtvers. und Vorliegen von Erwerbslosigkeit unmittelbar im Anschluss an diese Pflichtvers.
- Erfüllung von Vorvers.Zeiten
(26 Wochen innerhalb letzten 12 Monate od. von 6 Wochen unmittelbar vor dem Ende d. Pflichtvers.)
Leistungsanspruch nur für 26 Wochen
---------------------------------------------------------
Eintritt VF d. Mutterschaft nach Ende d. Vers. UND Beginn d. 32. Woche vor Eintritt d. VF während d. Bestandes d. beendeten Pflichtvers.
!Fortsetzung siehe Skript S. 14! - 18Erläutern Sie das Verfahren in Leistungssachen der Krankenversicherung und gehen Sie dabei auch auf die Besonderheit ein!In Leistungssachen sind nach Bescheiderteilung durch den SV-Träger unabhängige Arbeits- u. Sozialgerichte zur weiteren Entscheidung berufen.
Vers. muss gegen Bescheid Klage beim Arbeits- u. Sozialgericht einbringen.
SUKZESSIVE KOMPETENZ (nachgeordnete Zuständigkeit)
Konstruktion, wonach zuerst Vers.Träger einen Bescheid in Leistungssachen erlässt und anschl. Vers. die Angelegenheit durch Klage bei Gericht anhängig machen kann.
Gericht überprüft nicht Bescheid, sondern entscheidet in den strittigen Punkten zur Gänze neu => Bescheid tritt im Umfang des Klagebegehrens außer Kraft.
Arbeits- u. Sozialgerichte entscheiden immer in Senaten (fachkundige Laienrichter + Berufsrichter)
1. Instanz
Landesgerichte als "Arbeits- u. Sozialgerichte"
in Wien: Arbeits- u. Sozialgericht in Wien
- gerichtliches Verfahren wird mit Klage eingeleitet
- Klage muss innerhalb von 4 Wochen nach Bescheidzustellung entweder bei Gericht od. beim beklagten Vers.Träger eingebracht werden
- Enscheidung = URTEIL
2. Instanz
- Oberlandesgerichte: Wien, Linz, Graz, Innsbruck
! FORTSETZUNG SIEHE SKRIPT 4 ! - 19Unterschied zwischen Schutzfrist und Toleranzfrist? Gibt es Gemeinsamkeiten?Schutzfristfälle
-> ASVG + B-KUVG neue Vertragsbedienst.
-> Vorversicherungszeiten notwendig
-> für Anspruch auf KG 3-wöchige Schutzfrist
Toleranzfrist
-> gültig für alle Gesetze
-> keine Vorversicherungszeiten notwendig
-> nur Sachleistungen (f. VF d. Krankheit sowie f. chirurgische od. konservierende Zahnbehandlung; sonst keine andere Leistungen)
-> gilt auch beim Ausscheiden aus d. Anspruchsberechtigung als Angehöriger
Gemeinsamkeit
-> 6-wöchiger Anspruch
um Leistungsanspruch zu erhalten, muss der neue VF innerhalb von 6 Wochen nach dem Ende d. Vers. eingetreten sein
-> Ausleistungspflicht 26 Wochen
-> Subsidiarität
-> Erwerbslosigkeit notwendig - 20Wo muss in der Krankenversicherung überall ein Antrag gestellt werden?1) Sachleistungsberechtigter GSVG
Antrag auf 1/2 od. volle GL-Berechtigung
2) Geldleistungsberechtigter GSVG
Antrag auf 1/2 GL-Berechtigung
3) Angehörige können ihre Leistungsansprüche geltend machen, wenn der Vers. die Antragstellung ohne triftigen Grund verweigert.
4) Vertragsarzt Kostenanteil GSVG
Kostenanteil kann bei Vorliegen eines positiven Gutachtens im Rahmen d. "SVA-Gesundheitsversicherung" auf Antrag auf 10% reduziert werden.
5) Befreiung v. der Rezeptgebühr auf Antrag, wenn....
6) Privatrezepte
können, wenn sie den Richtlinien d. HVB über die ökonomische Verschreibweise entsprechen, über Antrag auf ein Kassenrezept umgeschrieben werden.
7) medizinische Maßnahmen der Rehabilitation
8) Rehabilitationsgeld
9) Betriebshilfe/Wochengeld nach GSVG/BSVG
10) Kinderbetreuungsgeld
11) Beihilfe zum pauschalen KBG
gebührt höchstens für die Dauer von
12 Monaten ab Antragstellung in der Höhe von € 6,06 täglich.
12) Selbstvers. §16 u. § 19a ASVG
13) Verlängerung d. Kindeseigenschaft
über Antrag bis zum 27. LJ, wenn die Voraussetzungen gegeben sind
14) Sonderkrankengeld - 21Wie können Leistungen nach der Art der Erbringung eingeteilt werden? Definieren Sie diese Begriffe (nach allen Gesetzen)! Warum ist die Unterscheidung von Bedeutung?EINTEILUNG
=> Sachleistungen
=> Geldleistungen
DEFINITION
Sachleistungen sind Leistungen, die nicht in Geld sondern durch Zwischenschaltung von VP od. in eigenen Einrichtungen erbracht werden.
ASVG/B-KUVG
Kostenerstattungen, Kostenersätze und Kostenzuschüsse gelten als Sachleistung!
GSVG
Ärztliche Hilfe, Heilmittel, Zahnbehandlung u. Zahnersatz werden als Sachleistung erbracht, wenn Jahreseinkommen d. Vers. einen bestimmten Betrag (12-fache d. mtl. HBGL gemäß GSVG) nicht übersteigt.
ASVG/B-KUVG
Geldleistungen sind Leistungen, die in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können.
(z.B: Krankengeld, Wochengeld)
GSVG
Geldleistungen sind alle Leistungen, die in Geld erbracht werden.
3 Pkt. aufzählen (S. 7)
BSVG
Geldleistungen sind alle Leistungen, die in Geld erbracht werden
1) Kostenzuschüsse
2) Leistungen, die begriffsnotwendig in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können (Wochengeld)
BEDEUTUNG DER UNTERSCHEIDUNG
4 Pkt. aufzählen (S. 5) - 22Welches SV-Recht wird durch das "Sachleistungsprinzip" geprägt? Wie wird dieses Prinzip erfüllt? Was geschieht bei Nichterfüllung?KV-Recht wird durch Sachleistungsprinzip geprägt
durch Abschluss von Verträgen mit Vertretern der Gesundheitsberufe od. in eigenen Einrichtungen
Bei Nichterfüllung muss der Vers. Leistung selbst bezahlen, erhält von der Krankenkasse Kostenerstattung:
80% d. Vertragstarifs - 23Was bedeutet Asylierung? Nennen Sie mind. 1 Bsp.!Asylierung bedeutet Ende d. Anstaltspflege/medizinischen Hauskrankenpflege, weil diese Leistung nicht mehr aufgrund einer Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung/med. Leistung erforderlich ist, sondern z.B. wg. Pflegebedürftigkeit.
- 24Wo spielt die Subsidiarität in der KV eine Rolle?1) Voraussetzungen f. Anspruchsberechtigung aufgrund d. Angehörigeneigenschaft sind, dass der betreffende Angehörige seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat
und
dass er weder nach dem ASVG noch einem anderen Gesetz krankenversichert ist (Grundsatz d. Subsidiarität d. Angehörigeneigenschaft im Verhältnis zu einer eigenen KV)
2) Medizinische Maßnahmen d. Rehabilitation in der KV sind beim PV-/UV-Träger zu beantragen. Diese leiten den Antrag unverzüglich an den zuständigen KV-Träger weiter, soweit sie diese Maßnahmen nicht selbst erbringen od. zu erbringen haben.
3) Sonstige Maßnahmen zur Erhaltung d. Volksgesundheit -> Zeckenschutzimpfung, wenn nicht im Rahmen d. Unfallverhütung vorgesehen.
Es wird geprüft, ob ein anderer SV-Träger zuständig ist.
4) Schutzfrist vor Toleranzfrist
5) Betriebshilfe vor Wochengeld bei GSVG/BSVG
6) Ausleistungspflicht im GSVG endet, wenn Anspruch auf Leistungen gegenüber einem anderen gesetzl. KV-Träger besteht.
7) Medizinische Hauskrankenpflege vor Anstaltspflege
8) Kein Anspruch auf Krankengeld, wenn Wochengeld gebührt - 25Wie unterscheidet man im GSVG die Leistungen?SACHLEISTUNGSBERECHTIGTER
Ärztliche Hilfe, Heilmittel, Zahnbehandlung und Zahnersatz werden als Sachleistung f. die Vers. und seine Familienangehörigen erbracht, wenn Jahreseinkommen einen bestimmten Betrag (€ 68.039,99) nicht übersteigt.
Optionsmöglichkeiten:
=> 1/2 GL-Berechtigung € 79,89/Monat
nur f. Spital-Sonderklasse
=> volle GL-Berechtigung € 99,84/Monat
GELDLEISTUNGSBERECHTIGTER
Vers., deren Jahreseinkommen das 12-fache d. mtl. HBGL gemäß GSVG erreicht od. übersteigt, erhalten ärztl. Hilfe, Heilmittel, Zahnbehandlung u. Zahnersatz nur als Geldleistung.
usw. (siehe S. 6)
Optionsmöglichkeit:
Option 1/2 GL-Berechtigung (kostenlos)
SVA sieht derzeit keinen Zusatzbeitrag vor!
Art d. Anspruchsberechtigung ist einkommensabhängig und kann sich jährlich ändern
2 Bsp. (siehe S. 6)
VP verrechnet direkt mit dem KV-Träger. - 26Kann das Verhalten des Leistungsempfängers Einfluss auf den Leistungsanspruch aus der gesetzl. KV haben? Wenn ja, in welchen Fällen und mit welcher Auswirkung?Ja, Geldleistungen wie z.B. Krankengeld können Versagen, Verwirken od. Ruhen
1) Versagen (nur bei KG)
VF ist Folge einer...
2 Pkt. (S. 56)
2) Verwirken (für alle Geldleistungen)
2 Pkt. (S. 56)
3) Ruhen
Leistungsanspruch wird nur stillgelegt, fällt Ruhensgrund weg, lebt Anspruch wieder auf
Allgemeine Ruhensgründe
3 Pkt. (S. 9)
Obligatorische Ruhensgründe
Anspruch ruht zwingend
6 Pkt. (S. 57)
Fakultative Ruhensgründe
Anspruch KANN ruhen
3 Pkt. (S. 58)
Ruhen darf in diesen Fällen aber nur dann verfügt werden, wenn der Vers. vorher auf die Folgen seines Verhaltens schriftlich hingewiesen worden ist. - 27Welche Mittel der KV kennen Sie?1) Förderung u. Unterstützung von gemeinnützigen Einrichtungen, die der
- Verhütung od. Früherkennung von Krankheiten
- Verhütung von Unfällen
(nicht Arbeitsunfällen)
- Sicherstellung ärztlicher Hilfe
- Betreuung von Kranken
dienen.
2) Förderung d. Niederlassung von Vertragsärzten (Vertrags-Gruppenpraxen) in medizinisch schlecht versorgten Gebieten, wenn dies d. Erfüllung d. übrigen Aufgaben d. KV dient.
3) Erforschung von Krankheits- bzw. Unfallursachen (nicht Arbeitsunfall) - 28Erläutern Sie die Lohnsteuerpflicht in der KV!Krankengeld und Rehabilitationsgeld sind bis zu einer Höhe von € 30 lohnsteuerfrei lt. ESt-Gesetz.
Gebührt höheres Krankengeld (Rehageld) => für den € 30 übersteigenden Betrag ist LSt in der Höhe von 25% zu leisten
Der als LSt einbehaltende Betrag wird vom KV-Träger direkt an FA abgeführt und auf Auszahlungsbestätigung gesondert auszuweisen.
Ausnahmen:
=> lohnsteuerfrei: KG-Bezüge aufgrund einer Leistung aus der AlV
=> Auszahlung KG für freie DN:
brutto für netto (ESt-Pflicht!) - 29Erläutern Sie die Ermittlung der Höhe des Krankengeldes für einen Dienstnehmer nach dem ASVG!1. Bildung d. BMGL
BMGL wird aus der Beitragsgrundlage jenes Beitragszeitraumes gebildet, der dem Ende d. vollen Entgeltanspruches vorangegangen ist.
Aus der Beitragsgrundlage ist der Tageswert zu ermitteln.
Dies erfolgt - unabhängig von den tatsächlichen Kalendertagen - stets mittels Division durch 30.
Anspruch auf Sonderzahlungen => Zuschlag von 17%
(darf jedoch 1/6 d. HBGL nicht überschreiten)
vom 4. bis zum 42. Tag d. AU
=> 50% d. BMGL
ab dem 43. Tag d. AU
=> 60% d. BMGL
KG kann durch Familienzuschläge erhöht werden, wenn in Satzung vorgesehen, jedoch
max. bis 75% d. BMGL - 30Herr X ist DN im ASVG und wird per 20.10. gekündigt. Er erhält bis 15.11. eine Urlaubsersatzleistung, danach ist er erwerbslos. Am 29.11. erleidet dieser DN einen Freizeitunfall. Welche versicherungs- u. leistungsrechtlichen Konsequenzen ergeben sich daraus? Begründen Sie Ihre Antwort! Geben Sie die entsprechenden Fristen an!versicherungsrechtl. Konsequenzen
-> keine Konsequenzen
-> Vers. endet mit 15.11.
leistungsrechtliche Konsequenzen
-> er hat Anspruch auf Geld- u. Sachleistungen
-> Begründung: Eintritt VF innerhalb 6-wöchiger Schutzfrist nach dem Ausscheiden aus einer durch Beschäftigung begründeten Pflichtvers. + Vorliegen v. Erwerbslosigkeit
+ Erfüllung Vorversicherungszeit
(26 Wochen innerhalb d. letzten 12 Monate od. 6 Wochen unmittelbar vor Ende d. Pflichtvers.)
6 Wochen Sachleistungen
3 Wochen Geldleistungen
Leistungseinschränkung 26 Wochen
Aufgrund d. Urlaubsersatzleistung muss Herr X schon beinahe ein Jahr ein Beschäftigungsverhältnis gehabt haben. - 31Gibt es einen Grund, dass man sich einer Anstaltspflege unterziehen muss?In bestimmten Fällen ist der Erkrankte verpflichtet, sich einer Anstaltspflege zu unterziehen.
z.B. wenn die Art d. Krankheit eine Behandlung od. Pflege erfordert, die bei häuslicher Pflege nicht gewährleistet wird.
Geisteskranke können unter bestimmten Voraussetzungen auch gegen ihren Willen in einer psychiatrischen Krankenanstalt untergebracht werden.
Tuberkulosegesetz sieht z.B. für uneinsichtige Kranke eine zwangsweise Anhaltung in KA vor. - 32Erläutern Sie die Krankenbehandlung hinsichtlich der Art, wie sie erbracht wird (Definition)! Was umfasst sie? Sind Kostenbeteiligungen für Anspruchsberechtigte vorgesehen? Welche Richtlinien sind im Rahmen d. Krankenbehandlung gültig und wer veranlasst sie?Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein.
Sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Fähigkeit f. die lebensnotwendigen Bedürfnisse zu sorgen nach Möglichkeit wieder hergestellt, gefestigt od. gebessert werden.
Sie umfasst ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe, nach B-KUVG/GSVG auch Hilfsmittel.
Es sind Kostenbeteiligungen für die Krankenbehandlung vorgesehen.
ASVG: Serviceentgelt e-card
B-KUVG, GSVG und BSVG: Kostenbeteiligungen vom Arzt (Vertrags-)honorar in unterschiedlicher Form
Regelungen erfüllen Finanzierungsfunktion + Steuerungsfunktion zur Vermeidung missbräuchlicher Inanspruchnahme v. Leistungen.
Richtlinien im Rahmen d. KV werden vom Hauptverband veranlasst:
1) Richtlinie ökonomische Grundsätze d. Krankenbehandlung
2) Richtlinie ökonomische Verschreibweise von Heilmittel u. Heilbehelfen
3) Richtlinie über die Befreiung der Rezeptgebühr - 33Vergleichen Sie die Kostenbeteiligung bei Vertragsärzten nach den einzelnen Gesetzen! Falls vorhanden führen Sie auch Befreiungsmöglichkeiten an.ASVG
Service-Entgelt e-card € 11,35 pro Jahr
Befreiungen v. Service-Entgelt:
1) Bezieher einer Pension
2) Pers., die nach den Richtlinien d. HVB (soziale Schutzbedürftigkeit) befreit sind
3) DN, die am 15.11. kein Entgelt vom DG erhalten
4) Präsenz- u. Zivildienst Leistende
B-KUVG
10%iger Behandlungsbeitrag f. bestimmte in der Satzung festgelegte Leistungen
Befreiungen:
1) bei Vorliegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
2) Kinder (durch die Satzung)
GSVG
Kostenanteil lt. Satzung derzeit 20% (Reduktion auf 10% möglich)
Befreiungen:
1) bei Vorliegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
2) Kinder (kraft Gesetz)
BSVG
Behandlungsbeitrag € 9,61 pro Quartal/ pro Behandlungsfall
Befreiungen:
1) Kinder (kraft Gesetz) - 34Wie funktioniert die Inanspruchnahme von ärztlicher Hilfe im GSVG?wird ein Vertragsarzt in Anspruch genommen, so ist die e-card vorzulegen
Kostenanteil ist von SL-Berechtigten/halbe GL-Berechtigten zu erbringen
Kostenanteil lt. Satzung derzeit 20% (darf max. 30% nicht überschreiten)
Für ambulante Leistungen (die durch Zhlg. d. Landesgesundheitsfonds abgegolten werden): Kostenanteil v. 20% von einem in der Satzung bestimmten Pauschalbetrag
Kostenanteil kann auf 10% im Rahmen d. "SVA-Gesundheitsversicherung" reduziert werden.
Befreiung vom Kostenanteil:
1) bei Vorliegen besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
2) Kinder (kraft Gesetz)
WAHLARZT
SL-Berechtigter: KostenERSÄTZE bis zu jenem Betrag, den die SVA bei Inanspruchnahme d. Leistung als Sachleistung bei einem VP zu bezahlen hätte, abzüglich d. (individuellen) Kostenanteils
GL-Berechtigter: können Ärzte nur als Privatpatienten in Anspruch nehmen
bezahlen Arztkosten selbst u. erhalten von SVA einen KostenERSATZ nach einem Vergütungstarif lt. Satzung
KostenERSATZ darf jedoch 80% d. tatsächlich erwachsenden Kosten nicht übersteigen - 35Wie kann ärztliche Hilfe bei Vertrags- u. Wahlärzten nach den einzelnen Sozialvers.Gesetzen in Anspruch genommen werden? Gehen Sie näher darauf ein, welche Kosten d. Versicherte selbst zu tragen hat und unter welchen Voraussetzungen Befreiungen von Kostenbeteiligungen vorgesehen sind!Für alle Gesetze: e-card als Anspruchsnachweis d. Patienten
ASVG
Serviceentgelt € 11,10 pro Kalenderjahr
Befreiung v. Service-Entgelt
3 Pkt. aufzählen (S. 26)
Wahlarzt: Vers. finanziert vor und erhält auf Antrag KostenERSTATTUNG in der Höhe von 80% d. Vertragstarife, die der Vers.Träger zu zahlen gehabt hätte, wenn d. Vers. einen Vertragsarzt in Anspruch genommen hätte
B-KUVG
Vertragsarzt: 10%iger Behandlungsbeitrag f. bestimmte in der Satzung festgelegte Leistungen
Befreiungen: 2 Pkt. aufzählen (S. 28)
Wahlarzt: KostenERSTATTUNG in der Höhe d. Vertragstarife, die der... (S. 29)
GSVG
Vertragsarzt: Kostenanteil lt. Satzung derzeit 20% (Reduktion auf 10% möglich)
Befreiungen: 2 Pkt. aufzählen
Wahlarzt:
SL-Berechtigter: KostenERSÄTZE bis zu jenem Betrag, den die... (S. 29)
GL-Berechtigter: können Ärzte nur als Privatpatienten in Anspruch nehmen
bezahlen Arztkosten selbst und erhalten von SVA einen KostenERSATZ nach einem Vergütungstarif lt. Satzung.
KostenERSATZ darf jedoch 80% d. tatsächlich erwachsenden Kosten nicht übersteigen.
BSVG
pro Behandlungsfall pro Quartal etc. - 36Welche Arten der freiwilligen Versicherung sieht die gesetzl. KV vor? Welche leistungsrechtlichen Unterschiede bestehen zur Pflichtversicherung?1) Selbstvers. gemäß § 16 ASVG
2) Selbstvers. bei geringfügiger Beschäftigung gemäß § 19a ASVG
3) Zusatzvers. GSVG
4) Familienvers. GSVG
ad 1) allgemeine Wartezeit, die entsprechend der Satzung auf 6 Monate erweitert wird
Einschränkung d. Kreises d. Angehörigen lt. Satzung
keine Barleistungen
kein Anspruch auf Kranken- u. Wochengeld
ad 2) einer Pflichtvers. rechtlich gleichgestellt -> keine Unterschiede
ad 3) Wartezeit von 6 Monaten ab Beginn d. Zusatzvers.
Wartezeit entfällt, wenn AU Folge eines Arbeitsunfalles ist
Anspruch auf Krankengeld - 37Erläutern Sie die Möglichkeiten eine Rezeptgebührenbefreiung zu erlangen und gehen Sie dabei auch auf deren Rechtsquelle ein.kraft Gesetz
1) Personen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten
Befreiung nur für Heilmittel im Zusammenhang mit dieser Krankheit
2) bei Überschreiten d. Rezeptgebührenobergrenze
sobald Summe d. Rezeptgebühren einen Betrag von 2% d. Jahresnettoeinkommens (ohne SZ) erreicht/übersteigt
nach Richtlinien des HVB
1) bei besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
(z.B. Pensionist mit AZ)
2) auf Antrag beim KV-Träger
- Personen mit geringem Einkommen (AZ-Richtsatz)
- besondere Aufwendungen durch Krankheit od. Gebrechen
(erhöhte Richtsätze) - 38Wie lange gebührt gesetzlich bzw. satzungsmäßig das Krankengeld?- ab dem 4. Tag der AU infolge Krankheit für ein und denselben VF für die Dauer von 26 WOCHEN
- war Anspruchsberechtigter innerhalb d. letzten 12 Monate vor Eintritt d. VF mind. 6 Monate in der KV versichert, verlängert sich der Anspruch auf bis zu 52 WOCHEN (ausgenommen Schutzfristfälle!)
= gesetzl. Mindestleistung
- Satzung kann Höchstdauer bis auf 78 WOCHEN verlängern
= satzungsmäßige Mehrleistung - 39Erläutern Sie die zeitliche Abgrenzung eines Leistungsanspruches in der KV nach allen Gesetzen. Wann tritt die Leistung ein?EINTRITT D. VF WÄHREND D. VERS.
(ASVG, B-KUVG, GSVG, BSVG)
Ausleistungspflicht
2 Pkt. anführen (S. 14)
EINTRITT D. VF VOR BEGINN D. VERS.
Leistungen aus dem VF d. Krankheit gebühren auch, wenn Krankheit zu Beginn d. Vers. bereits vorhanden ist.
Leistungen dann ab Beginn d. Vers.
bei Mutterschaft kein Leistungsanspruch, wenn innerhalb 8 Wochen Mutterschutz
Ausnahme: GSVG-Leistung aus VF d. Mutterschaft auch dann, wenn Eintritt d. VF vor Beginn d. Versicherung eintritt
EINTRITT D. VF NACH ENDE D. VERS.
nur ASVG und B-KUVG VB neu
4 Pkt. anführen (S. 15)
Schutzfristfälle
Eintritt VF innerhalb 6wöchiger Schutzfrist (für Anspruch auf KG nur 3 Wochen) nach Ausscheiden aus der Pflichtvers., wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:
3 Pkt. anführen (S 15)
Eintritt VF d. Mutterschaft nach Ende d. Vers. und Beginn 32. Woche vor Eintritt d. VF während d. Bestandes einer Pflichtvers.
in allen Gesetzen: Toleranzfrist 6 Wochen
nur f. VF d. Krankheit und Zahnbehandlung
Vorliegen v. Erwerbslosigkeit
(ohne Vorvers.Zeiten)
Leistungsanspruch nur für 26 Wochen (im GSVG für 13 Wochen) - 40Bei welchen Leistungen der Krankenversicherung sind für Sie persönlich Kostenbeteiligungen vorgesehen und in welchem Ausmaß?Ich bin pflichtversichert im ASVG.
1) ärztliche Hilfe
Vertragsarzt/Wahlarzt....
2) Heilmittel
€ 5,85 an Rezeptgebühr pro Medikament (Heilmittel) - pro Packung
3) Heilbehelfe und Hilfsmittel
10% d. Kosten, jedoch mind. 20% d. tgl. HBGL
Für Sehbehelfe gelten strengere Regelungen: 10% d. Kosten, jedoch mind. 60% d. tgl. HBGL (€ 97,20)
4) Anstaltspflege f. Angehörige
5) Kostenbeitrag Anstaltspflege Versicherter nach Krankenanstaltengesetz
rund € 12 pro Verpflegstag
für max. 28 Tage im Kalenderjahr
(OÖ 25 Tage)
6) abnehmbarer Zahnersatz + Kieferregulierungen
Kostenbeteiligung lt. Satzung
7) med. Maßnahmen d. Rehabilitation
Bei Unterbringung in einem Rehabilitationszentrum muss pro Verpflegstag eine Zuzhlg. geleistet werden.
8) Maßnahmen zur Festigung d. Gesundheit
Zuzahlung pro Verpflegstag bei Kur-, Genesungs- od. Erholungsaufenthalt
(mind. € 7,78 - € 18,90)
9) Beförderungskosten (Reise-, Fahrt- od. Transportkosten)
Kostenbeteiligung lt. Satzung - 41Welche betragliche Höchstgrenze sieht Ihr KV-Träger bei der Bewilligung von Heilbehelfen/Hilfsmitteln in seiner Satzung vor? (Übungsbsp. 2)Ich bin versichert bei der OÖGKK.
HEILBEHELFE
Satzung hat für Heilbehelfe einen Höchstbetrag für die Kosten festzusetzen, die vom KV-Träger zu übernehmen sind.
Höchstbetrag darf nicht höher sein als das 10-fache d. tgl. HBGL
(=> Handlungsspielraum)
derzeit: höchstens 8-fache d. tgl. HBGL
Kostenanteil d. Vers. ist 10%, aber mind. 20% d. tgl. HBGL
Kosten über dem Höchstbetrag werden nicht übernommen
HILFSMITTEL
Satzung kann Zuschüsse f. die Anschaffung notwendiger Hilfsmittel vorgesehen (= satzungsmäßige Mehrleistung dem Grunde nach, d.h. ohne Satzungsregelung besteht kein Leistungsanspruch!!)
Höchstbetrag der vom KV-Träger zu übernehmenden Kosten ist in der Satzung geregelt:
1) f. Körperersatzstücke u. Krankenfahrstühle
höchstens 25-fache d. tgl. HBGL
2) f. alle sonstigen Hilfsmittel
(z.B. Perücken)
höchstens 10-fache d. tgl. HBGL
Zuschüsse nur, wenn Kosten d. Hilfsmittel höher sind als 20% d. tgl. HBGL
Zuschuss beträgt 90% (GSVG 80%) d. Anschaffungskosten - 42Was fällt Ihnen zum Rehabilitationsgeld ein?1) ASVG-Änderung, die mit 01.01.2014 wirksam wurde
2) Anspruch/Pers.kreis
Pers. der Geburtsjahrgänge 1964 und jünger, für die auf Antrag bescheidmäßig festgestellt wurde, dass vorübergehende IV (BU) voraussichtlich im Ausmaß v. zumindest 6 Monaten vorliegt + berufl. Maßnahmen d. Rehabilitation nicht zweckmäßig od. zumutbar sind
Zuerkennung erfolgt durch Bescheid d. PV-Trägers
3) Höhe
gebührt im Ausmaß d. KG, das aus der letzten (eine Pflichtvers. in der KV begründenden) Erwerbstätigkeit gebührt hätte
Mindesthöhe: Einzelrichtsatz f. AZ
4) Zusammentreffen mit Erwerbseinkommen
Einkommen über Geringfügigkeitsgrenze => nur Teilrehabilitationsgeld
5) Dauer
zeitlich unbefristet bis PV-Träger mit Bescheid entscheidet, dass
=> keine (vorübergehende) IV/BU mehr vorliegt
=> nun eine beruf. Rehabilitation angezeigt ist
=> dauernde IV/BU vorliegt
6) Ruhen
ruht wie das KG
=> solange d. Vers. Anspruch auf Weiterzhlg. von mehr als 50% d. vollen Geld-/Sachbezüge hat...
7) Kostenersatz durch PV
über HVB leisten PV-Träger vollständigen Ersatz d. Reha-Geldes + anteilige Verwaltungskosten
(S. 61) - 43Wo spielt das Einkommen im Leistungsrecht der KV eine Rolle? (nach allen Gesetzen!)FÜR ALLE GESETZE
1) Rezeptgebühr (Rezeptgebührenobergrenze)
2) Bemessung beim KG/WG
3) Ruhen v. KG bei Entgeltfortzhlg.
4) Maßnahmen z. Festigung...
Zuzhlg. unter Bedachtnahme auf finanzielle Leistungsfähigkeit d. Vers.
5) med. Rehab. - Höhe Zuzhlg. v. Einkommen abhängig
6) Übernahme d. Reisekosten
7) Zusatzbeitrag f. nicht beitragsfreie Angehörige - Befreiung/Herabsetzung
8) Höhe d. einkommensabhängigen KBG + individuelle Zuverdienstgrenze
9) Beihilfe zum pauschalen KBG
ASVG
1) Serviceentgelt e-card
2) Höhe d. Rehab-Geldes
3) Höhe d. Sonderkrankengeldes
B-KUVG
1) Höhe d. Rehab-Geldes (nur neue VB)
GSVG
Einstufung f. SL-/GL-Berechtigter
Höhe d. KG bei Zusatzversicherung
Pers. mit besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit (nach Richtlinien d. HVB) haben eine
1) Befreiung v. Rezeptgebühr
2) Befreiung v. Kostenanteilen f. Heilbehelfe/Hilfsmittel
3) Befreiung v. Service-Entgelt f. e-card
4) Befreiung/Herabsetzungsmöglichkeit f. Zusatzbeitrag f. Angehörige - insbesondere, wenn Nettoeinkommen d. Vers. d. AZ-Richtsatz f. Ehepaare nicht übersteigt
usw. - 44Wodurch unterscheidet sich die KV nach dem ASVG und B-KUVG? Zählen Sie auch die Sonderbestimmungen d. B-KUVG Vertragsbediensteten auf!UNTERSCHIEDE
1) kein VF d. AU infolge Krankheit => VF d. Dienstunfähigkeit infolge Krankheit
keine Barleistung (KG) => Weiterzhlg. d. Bezuges
2) kein Wochengeld nach B-KUVG => Vorsorge durch Dienstrecht d. öffentl. Bediensteten
3) Angehörige d. Vers. haben einen eigenen Anspruch auf KV-Leistungen
4) Behandlungsbeitrag f. einzelne Leistungen bei ärztl. Hilfe + Zahnbehandlung
5) Bei Gewährung v. Anstaltspflege f. Ang. im B-KUVG keine Kostenbeteiligung d. Versicherten
6) Bei Unterbringung in der Sonderklasse einer Krankenanstalt übernimmt Vers. Träger Pflegegebühren an den jeweiligen Landesfonds + OP-Kosten + Kosten f. Benützung d. OP-Saales nach bestimmten Tarifsätzen
7) keine Jugendlichenuntersuchungen im B-KUVG
SONDERBESTIMMUNGEN VB
f. diese Pers. sind nachstehende Bestimmungen d. ASVG anzuwenden
1) Entziehen, Erlöschen und Verwirken v. Leistungsansprüchen
2) Auszhlg. d. Geldleistungen
3) Anspruchsberechtigung während d. Dauer d. Versicherung und nach dem Ausscheiden aus der Vers.
(Fallgruppe 1+2+4)
4) VF d. AU infolge Krankheit => Krankengeld
5) Wochengeld
6) Jugendlichenunt - 45Erklären Sie das Inverkehrbringen von Arzneimittel!Arzneimittelgesetz regelt Herstellung + Inverkehrbringen von Arzneimittel
In Apotheken dürfen nur vom zuständigen BM zugelassene Arzneispezialitäten abgegeben werden.
BM hat Firmenanträge auf Zulassung einer Spezialität mit Sachverständigen zu prüfen => bei Zulassung Eintragung ins Arzneispezialitätenregister
nur auf Rezept (aufgrund einer ärztlichen Verschreibung):
Arzneimittel, die auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Leben od. Gesundheit von Menschen gefährden können + wenn sie ohne ärztl. Überwachung angewendet werden. - 46Erklären Sie die Preisbildung von Arzneimittel!BM f. Gesundheit & Frauen eingerichtete Preiskommission ermittelt für Arzneispezialitäten bei Aufnahme in den Erstattungskodex d. Sozialvers. den EU-Durchschnittspreis
Fabrik- bzw. Depotpreis
(EU-Durchschnittspreis)
+ % Großhandelsspanne
(Regelung durch Verordnung d. BM)
----------------------------------------------------
= Apothekereinstandspreis
+ Apothekerspanne
(geregelt in österr. Arzneitaxe)
-----------------------------------------------------
= privater VK in der Apotheke
Kassen erhalten einen "Großkundenrabatt" = Kassenpreis - 47Erklären Sie die Aufgaben des Hauptverbandes in Bezug auf Heilmittel!1) HVB hat Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen (RÖV) aufzustellen => Erzielung wirtschaftl. Verschreibweise
+ Richtlinien für die Befreiung von der Rezeptgebühr
2) Herausgabe d. Erstattungskodex
Arzneispezialitäten + Stoffe f. magistrale Zubereitungen nur Leistung d. Krankenbehandlung auf Rechnung SV-Träger, wenn im Erstattungskodex angeführt
in begründeten Einzelfällen nach Bewilligung durch chef-/kontrollärztl. Dienst auch Kostenübernahme, wenn nicht im Erstattungskodex angeführt
Erstattungskodex besteht aus einem
- grünen
(frei verschreibbar + Stoffe f. magistrale Zubereitungen)
- gelben
(unter bestimmten Voraussetzungen - z.B. Dokumentation durch verordnenden Arzt)
- roten Bereich
(ärztl. Bewilligung durch chef-/kontrollärztl. Dienst) - 48Unterschiede von Kassenrezept und Privatrezept?KASSENREZEPT
- Arzneien + sonstige Mittel auf Rechnung Vers.Träger nur, wenn auf Kassenrezept von Vertragsarzt verschrieben od. vom Vers.Träger schriftlich zur Bezahlung übernommen
- Für den Bezug jedes Heilmittels - d.h. f. jede Originalpackung einer pharmazeutischen Spezialität bzw. für jede magistrale Verordnung - ist eine Rezeptgebühr (2017: € 5,85) zu entrichten.
PRIVATREZEPT
- werden v. Wahlarzt f. Heilmittel ausgestellt
- kann auf Antrag d. Vers. auf ein Kassenrezept umgeschrieben werden, wenn es den Richtlinien d. HVB über ökonomische Verschreibweise entspricht
- wird Privatrezept bezogen => Vers. zahlt Privat-VK-Preis an Apotheke => kann dann Kostenerstattung beantragen
- GL-Berechtigte erhalten Heilmittel auf Privatrezept
bez. Medikamente in Apotheke selbst => erhalten v. SVA 80% d. Kosten nach der f. Privatbezieher geltenden Arzneitaxe abzgl. Rezeptgebühr vergütet
Richtlinien über ökonomische Verschreibweise gelten NICHT, außer wenn Privatrezept auf Kassenrezept umgeschrieben werden soll.
Vers. muss dann nur Rezeptgebühr bez. - 49Sie haben Zahnschmerzen. Was kann ich tun? Welche Leistungen stehen mir zu und wo ist das geregelt?Ich wende mich an
1) Freiberufl. tätige Fachärzte f. Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde
2) Fachärzte f. Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde in Krankenanstalten (Ambulatorien)
ZAHNBEHANDLUNG umfasst
1) chirurgische Zahnbehandlung
2) konservierende Zahnbehandlung
3) Kieferregulierungen
ZAHNERSATZ
(nur unentbehrlicher Zahnersatz)
1) abnehmbarer Zahnersatz
2) festsitzender Zahnersatz
- sind nicht nach EdVF gebunden
- sind Pflichtleistungen d. KV
- werden als Sachleistungen gewährt
- Umfang/Inhalt d. Leistungen in der Satzung geregelt
- Leistungen Zahnbehandlung können in der Satzung von der Erfüllung einer Wartezeit abhängig gemacht werden - 50Kann bei einem Angehörigen der VF d. Mutterschaft eintreten?Ja, aber nur für weibliche Personen.
Kein Anspruch auf Wochengeld, nur Anspruch auf Sachleistungen aus dem VF d. Mutterschaft (ärztl. Hilfe, Hebammenbeistand, Heilmittel, Heilbehelfe, Pflege in einer Krankenanstalt, freiwillige Leistungen wie Schwangeren- u. Säuglingsfürsorge, Windeln, Einschlagetücher) - 51Wann gilt der VF d. Mutterschaft als eingetreten?VF d. Mutterschaft ist eingetreten:
1) mit Beginn der 8. Woche vor der voraussichtlichen Entbindung
2) mit der Entbindung, wenn diese vor dem Beginn der 8. Woche vor der voraussichtlichen Entbindung stattgefunden hat
3) mit Beginn der 8. Woche vor der tatsächlichen Entbindung, wenn der Tag der voraussichtlichen Entbindung nicht festgestellt wurde
4) nach ASVG/B-KUVG
mit Beginn d. individuellen Beschäftigungsverbotes durch Feststellung eines Amtsarztes od. eines Arbeitsinpektionsarztes - 52Welche Leistungen gebühren aus dem VF d. Mutterschaft?Sach-/Geldleistungen
SACHLEISTUNGEN
1) ärztl. Hilfe, Hebammenbeistand, Beistand durch diplomierte Kinderkranken- u. Säuglingsschwester (ohne Kostenbeteiligung)
2) Heilmittel, Heilbehelfe
3) Pflege in einer Krankenanstalt (längstens für 10 Tage)
4) freiwillige Leistungen: Behelfe zur Mutter-/Säuglingspflege (Windeln, Einschlagtücher), Schwangeren-/Säuglingsfürsorge
GELDLEISTUNGEN
- Wochengeld nach ASVG/BSVG/GSVG
- B-KUVG neue VB erhalten WG nach Bestimmungen d. ASVG
- HBGL wird nicht berücksichtigt => WG soll den entfallenden Arbeitsverdienst voll ersetzen
- berechnet aus dem Nettoeinkommen d. letzten 3 KM vor Eintritt d. VF erhöht um SZ
- Betriebshilfe/Wochengeld nach dem GSVG/BSVG
wird Betriebshilfe nicht als Sachleistung erbracht => WG (2017: € 53,11 tgl.)
abweichende Bestimmungen
bzgl. Höhe d. WG
(3 Pkt. siehe S. 68)
1) KG als Wochengeld
bestimmte Gruppen v. Vers. erhalten WG in Höhe d. tgl. KG
- die den DN Gleichgestellten (z.B. selbstständige Hebammen, selbstständige Lehrinnen/Erzieherinnen)
- die in der KV/UV teilvers. bildenden Künstler, Tierärzte, Dentisten
etc. - 53Nennen Sie die Unterschiede zw. Krankengeld und Wochengeld! Erläutern Sie detailliert wovon die Höhe des Krankengeldes abhängt!KRANKENGELD
- soll zumindest teilweiser Ersatz des (durch die AU infolge Krankheit) entfallenden beitragspflichtigen Arbeitsverdienstes sein
- Anspruchsdauer 26/52 Wochen (satzungsmäßige Mehrleistung 78 Wochen)
- Höhe hängt von BMGL, Dauer d. AU und ob ev. Familienangehörige vorhanden sind ab
- Ausmaß vom 4.-42.Tag 50%, ab 43. Tag 60% d. BMGL
- Gesamtausmaß d. erhöhten KG darf 75% d.BMGL nicht übersteigen
- BMGL ASVG:
BMGL f. das KG ist der f. die Beitragsermittlung heranzuziehende und auf einen Kalendertag entfallende Arbeitsverdienst, der dem Vers. in jenem Beitragszeitraum gebührte, der dem Ende d. vollen Entgeltanspruches voranging.
- BMGL B-KUVG
BMGL ist 1/30 der um 1/6 erhöhten Beitragsgrundlage im letzten Monat mit vollem Entgeltanspruch. Kommt ein solcher Monat nicht in Betracht, so ist der Monat d. Eintritt d. VF maßgebend.
- Verwirken, Versagen und Ruhen d. KG möglich
- kein Ersatz f. KV-Träger
- lohnsteuerpflichtig
WOCHENGELD
- Anspruchsberechtigte sind nur weibl. Vers., die bei Eintritt d. VF d. Mutterschaft einen Verdienstentgang erleiden.
- WG gebührt für... - 54Welche Gründe kann es geben, dass trotz Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit kein Krankengeld geleistet wird?Pflichtvers. bei denen kein Lohnausfall durch die AU infolge Krankheit von vornherein in Frage kommt:
1) Lehrlinge ohne Entgelt
2) Bezieher einer Pension aus der PV
3) Bezieher v. Rehabilitationsgeld
4) Bezieher von KBG
5) Wochengeldbezieherinnen
6) Unternehmerkinder, die im elterlichen Betrieb ohne Entgelt mitarbeiten
7) §16 Selbstversicherte
Versagen
- wenn AU infolge Krankheit durch eine schuldhafte Beteiligung an einem Raufhandel verursacht wurde od.
- wenn sie unmittelbare Folge von Trunkenheit od. des Missbrauches von Suchtgiften ist
Verwirken
- Eintritt VF durch vorsätzliche Selbstbeschädigung
- Eintritt VF im Zusammenhang mit Vorsatz...
Bei Verwirken entsteht überhaupt kein Geldleistungsanspruch.
Beim Versagen ist der Anspruch entstanden, die Leistung gebührt aber nicht.
allgemeine Ruhensgründe
2 Pkt.
obligatorische Ruhensgründe (S. 57)
(ruht zwingend)
4 Pkt.
fakultative Ruhensgründe
(kann ruhen)
2 Pkt.
Durch Ruhen wird Leistungsanspruch nur stillgelegt.
Fällt Ruhensgrund weg, lebt der Anspruch wieder auf, außer Höchstanspruchsdauer wurde bereits ausgeschöpft. - 55Wie lange gilt man im Leistungsrecht der KV als Kind? Wodurch und für welchen Zeitraum kann sich der Schutz verlängern?bis zur Vollendung d. 18. LJ
über Vollendung d. 18. LJ hinaus auf Antrag, wer
1) sich in Schul- od. Berufsausbildung befindet, die seine Arbeitskraft überwiegend beansprucht;
wenn Familienbeihilfe bezogen bzw. nicht mehr bezogen wird, jedoch ein ordentliches Studium ernsthaft u. zielstrebig betreibt
längstens bis zur Vollendung 27. LJ
2) seit Vollendung d. 18.LJ od. seit Beendigung d. Schul- od. Berufsausbildung erwerbslos ist - höchstens für 24 Monate
3) seit Vollendung d. 18. LJ od. seit Beendigung d. Schul- od. Berufsausbildung infolge Krankheit od. Gebrechen erwersbunfähig ist
4) an einem Programm d. Europäischen Union zur Förderung d. Mobilität junger Menschen teilnimmt, längstens bis Vollendung d. 27. LJ - 56Welche Rolle spielt das 18. LJ im Leistungsrecht der KV? Gehen Sie auf die Angehörigeneigenschaft näher ein! Erläutern Sie unter welchen Voraussetzungen eine Verlängerung über das 18. LJ möglich ist! Welche Besonderheiten sieht das Leistungsrecht der KV für Kinder vor?ROLLE 18. LJ
- Angehörigeneigenschaft grundsätzlich bis Vollendung 18. LJ
- Jugendlichenuntersuchung f. Jugendliche zw. Vollendung 15. und 18. LJ
- Vorsorgeuntersuchung 1x jährlich ab Vollendung d. 18. LJ (gilt auch f. Personen, die weder vers. noch als Angehörige geschützt sind)
- Befreiungsmöglichkeiten enden auch prinzipiell m. Vollendung 15. od. 18. LJ
Serviceentgelt + Heilbehelfe + Hilfsmittel 15. LJ
Behandlungsbeitrag 18. LJ
VORAUSSETZUNGEN ANSPRUCHSBERECHTIGUNG ANGEHÖRIGE (S. 17)
2 Punkte
B-KUVG: gewöhnlicher Aufenthalt im Inland auch dann, wenn sich Angehörige
2 Pkt. (S. 18)
VERLÄNGERUNG D. KINDESEIGENSCHAFT ÜBER 18. LJ HINAUS AUF ANTRAG, wer
4 Pkt. (S. 19)
BESONDERHEIT F. KINDER
- Befreiung e-card Gebühr
- Befreiung Kostenbeteiligung Heilbehelfe/Hilfsmittel bis Vollendung 15. LJ (für erheblich behinderte Kinder auch darüber hinaus)
- Befreiung Kostenanteil ärztl. Hilfe f. Kinder (GSVG, B-KUVG, BSVG)
- Kieferregulierung und Gratiszahnspange (bei erheblicher Zahnfehlstellung) - 57Wer hat - unter welchen Umständen - Anspruch auf Kinderbetreuungsgeld? Nennen Sie weiters Beginn, Dauer und Höhe des Anspruchs sowie die Zuständigkeit!wird grundsätzlich unabhängig von einer vor der Geburt eines Kindes ausgeübten Erwerbstätigkeit (Vers. Zeit) ausbezahlt
ANSPRUCHSBERECHTIGTE
gebührt einem Elternteil (Adoptiv-/Pflegeelternteil), sofern f. dieses Kind Familienbeihilfe bezogen wird und der Elternteil muss
4 Pkt. (siehe S. 71)
Zusatzvoraussetzungen f. Einkommensersatzsystem
2 Pkt. (siehe S. 72)
BEGINN
nur über Antrag, frühestens ab dem Tag d. Geburt d. Kindes od. der Übernahme in Pflege, KBG kann rückwirkend bis zu 6 Monaten gewährt werden.
DAUER UND HÖHE D. ANSPRUCHES
Einkommensersatzsystem 12+2
80% d. Letzteinkünfte (mind. € 33 - max. € 66) bis max. zur Vollendung 12. Lebensmonats d. Kindes, wenn auch der 2. Elternteil mind. 2 Monate bezieht - bis max. Vollendung d. 14. Lebensmonats d. Kindes
Pauschalsystem (4 Varianten)
S. 72
ZUSTÄNDIGKEIT
jener KV-Träger, dessen Zuständigkeit sich f. die Durchführung d. KV ergibt:
1) jener KV-Träger, der der KBG-Bezieherin Wochengeld/Betriebshilfe leistet
2) jener KV-Träger, bei dem KBG-Bezieherin vers. ist od. zuletzt vers. war
3) sonst jene GKK, bei der... - 58Nennen Sie die zuständigen Gremien zur Schlichtung von Streitigkeiten zw. den Ärzten und den KV-Trägern und ordnen Sie die Gremien d. jeweiligen Vertragsart zu! Wie setzen sich die Gremien zusammen?1) Paritätische Schiedskommission
Einzelvertrag
1x pensionierter Richter
2x zuständiger KV-Träger
2x zuständige ÄK
2) Landesschiedskommission
Gesamtvertrag, Kündigung Einzelvertrag
1x pensionierter Richter
2x Vertreter HVB
2x Vertreter zuständige ÄK
3) Bundesschiedskommission
Gesamtvertrag
1x aktiver OGH-Richter
2x HVB, 2x Österr. Ärztekammer
4) Bundesverwaltungsgericht
Gesamtvertrag + Einzelvertrag
1x Senatsvorsitzender
4x fachkundige Laienrichter (2x Arzt und 2x mit Kenntnis über Gesundheits- u. SV-Recht) - 59Welche Personen gehören gemäß ASVG zum Kreis d. anspruchsberechtigten Angehörigen? Welche Unterschiede bestehen zu den Sondergesetzen?1) Ehegatten + eingetragene Partner
2) Kinder und Wahlkinder
3) Stiefkinder und Enkel, wenn sie mit dem Vers. ständig in Hausgemeinschaft leben
4) Pflegekinder, wenn sie vom Vers. unentgeltlich verpflegt werden od. Pflegeverhältnis auf behörderlicher Bewilligung beruht bzw. wenn sie mit Vers. bis zum 3. Grad verwandt od. verschwägert sind u. mit ihm ständig in Hausgemeinschaft leben
5) Lebensgefährte unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
6) pflegender Angehöriger unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
7) haushaltsführender Angehöriger
8) andere Verwandte, insbesondere Eltern (Wahl-/Stiefeltern) - Satzungsregelung
UNTERSCHIEDE:
B-KUVG: frühere Ehegatten/eingetragene Partner, wenn und solange sie gegenüber dem Vers. unterhaltsberechtigt sind
GSVG: Möglichkeit d. Anmeldung weiterer Pers. zur Familienvers.
BSVG: Pers., die
-> Lebensunterhalt überwiegend aus dem land(forst)wirtschaftl. Betrieb bestreiten
-> hauptberuflich keiner anderen Beschäftigung außerhalb des Betriebes nachgehen
-> od. von einem pflichtvers. Pensionsbezieher überwiegend erhalten werden - 60Wodurch sind die Beziehungen d. KV-Träger zu den Rechtsträgern d. Krankenanstalten geregelt? Gehen Sie detailliert auf die gesetzl. Regelung ein! Welche Arten von Krankenanstalten kennen Sie?Regelung durch
- Gesetz
- privatrechtl. Verträge
Gesetzliche Regelung:
- Gesetzl. Regelung stellt sicher, dass Anstaltspflege als Sachleistung in landesgesundheitsfondsfinanzierten KA in Anspruch genommen werden kann.
- Jeder Anspruchsberechtigte muss in der allgemeinen Gebührenklasse in landesfondsfinanzierten KA aufgenommen werden.
- Kosten sind vom Landesgesundheitsfonds nach den Grundsätzen d. leistungsorientierten KA-Finanzierung (LKF-Modell) abzugelten.
- Rechtsträger d. KA und Landesgesundheitsfonds haben gegenüber dem Anspruchsberechtigten keinerlei Anspruch auf Gegenleistung.
Arten v. Krankenanstalten:
- Standardkrankenanstalten
- Schwerpunktkrankenanstalten
- Zentralkrankenanstalten
ODER
- LGF-finanzierte Vertrags-KA
- PRIKRAF Vertrags-KA
- nicht LGF-finanzierte Vertrags-KA - 61Zählen Sie die beitrags- und leistungsrechtlichen Auswirkungen einer Angehörigeneigenschaft in der gesetzl. KV auf!BEITRAGSRECHTL. AUSWIRKUNGEN
Für Pers., die von d. beitragsfreien Angehörigeneigenschaft ausgenommen sind, ist Zusatzbeitrag v. 3,4% d. BGL d. Vers. zu leisten; entfällt zur Gänze auf den Versicherten
beitragsfrei "mitversichert", wenn und solange
- sich d. Ang. d. Erziehung eines im gemeinsamen Haushalt lebenden Kindes widmet od. mind. 4 Jahre gewidmet hat
- d. Vers. einen Angehörigen mit mind. Pflegestufe 3 pflegt
- d. Angehörige selbst mind. Pflegestufe 3 hat
Bei Vorliegen sozialer Schutzbedürftigkeit Herabsetzung/Befreiung möglich.
LEISTUNGSRECHTL. AUSWIRKUNGEN
- nur SL-Anspruch f. Angehörige
- Familienzuschläge beim KG (satzungsmäßige Mehrleistung)
- Befreiung e-card-Gebühr f. Ang.
- Kostenbeteiligung bei Anstaltspflege f. Ang. im ASVG/BSVG
- Befreiung Kostenbeteiligung Hilfsmittel/Heilbehelfe f. erheblich behinderte Kinder f. die erhöhte Familienbeihilfe bezogen wird
(bis Vollendung 15. LJ)
- keine Jugendlichenuntersuchung f. Ang. Schüler/Studenten
- Ang. haben Anspruch auf Toleranzfrist trotz Ausscheiden aus d. Angehörigeneigenschaft
- Verwirken/Versagen: gebührt 1/2... - 62Wie sind die Beziehungen (inkl. Streitigkeiten) der Krankenvers.Träger zu den landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten geregelt?Regelung durch Gesetz:
Sicherstellung d. Anstaltspflege als Sachleistung in LGHF-finanzierten KA
Regelung durch privatrechtl. Verträge:
- geregelt wird das, was nicht bereits durch Gesetz geregelt ist
- Verträge werden für KV-Träger durch den HVB mit den Rechtsträgern d. LGHF-finanzierten KA abgeschlossen
- zur Entscheidung v. Streitigkeiten zw. dem HVB (SV-Träger) und den Rechtsträgern LGHF-finanzierter KA sind Schiedskommissionen nach den Landes-Krankenanstaltengesetzen zuständig - 63Beschreiben Sie das LKF-Modell näher!- mit 01.01.1997 eingeführt
- SV-Träger leisten Pauschalzahlungen an den HVB, der die Mittel via Ausgleichsfonds für die KA-Finanzierung auf 9 Landesgesundheitsfonds aufteilt
- Bund, Länder und Gemeinden leisten ebenfalls Zahlungen an die LGF
- LGF verteilen die Mittel an die LGHF-finanzierten KA nach leistungsorientierten Kriterien
- mit den Zahlungen d. SV-Träger sind alle Leistungen d. KA für Vers. und Angehörige zur Gänze abgegolten - 64Welche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zielen darauf ab, den Eintritt eines Versicherungsfalles zu verhindern?1) Maßnahmen zur Früherkennung v. Krankheiten
- Jugendlichenuntersuchung
- Vorsorge-/Gesundenuntersuchung
2) sonstige Maßnahmen zur Erhaltung d. Volksgesundheit
- humangenetische Vorsorgemaßnahmen
- Zuschuss zur FSME-Impfung
3) Gesundheitsförderung und Prävention
4) Maßnahmen zur Festigung d. Gesundheit
- Kur-/Erholungsaufenthalte
5) Maßnahmen zur Krankheitsverhütung
- Gesundheitsfürsorge
- Bekämpfung v. Volkskrankheiten und Zahnfäule - 65Welche Rolle spielt der Bund im Rahmen der Finanzierung der Sozialversicherung hinsichtlich KV?1) Kieferregulierungen ("Gratis-Zahnspangen") f. Kinder u. Jugendliche
finanziellen Mehraufwand unterstützt Bund mit € 80 Mio. jährlich
2) Mutter-Kind-Pass
Für nicht vers. Pers. übernimmt Bund die Kosten zur Gänze.
Für vers. Personen:
2/3 FLAF + 1/3 KV-Träger
3) Jugendlichenuntersuchungen
Bund ersetzt Vers.Träger
50% d. Aufwands f. Untersuchungen +
60% d. Fahrtkosten
4) Vorsorge(Gesunden)untersuchungen
KV-Träger ist dazu verpflichtet, Kosten von Vorsorgeuntersuchungen auch f. solche Pers. zu übernehmen, die nicht krankenvers. sind => Bund ersetzt Aufwand
5) Wochengeld ASVG/B-KUVG neue VB
Aufwendungen werden zu 70% aus FLAF ersetzt
6) Betriebshilfe/Wochengeld GSVG/BSVG
Aufwendungen werden zu 70% aus FLAF ersetzt
7) Kinderbetreuungsgeld
Aufwendungen f. KBG sind vom FLAF zu tragen - 66Welcher Versicherungszweig ist durch das "Sachleistungsprinzip" geprägt? Gehen Sie detailliert auf die Begriffe "Sachleistungen" und "Geldleistungen" (nach allen Gesetzen) ein!Sachleistungsprinzip -> Krankenvers.
SACHLEISTUNGEN
- Leistungen, die nicht in Geld erbracht werden
- werden in der Regel durch Zwischenschaltung v. VP, darüber hinaus auch in eigenen Einrichtungen d. Vers.Träger erbracht
GELDLEISTUNGEN ASVG/B-KUVG
nur Leistungen, die in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können (Krankengeld, Wochengeld)
GELDLEISTUNGEN GSVG
alle Leistungen, die in Geld erbracht werden
- Kostenersätze f. nicht in Anspruch genommene SL
- Kostenersätze, wenn kein Anspruch auf SL besteht
- Leistungen, die begriffsnotwendig in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können (Wochengeld)
GELDLEISTUNGEN BSVG
Leistungen, die in Geld erbracht werden
- Kostenersätze
- Leistungen, die begriffsnotwendig in keiner anderen Form als in Geld erbracht werden können (z.B. Wochengeld) - 67Wie erfolgt die Finanzierung der Anstaltspflege aus Leistung der gesetzl. KV?1) PRIKRAF
- Dotation d. Fonds seitens KV-Träger erfolgt für Leistungen der stationären Anstaltspflege und tagesklinischen Behandlung in diesen KA.
- alle Leistungen, die von dem am 31.12.2000 geltenden Vertrag zw. HVB und Wirtschaftskammer erfasst sind, werden durch Zhlg. eines jährlichen Pauschalbetrages abgegolten
- Zhlg. Pauschalbetrag KV-Träger an PRIKRAF
- Ermittlung Pauschalbetrag wie LGHF-KA
- mit Pauschalbetrag sind Leistungen d. Privat-KA und die Pflegekostenzuschüsse abgegolten
2) LGHF (Landesgesundheitsfonds)
SV-Träger leisten Pauschalzhlg. an den HVB, der die Mittel via Ausgleichsfonds für die KA Finanzierung auf
9 Landesgesundheitsfonds aufteilt.
Bund, Länder und Gemeinden leisten ebenfalls Zhlg. an die LGF.
LGF verteilen die Mittel an die LGHF-finanzierten KA nach leistungsorientierten Kriterien.
Mit Zhlg. d. SV-Träger sind alle Leistungen d. KA für Vers. und Angehörige zur Gänze abgegolten. - 68Wie werden die Beziehungen zw. den KV-Trägern und den freiberuflich tätigen Ärzten geregelt? Beschreiben Sie die Rechtsnormen näher!BEZIEHUNGEN WERDEN GEREGELT
- Regelung in Gesamtverträgen
- Regelung in Einzelverträgen
GESAMTVERTRAG
- abgeschlossen zw. HVB und örtlich zuständiger ÄK
- normativer Teil
(enthält z.B. Honorarordnung,
geht in den Einzelvertrag über)
- obligatorischer Teil
(regelt Beziehungen zw. den vertragsschließenden Parteien)
EINZELVERTRAG
- abgeschlossen zw. KV-Träger und freiberuflich tätigem Arzt
- enthält neben den Regelungen des normativen Teils des Gesamtvertrages vor allem Angaben zu Standort und Ordinationszeiten - 69Wenn etwas im EKO nicht angeführt ist, wie bekomme ich das Medikamt trotzdem?In begründeten Einzelfällen werden die Kosten (nach Bewilligung durch chef-/kontrollärztl. Dienst) übernommen, wenn die Behandlung aus zwingenden therapeutischen Gründen notwendig ist und die Verschreibung nicht mit Arzneispezialitäten aus dem Erstattungskodex durchgeführt werden kann.
- 70Welche finanziellen Auswirkungen für den Versicherten (Angehörigen) kann ein mehrwöchiger stationärer Krankenhausaufenthalt haben? Unterscheiden Sie dabei die Pflege in einem LGHF-Spital, einem PRIKRAF-Spital und einem Auslandskrankenhaus (Staat ohne SV-Abkommen)!SOZIALVERS.RECHT
LGHF-SPITAL
Versicherter:
ASVG, B-KUVG, GSVG keine Kostenbeteiligung
BSVG: 10% der am 31.12.1996 geltenden Pflegegebührenersätze - wird jährlich um einen bestimmten Prozentsatz aufgewertet (dieser ergibt sich aus Einnahmensteigerung aller KV-Träger f. das betroffene Jahr)
Angehöriger:
ASVG + BSVG: 10% der am 31.12.1996...
B-KUVG + GSVG keine Kostenbeteiligung
PRIKRAF-SPITAL
Versicherter:
ASVG, B-KUVG, GSVG keine Kostenbeteiligung
BSVG: 10% d. in der Satzung festgesetzten Pflegekostenzuschusses
Angehöriger:
ASVG + BSVG: 10% d. in der Satzung...
B-KUVG + GSVG: keine Kostenbeteilig.
ASVG/BSVG: Kostenbeteiligung für max. 4 Wochen im Kalenderjahr
Kostenbeteiligung ASVG/BSVG entfällt f. Anstaltspflege VF d. Mutterschaft (längstens f. 10 Tage) und bei Organspende
KRANKENANSTALTENGESETZ
LGHF-/PRIKRAF-SPITAL:
Kostenbeitrag pro Verpflegstag € 12 (Höhe landesgesetzl. geregelt)
höchstens 28 Tage im Kalenderjahr
Trifft Pflegling Kostenbeteiligung nach SV-Gesetz, ist er vom Kostenbeitrag nach dem Krankenanstaltengesetz befreit.
Ausnahmen Kostenbeitragspflicht:... - 71Was ist Anstaltspflege?Anstaltspflege ist zu gewähren, wenn und solange es die Krankheit erfordert (Pflichtleistung)
für Zeit d. Anstaltspflege besteht kein Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung
Unterbringung in Heimen f. Genesende, Pflegeanstalten f. chronisch Kranke, Sonderkrankenanstalten, die vorwiegend der Rehabilitation dienen, gelten nicht als Anstaltspflege.
Ist Möglichkeit d. medzinischen HKP nicht gegeben, kann sie als freiwillige Leistung erbracht werden od. als freiwillige Leistung aus dem Titel "Hilfe bei körperlichen Gebrechen". - 72Welche Arten der Krankenanstalten kennen Sie? Wie werden diese finanziert?1) Krankenanstalten, die über Landesgesundheitsfonds (LGHF) finanziert werden
2) Krankenanstalten, die nicht über einen LGHF sondern vom PRIKRAF (privater KA-Fonds) mitfinanziert werden
3) nicht fondsfinanzierte Krankenanstalten (z.B. Heeres-KA) mit denen der Vers.Träger in einem Vertragsverhältnis steht
FINANZIERUNG
LGHF-KA
- SV-Träger leisten Pauschalzhlg. an den HVB, der die Mittel via Ausgleichsfonds f. die KA-Finanzierung auf
9 Landesgesundheitsfonds aufteilt
- Bund, Länder und Gemeinden leisten ebenfalls Zhlg. an den LGF.
- LHG verteilen die Mittel an die LGHF-finanzierten KA nach leistungsorientierten Kriterien.
- mit den Zhlg. d. SV-Träger sind alle Leistungen d. KA f. Vers. und Angehörige abgegolten
PRIKRAF
- Dotation d. Fonds seitens KV-Träger erfolgt f. Leistungen d. stationären Anstaltspflege und tagesklinischen Behandlung in diesen KA
- alle Leistungen, die von dem am 31.12.2000 geltenden Vertrag zw. HVB u. Wirtschaftskammer erfasst sind, werden durch Zhlg. eines jährlichen Pauschalbetrages abgegolten
- Zhlg. Pauschalbetrag KV-Träger an PRIKRAF...
siehe S. 38 - 73Beschreiben Sie die medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation!Med. Maßnahmen der Rehabilitation werden in der KV nach pflichtgemäßem Ermessen (Pflichtaufgabe) im Anschluss an die Krankenbehandlung gewährt, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern und die Folgen d. Krankheit zu erleichtern.
ZIEL
Gesundheitszustand soll so weit wiederhergestellet werden, dass Vers. (Angehörige) in der Lage ist, einen angemessenen Platz in der Gesellschaft möglichst dauernd und ohne Betreuung/Hilfe einzunehmen
ANTRAGSTELLUNG
beim PV-/UV-Träger zu beantragen, die Antrag dann an den zuständigen KV-Träger weiterzuleiten haben, so weit sie diese Maßnahmen nicht selbst erbringen od. zu erbringen haben
Zusammenarbeit d. KV-/UV-/PV-Träger im Bereich med. Rehabilitation ist in Richtlinien d. HVB geregelt.
HVB hat Hilfsmittelkatalog herausgegeben, in dem diejenigen Hilfsmittel angeführt sind, die im Rahmen d. med. Rehabilitation abzugeben sind.
ZUZAHLUNGEN
für max. 28 Tage
pro Verpflegstag zw. € 7,97 - € 19,35 (Höhe vom Einkommen abhängig)
sozial Schutzbedürftige sind nach Richtlinien d. HVB befreit - 74Welche Maßnahmen umfasst die medizinische Rehabilitation?1) Unterbringung in Krankenanstalten, die vorwiegend der Rehabilitation dienen (Rehabilitationszentren)
2) Körperersatzstücke, orthopädische Behelfe und andere Hilfsmittel
3) ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe
4) Reise-/Transportkosten bei diesen Leistungen lt. Bestimmungen Satzung + Bedachtnahme auf wirtschaftl. Verhältnisse d. Vers. (Angehörigen) - 75Welche Kostenbeteiligungen bei ärztlicher Hilfe gibt es nach allen Gesetzen?ASVG
Vertragsarzt: Service-Entgelt e-card
€ 11,35 (wird im Nov. f. Folgejahr eingehoben)
Befreiungen:
-> Pensionsbezieher
-> lt. Richtlinien d. HVB bei sozialer Schutzbedürftigkeit
etc.
Wahlarzt: Kostenerstattung in Höhe v. 80% d. Vertragstarife, die der Vers.Träger zu zahlen gehabt hätte, wenn der Vers. einen Vertragsarzt in Anspruch genommen hätte
=======================
B-KUVG
Vertragsarzt: 10%iger Behandlungsbeitrag f. bestimmte in der Satzung festgelegte Leistungen
Befreiungen:
-> bei Vorliegen besonderer...
-> Kinder (durch Satzung)
Wahlarzt: Kostenerstattung in Höhe d. Vertragstarife, die...., vermindert um den vom Vers. zu zahlenden Behandlungsbeitrag (10% d. Vertragstarife bei bestimmten Leistungen)
==================
GSVG
Vertragsarzt: Kostenanteil lt. Satzung derzeit 20% (Reduktion auf 10% möglich)
Befreiungen:
-> bei Vorliegen besonderer...
-> Kinder (kraft Gesetz)
Wahlarzt:
SL-Berechtigter:
GL-Berechtigter:
=======================
BSVG
Vertragsarzt: € 9,61 pro Quartal pro Behandlungsfall
Wahlarzt: Kostenzuschüsse....
S. 27ff - 76Welche Leistung erhält man im VF der AU infolge Krankheit? Wer ist anspruchsberechtigt?Das KRANKENGELD- soll ein zumindest teilweiser Ersatz des durch die AU infolge Krankheit entfallenden beitragspflichtigen Arbeitsverdienstes sein
ANSPRUCH HABEN
1) Pflichtversicherte,
nach den Bestimmungen d. ASVG u.a.
-> VB d. Bundes, deren Dienstverhältnis ab 01.01.1999 begründet wird und die nach B-KUVG pflichtvers. sind
-> VB d. Länder, Gemeinden u. Gemeindeverbänden, deren Dienstverhältnis ab 01.01.2001 begründet wird und die nach B-KUVG pflichtvers. sind
-> Leistungsbezieher nach dem AlV-Gesetz, die in der KV teilversichert sind (zuständiger KV-Träger -> GKK d. Wohnortes)
2) Freiwillig Versicherte aus Selbstver. bei geringfügiger Beschäftigung
3) Schutzfristfälle nach Beendigung d. Pflichtvers.
Dauer 26 Wochen -> gesetzl. Mindestleistung;
weder die im Gesetz vorgesehenen 52 Wochen noch satzungsmäßige Mehrleistung möglich! - 77Wann ruht das Rehageld?ruht wie KG
-> solange d. Vers. Anspruch auf Weiterzhlg. von mehr als 50% d. vollen Geld-/Sachbezüge hat
Anspruch auf 50% d. vollen Geld-/Sachbezüge => Rehageld ruht zur Hälfte
Werden die im Rahmen d. Case Managements vorgesehenen Abläufe vereitelt od. verzögert, kann KV-Träger Rehab-Geld auf Dauer od. f. bestimmte Zeiten zur Gänze od. teilweise ruhen lassen.
(schriftl. Hinweis an Vers. auf Folgen seines Verhaltens) - 78Wer hat Anspruch auf Wochengeld? Gibt es Ausnahmen? Kann auch ein Mann Wochengeld beziehen? Für welchen Zeitraum gebührt Wochengeld?ANSPRUCH
nur weibl. Versicherte, die bei Eintritt d. VF d. Mutterschaft einen Verdienstentgang erleiden
- erwerbstätige Pflichtvers.
- Selbstvers. bei geringfügiger Beschäft.
- Schutzfristfälle (bei Erfüllung d. Voraussetzungen)
- VB, die nach B-KUVG pflichtvers. sind
- Bezieherinnen von Leistungen aus dem AlV-Gesetz
- Bezieherinnen von KBG, wenn sie schon anlässlich der vorherigen Geburt Anspruch auf Wochengeld hatten
AUSNAHMEN
- Selbstvers. gemäß §16 ASVG
- Pflichtvers., die vom Anspruch auf KG ausgeschlossen sind
- Bezieherinnen einer Pension
Auch ein Mann kann Wochengeld beziehen, wenn die Wöchnerin stirbt und er für den Unterhalt d. Kindes sorgt.
DAUER
1) für die letzten 8 Wochen vor der voraussichtlichen Entbindung
2) für den Tag der Entbindung
3) für die ersten 8 Wochen nach der (tatsächlichen) Entbindung
Frühgeburten, Mehrlingsgeburten und Kaiserschnittentbindungen -> Wochengeld nach Entbindung für 12 Wochen
4) WG gebührt auch f. Dauer eines individuellen Beschäftigungsverbotes. - 79Was umfasst der VF d. Mutterschaft? Wer kommt als Träger für Wochengeldbezieherinnen in Frage?nach seinem Eintritt
-> Schwangerschaft
-> Entbindung
-> die sich daraus ergebenden Folgen (soweit Folgen nicht als VF d. Krankheit/ VF d. AU infolge Krankheit)
TRÄGER
- Gebietskrankenkassen
- für die in der gewerbl. Wirtschaft selbstständig erwerbstätigen Mütter: SVA
- für die in der Land- u. Forstwirtschaft selbstständig erwerbstätigen Mütter: SVB - 80Ein Versicherter legt eine Wahlarztrechnung vor und fragt, welche Möglichkeiten es gibt für eine Rückvergütung? (alle Gesetze)ASVG
Kostenerstattung in Höhe von 80% d. Vertragstarife, die der Vers.Träger zu zahlen gehabt hätte, wenn d. Versicherte einen Vertragsarzt in Anspruch genommen hätte
B-KUVG
Kostenerstattung in Höhe d. Vertragstarife, die der Vers.Träger zu zahlen gehabt hätte, wenn d. Versicherte einen Vertragsarzt in Anspruch genommen hätte, vermindert um den vom Versicherten zu zahlenden Behandlungsbeitrag (10% d. Vertragstarife bei bestimmten Leistungen)
GSVG
SL-Berechtigter
Kostenersätze bis zu jenem Betrag, den die SVA bei Inanspruchnahme d. Leistung als SL bei einem VP zu zahlen hätte, abzgl. d. (individuellen) Kostenanteils.
GL-Berechtigter
Kostenersatz nach einem Vergütungstarif lt. Satzung
Kostenersatz darf jedoch 80% d. tatsächlich erwachsenden Kosten nicht übersteigen
BSVG
Kostenzuschüsse in Höhe von 80% eines in der Satzung festgelegten Tarifes - 81Wann ist eine Refundierung ausgeschlossen? (ärztliche Hilfe)1) wenn ein Versicherter einen Vertragsarzt als Wahlarzt in Anspruch genommen hat
2) wenn der Versicherte in demselben VF im selben Quartal außer dem Wahlarzt auch einen Vertragsarzt des gleichen Fachgebietes od eine eigene Einrichtung d. Vers. Trägers (Ambulatorium) in Anspruch genommen hat - 82Nennen Sie alle möglichen Kostenbeteiligungen und die ungefähre Höhe nach dem ASVG!1) Zusatzbeitrag f. Angehörige
3,4 % d. für den Vers. geltenden Beitragsgrundlage
2) Serviceentgelt e-card € 11,10 pro Kalenderjahr
3) Kostenbeteiligung Wahlarzt:
Kostenerstattung in Höhe v. 80% d. Vertragstarife, die der...
4) Rezeptgebühr € 5,85 (2017)
5) Heilbehelfe, Hilfsmittel
10% d. Kosten, jedoch mind. 20% d. tgl. HBGL
ständig benötigte Heilbehelfe, Hilfsmittel, die nur 1x od. kurzfristig verwendet werden können:
10% d. Kosten (20% d. HBGL kommt nicht zur Anwendung)
Sehbehelfe: 10% d. Kosten, mind. aber 60% d. tgl. HBGL
6) Anstaltspflege f. Angehörige (SV-Recht)
10% der am 31.12.1996...
7) Anstaltspflege f. Vers. (KA-Gesetz)
€ 12 pro Verpflegstag für höchstens 28 (OÖ 25) Tage im Kalenderjahr
8) Hilfsmittel: 10% d. Kosten, mind. 20% d. tgl. HBGL
9) med. Maßnahmen d. Reha
€ 7,78 - € 18,90 pro Verpflegstag bis max. 28 Tage/Kalenderjahr
10) abnehmbarer Zahnersatz + Kieferregulierung - Höhe in Satzung geregelt
11) Maßnahmen Festigung d. Gesundheit
Kur-/Erholungsaufenthalt
€ 7,78 - € 18,90 pro Verpflegstag - 83Was ist ausschlaggebend dafür, ob ein VF zu einem Leistungsanspruch führt? Stellen Sie Ihre Überlegungen detailliert dar!ausschlaggebend ist:
der Zeitpunkt, in dem der VF eingetreten ist
Eintritt VF während d. Vers.
Ausleistungspflicht
-> Leistung geht über das Ende d. Vers. hinaus solange Anspruch besteht
Eintritt VF vor Beginn d. Vers.
Leistungen aus dem VF d. Krankheit gebühren auch, wenn Krankheit zu Beginn d. Vers. bereits vorhanden ist
Leistungen ab Beginn d. Vers.
Eintritt VF nach Ende d. Vers.
nur ASVG + B-KUVG VB neu
1) Eintritt VF vor auf das Ende d. Vers. nächstfolgenden Arbeitstag
2) während d. ersten 3 Tage d. AU infolge Krankheit, für die kein Anspruch auf KG besteht
3) während d. Anspruches auf KG/WG (auch wenn dieser Anspruch ruht)
4) während Anstaltspflege auf Rechnung SV-Träger
Schutzfristfälle
Eintritt VF innerhalb 6wöchiger Schutzfrist (für Anspruch KG nur 3 Wochen) nach Ausscheiden...
-> bei Ausscheiden aus einer durch Beschäftigung, durch Lehr- od. Ausbildungsverhältnis begründeten Pflichtvers....
Eintritt VF d. Mutterschaft nach Ende d. Vers. und Beginn 32. Woche vor Eintritt d. VF während des Bestandes d. beendeten Pflichtvers.
Toleranzfristfälle (alle Gesetze) - 84Was umfassen Heilmittel? Was versteht man unter Arzneien?Heilmittel umfassen
-> notwendige Arzneien (pharmazeutische Spezialitäten, magistrale Zubereitungen)
-> sonstige Mittel, die zur Beseitigung od. Linderung d. Krankheit od. zur Sicherung d. Heilerfolges dienen
(z.B. Schlammpräparate, Verbandstoffe)
ARZNEIEN
sind Mittel, die im Wesentlichen auf den inneren Organismus wirken, indem sie diesem in geeigneter Weise (durch Einnahmen, Einspritzen u. dgl.) zugeführt werden od. die zur äußeren Anwendung bestimmt sind (Salben usw.)
1) pharmazeutische Spezialitäten
im Voraus stets in gleicher Zusammensetzung hergestellt +
unter gleicher Bezeichnung in fertiger Packung in Verkehr gebracht
2) magistrale Zubereitung
im Einzelfall nach Rezept in der Apotheke hergestellt - 85Welchen Regelungsinhalt hat der vom Hauptverband herausgegebene EKO?Arzneispezialitäten + Stoffe f. magistrale Zubereitungen nur Leistung d. Krankenbehandlung auf Rechnung SV-Träger, wenn im Erstattungskodex angeführt;
in begründeten Einzelfällen nach Bewilligung durch chef-/kontrollärztl. Dienst auch Kostenübernahme, wenn nicht im Erstattungskodex
Erstattungskodex besteht aus einem
- grünen (frei verschreibbar + Stoffe f. magistrale Zubereitungen)
- gelben (unter bestimmten Voraussetzungen, z.B. Dokumentation durch den verordnenden Arzt)
- roten Bereich
(ärztl. Bewilligung durch chef-/kontrollärztl. Dienst) - 86Welche Personen sind von der Rezeptgebühr befreit?kraft Gesetz
1) Personen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten
Befreiung nur für Heilmittel im Zusammenhang mit dieser Krankheit
2) bei Überschreiten d. Rezeptgebührenobergrenze
sobald Summe d. Rezeptgebühren einen Betrag von 2% d. Jahresnettoeinkommens (ohne SZ) erreicht/übersteigt
nach Richtlinien des HVB
1) bei besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
2) auf Antrag beim KV-Träger
- Personen mit geringem Einkommen (AZ-Richtsatz)
- besondere Aufwendungen durch Krankheit od. Gebrechen (erhöhte Richtsätze) - 87Wann und von wem werden Hilfsmittel gewährt? Was versteht man unter einem Gebrechen?Bei Verstümmelungen, Verunstaltungen und körperlichen Gebrechen, welche die Gesundheit, Arbeitsfähigkeit od. Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigen, kann die Satzung Zuschüsse für die Anschaffung d. notwendigen Hilfsmittel vorsehen.
=> satzungsmäßige Mehrleistung dem Grunde nach
d.h. ohne Satzungsregelung besteht kein Leistungsanspruch!
Unter Gebrechen ist der gänzliche od. teilweise Ausfall normaler Körperfunktionen zu verstehen, der medizinisch in seinem Wesen nicht mehr beeinflussbar ist und daher nicht mehr als Krankheit beurteilt werden kann. - 88Wann und in welchem Ausmaß wird Wochengeld gewährt? Was soll es ersetzen?Wochengeld soll den durch die Mutterschaft entfallenden Arbeitsverdienst voll ersetzen.
auch jener Verdienst, der über der Höchstbeitragsgrundlage in der KV liegt, wird berücksichtigt
Dauer
1) für die letzten 8 Wochen vor der (voraussichtlichen) Entbindung
2) für den Tag der Entbindung
3) für die ersten 8 Wochen nach der (tatsächlichen) Entbindung
bei Frühgeburten,…
4) für die Dauer eines individuellen Beschäftigungsverbotes
Ausmaß
WG gebührt in Höhe des auf den Kalendertag entfallenden Teiles des durchschnittlichen Arbeitsverdienstes in den letzten 3 KM (13 Wochen) vor Eintritt d. VF d. Mutterschaft, vermindert um die gesetzlichen Abzüge.
SZ werden in Form von prozentuellen Zuschlägen berücksichtigt
(14%, 17% od. 21%). - 89Wann kommt es zum Versagen, Verwirken und Ruhen des Anspruches auf Krankengeld?1) Versagen
- VF ist Folge einer schuldhaften Beteiligung an einem Raufhandel
- VF ist unmittelbare Folgen von Trunkenheit od. Suchtgiftmissbrauch
2) Verwirken
- Eintritt VF durch vorsätzliche Selbstbeschädigung
- Eintritt VF im Zusammenhang mit einer mit Vorsatz begangenen gerichtlich strafbaren Handlung und rechtskräftigen Verurteilung zu einer mehr als 1jährigen Freiheitsstrafe
3) allgemeine Ruhensgründe
- Haft, Untersuchungshaft
- Präsenzdienst, Auslandsaufenthalt
4) obligatorische Ruhensgründe (ruht zwingend)
- Nichtmelden der AU dem Vers. Träger
- bei Entgeltfortbezug über 50% d. vollen Geld-/Sachbezüge
Entgeltfortbezug von 50% d. vollen Geld-/Sachbezüge => KG ruht zur ½
- bei Bezug von Wochengeld, Übergangsgeld, Rehabgeld
- wenn Vers. Zivildienst im Sinne d. Zivildienstgesetzes leistet
5) fakultative Ruhensgründe (kann ruhen)
- Nichterscheinen beim Kontrollarzt, Ablehnung notwendiger Anstaltspflege
- bei wiederholten Verletzungen v. Bestimmungen d. Krankenordnung od. von Anordnungen des behandelnden Arztes
Vers. muss auf die Folgen seines Verhaltens schriftlich... - 90Welche Leistungen aus der freiwilligen Zusatzversicherung nach dem GSVG gibt es? Für welche Dauer und in welcher Höhe?aus dieser gebührt: Krankengeld
=> Anspruch nach einer Wartezeit von 6 Monaten ab Beginn d. Zusatzvers.
(entfällt, wenn AU Folge eines Arbeitsunfalls ist)
Höhe:
Satzung d. SVA legt Höhe d. Krankengeldes mit 60% d. vorläufigen BGL fest
Dauer:
ab dem 4. Tag d. AU infolge Krankheit
bis zur Höchstdauer von 26 Wochen für ein und denselbe Krankheit
Satzung kann Höchstdauer auf bis zu 52 Wochen verlängern
-> tut sie derzeit aber nicht. - 91VP Kann ein KV-Träger zum Abschluss eines Vertrages gezwungen werden?Nein, er hat sich um den Abschluss von Verträgen lediglich zu bemühen, d.h. Vers. hat keinen durchsetzbaren Rechtsanspruch auf Gewährung von Sachleistungen
=> Kostenerstattung ist ausreichend - 92VP Kann ein Vertragspartner zum Abschluss eines Vertrages gezwungen werden?Nein, ausgenommen Zwangsschlichtung im Krankenanstaltenrecht (Kontrahierungszwang)
- 93VP Wer ist Vertragspartner der Sozialversicherung?Berufsgruppen bzw. Einrichtungen, die Leistungen für und auf Rechnung d. KV-Trägers erbringen
1) freiberufl. tätige Ärzte, Zahnärzte, Dentisten
2) Gruppenpraxen (=Zusammenschluss von mehreren freiberufl. Ärzten)
3) Hebammen
4) freiberufl. tätige Psychotherapeuten
5) freiberufl. tätige klinische Psychologen
6) freiberufl. tätige Apotheker
7) Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten
8) Optiker, Bandagisten, Orthopädietechniker
9) Krankentransportdienste
10) Rechtsträger von Krankenanstalten - 94VP Wodurch sind die Beziehungen zw. SV und Vertragspartnern geregelt?durch Gesetze (6. Teil d. ASVG, Krankenanstaltengesetz,...)
und
durch Verträge (Gesamt-/Einzelvertrag)
Einheitlichkeit durch Gesamtvertrag
Verträge können gesetzl. Leistungsansprüche NIE einschränken
=> immer Leistungsrecht beachten!! - 95VP Welche Arten von Verträgen gibt es?1) Gesamtverträge:
werden zw. HVB und Interessensvertretung abgeschlossen
2) Einzelverträge:
werden zw. KV-Träger und einzelnen freiberufl. tätigen Mitgliedern d. Berufsgruppen abgeschlossen - 96VP Wer schließt den ärztlichen Gesamtvertrag ab?HVB und zuständige Landesärztekammer unter Zustimmung d. zuständigen KV-Trägers
Für die sonstigen bundesweiten Träger (BVA, SVA, VAEB) schließt Österr. Ärztekammer Gesamtverträge mit dem jeweiligen Träger ab. - 97VP Was sind "§ 2-Kassen"?In diesem § sind jene Kassen aufgezählt, für welche der Gesamtvertrag gilt (jeweilige GKK, BKK im betroffenen Bundesland, SVB)
- 98VP Was ist ein Gesamtvertrag?beinhaltet die wichtigsten Vertragsinhalte
ASVG bestimmt, was im Gesamtvertrag zu regeln ist
nur schriftlich wg. Rechtsgültigkeit
obligatorischer (=zwingender) Teil:
berechtigen od. verpflichten die Vertragsparteien
Bsp. Auflösung/Kündigung d. Gesamtvertrages, Stellenplan, Regelungen über die Auswahl d. Vertragsärzte
normativer Teil:
geht in den Einzelvertrag über (vereinbart zw. KV-Träger & Arzt)
Bsp. Honorarordnung, Zusammenarbeitsverpflichtung, Verpflichtung zur ökonomischen Behandlung - 99VP Welchen Inhalt hat ein Gesamtvertrag?1) Festsetzung d. Zahl u. örtliche Verteilung d. Vertragsärzte (Vertrags-Gruppenpraxen)
Ziel: ausreichende ärztl. Versorgung sicher zu stellen
2) Auswahl d. Vertragsärzte (Vertrags-Gruppenpraxen), Abschluss u. Lösung der mit diesen zu treffenden Abmachungen (Einzelverträge)
3) Rechte und Pflichten d. Vertragsärzte (Vertrags-Gruppenpraxen), insbesondere Ansprüche auf Vergütung d. ärztlichen Leistung, im Zweifelsfall vorzunehmende Überprüfung d. Identität d. Patienten + rechtmäßige Verwendung d. e-card
4) Vorsorge zur Sicherstellung einer wirtschaftl. Behandlung und Verschreibweise z.B. Heilbehelfe, Hilfsmittel und Transporte (Ökonomieprinzip)
5) Ausstellung von Bescheinigungen, die für die Durchführung d. KV erforderlich sind
6) Kündigung und Auflösung d. Gesamtvertrages
7) Verlautbarung d. Gesamtvertrages und seiner Abänderungen
8) Zusammenarbeit d. Vertragsärzte (Vertrags-Gruppenpraxen) mit dem chef-/kontrollärztl. Dienst d. SV-Träger unter Zugrundelegung d. EKO u. Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise v. Heilmittel u. Heilbehelfen
usw. (S. 5) - 100Welche Arten von Gesamtverträgen kennen Sie?Kurative Gesamtverträge
(regeln die Krankenbehandlung)
- Gesamtvertrag d. § 2-Kassen pro Bundesland (GKK, BKK, SVB)
- Gesamtvertrag d. VA öffentl. Bediensteter
- Gesamtvertrag d. VAEB
- Gesamtvertrag d. SVA d. gewerbl. Wirtschaft
Sonstige Gesamtverträge
- Gesamtvertrag über die Vorsorgeuntersuchungen
(gilt für alle KV-Träger)
- Gesamtvertrag über die Muki-Pass-Untersuchungen (gilt für alle KV-Träger)
- Gesamtvertrag über die Tätigkeit freiberufl. tätiger Ärzte im Rahmen der Arbeitsmedizin
(Zustimmung AUVA/VAEB notwendig)
- gesamtvertragliche Vereinbarung über die Handhabung d. e-card d. österr. Sozialversicherung (gilt für alle SV-Träger) - 101VP Was versteht man unter "vertragsloser Zustand"? Welche Auswirkungen hat er?durch Kündigung d. Gesamtvertrages erlöschen die Einzelverträge
=> Sachleistungserbringung ist somit beendet
AUSWIRKUNGEN FÜR
VERSICHERTEN
1) Barzhlg. beim Arzt ist insbesondere f. Familien m. Kindern + Pers. m. geringem Einkommen eine Belastung
2) Kostenerstattung deckt zumeist nicht das Privathonorar ab.
ARZT
1) Bareinnahmen statt späterer Abrechnung
2) Kein Verrechnungs-/ Administrationsaufwand gegenüber KV
KV-TRÄGER
1) Hoher Aufwand durch Bearbeitung d. Kostenerstattungsanträge
2) Verärgerung d. Vers.
SPITÄLER
1) Höhere Belastung, weil Pat. statt Arztbesuchen Spitalsambulanzen aufsuchen
2) Med. Nachteile, weil NB nach Spitalspflege, die üblicherweise durch niedergelassene Ärzte erfolgen, infolge d. Barzhlgs.barriere durch die Pat. nicht mehr leicht akzeptiert werden.
INTERESSENSVERTRETUNGEN
1) Druck v. Pat. + Ärzten in Richtung einer neuerlichen Einigung
BEVÖLKERUNG INSGESAMT
1) Auswandern von Behandlungen in Nachbarländer
2) Mittelfristig schlechterer Gesundheitszustand jener Bevölkerungsteile, die notwendige Behandlungen nicht ohne weiters finanzieren können.
siehe S. 7 - 102VP Wie läuft die Festsetzung gekündigter Gesamtverträge ab?Auf Antrag d. Österr. Ärztekammer/HVB kann d. Inhalt d. gekündigten Gesamtvertrages durch Bundesschiedskommission f. höchstens 3 Monate ab Tag d. Entscheidung festgesetzt werden.
Für die Dauer d. Bundesschiedsverfahrens und bei allfälliger Verlängerung d. Gesamtvertrages gelten die Einzelverträge weiter.
Bundesschiedskommission:
1 aktiver OGH-Richter + 4 Beisitzer - 103VP Muss der Gesamtvertrag einen Stellenplan enthalten? Was enthält der Stellenplan?Ja, im obligatorischen Teil geregelt
=> zählt zum zwingenden Inhalt d. Gesamtvertrages
in der Regel Anhang zum Gesamtvertrag
enthält die Zahl d. Vertragsärzte und die örtliche Verteilung, aufgeschlüsselt nach Arztgruppen - 104Was versteht man unter einer dynamischen Stellenplanung?Planstelle wird nicht ausgeschrieben und nachbesetzt, weil nach Einschätzung d. KV-Trägers nicht erforderlich.
Im Optimalfall im Einvernehmen mit d. Ärztekammer
=> betroffene Planstelle wird gestrichen/ ruhend gemeldet
=> Änderung d. Stellenplans
kein Einvernehmen => Planstelle kann nicht ausgeschrieben werden
nach Ablauf 1 Jahres immer noch kein Einvernehmen:
Landesschiedskommission entscheidet auf Antrag einer d. beiden Vertragsparteien über den Bedarf d. Nachbesetzung
Änderung Stellenplan ab Rechtskraft d. Entscheidung d. Nicht-Nachbesetzung - 105VP Was ist die Niederlassungs-Richtlinie?zur Auswahl v. Vertragsärzten sind verbindliche Kriterien für die Reihung d. Bewerberinnen um Einzelverträge festzulegen (Reihungskriterien-Verordnung)
auf Vorschlag Österr. Ärztekammer
durch Verordnung BM f. Gesundheit
zu berücksichtigen sind u.a.
-> fachliche Eignung
-> zusätzl. fachliche Qualifikationen
-> zeitliche Reihenfolge d. Bewerbungen um Einzelverträge
-> behindertengerechter Zugang zur Praxis
Auswahlverfahren immer im Einvernehmen mit der zuständigen Ärztekammer!! - 106VP Was ist ein Einzelvertrag? Welchen Inhalt hat ein Einzelvertrag?begründet Rechtsbeziehung zw. einzelnem Arzt und einzelnem KV-Träger
INHALT
durch normativen Teil d. Gesamtvertrages weitgehend vorgegeben
weiters noch
- Ordinationssitz
- Ordinationszeiten d. einzelnen Vertragsarztes - 107VP Wie kann ein Einzelvertrag eines Arztes beendet werden? Welches Verfahren gibt es nach einer Kündigung?1) durch Erlöschen
Vertragsverhältnis endet bei Erfüllen bestimmter Voraussetzungen automatisch
z.B. Tod d. Vertragsarztes, Erreichen d.
Altersgrenze v. 70 Jahren
2) durch Auflösung
KV-Träger ist zur Auflösung verpflichtet, wenn Arzt die Berufsbefugnis verliert (bzw. nie besessen hat) od. wenn ihm die Staatsbürgerschaft aberkannt wurde.
3) durch Kündigung
unter Einhaltung einer 3monatigen Kündigungsfrist zum Ende d. Kalendervierteljahres
wenn KV-Träger kündigt: schriftliche Kündigung + Begründung erforderlich
=> KV-Träger ist bei etwaigen Schiedsverfahren an seine angeführten Gründe gebunden
Kündigung durch KV-Träger ist unverzüglich auszusprechen (Unverzüglichkeitsgrundsatz)
KV-Träger darf nur wegen wiederholter, nicht unerheblicher od. wg. schwerwiegender Vertrags- od. Berufspflichtverletzungen kündigen.
Bsp. Verrechnung v. Leistungen, die nicht erbracht wurden
Arzt hat Einspruchsrecht gegen Kündigung! - 108VP Was versteht man unter einem Wahlarzt? Was versteht man unter einem VU-Arzt?WAHLARZT
Ärzte, die keinen Einzelvertrag mit einem KV-Träger abgeschlossen haben
Leistung hat Pat. selbst zu begleichen
=> Kostenerstattung von der Krankenkasse möglich!
VU-ARZT
Grundsätzlich als Wahlarzt tätig, nur Vorsorgeuntersuchungen können über Gesamtvertrag direkt mit KV-Träger abgerechnet werden - 109VP Was versteht man unter Kammerrecht?Zur Vertretung d. Ärztestandes ist für jedes Bundesland 1 Ärztekammer eingerichtet.
Zwangsmitgliedschaft
Hauptaufgabe:
Gesamtinteressen d. ärztl. Berufsstandes zu vertreten - 110VP Welche Honorierungssysteme gibt es?3 Formen d. Honorierung
1) Honorierung nach Fallpauschale
2) Honorierung v. Einzelleistungen
3) Mischform
ad 1) fixer Betrag pro Quartal
+ Leistungsverminderung (weniger unnötige Leistungen)
+ effizienzfördernd
+ administrativ einfach
- Leistungsverminderung / Qualitätsverringerung
- kein Anreiz zur Qualitätssteigerung
- Sammlung von Fällen, für die relativ geringe Leistungen erbracht werden
ad 2) es wird jeder Arztkontakt separat vergütet (B-KUVG/GSVG)
+ Produktivität
+ Anreiz zur Leistungsausweitung
+ gezielte Förderung (und Reduktion) von Leistungen möglich
- Überproduktion/ -Versorgung
- Kostensteigerung
- unerwünschte Anreize zur Erbringung von lukrativen Leistungen (techn. Leistungen) / Unterversorgung mit unlukrativen Leistungen (Gesprächsmedizin)
ad 3) f. Leistungen d. ASVG KV-Träger
Quartalspauschale f. jeden Behandlungsfall +
bestimmte Einzelleistungen werden separat honoriert - 111VP Was ist ein kassenfreier Raum?Nur jene Leistung, die nicht zum Leistungsumfang d. KV gehört, kann privat verrechnet werden.
Bsp. Sportuntersuchungen, Pillenrezept
In diesen Fällen ist es irrelevant, ob Pat. einen Vertrag- od. Wahlarzt aufsucht. - 112VP Wofür darf ein Vertragsarzt zulässigerweise vom Patienten Zahlungen erhalten?für Leistungen, die nicht zum Leistungsumfang d. KV gehören
Bsp. Sportuntersuchungen, Pillenrezept - 113VP Was versteht man unter einer amikalen Aussprache?Gespräch KV-Träger mit Arzt wegen auffälligem Verhalten als Vertragspartner
- 114VP Wie sind die Beziehungen zu den klinischen Psychologen geregelt?Gesamtvertrag-Einzelvertrag-System
Abschluss Gesamtvertrag:
berufl. Interessensvertretung + HVB
Abschluss Einzelvertrag:
KV-Träger + klinischer Psychologe
Als Krankenbehandlung gilt nur die klinisch-psychologische Diagnostik, sonst Privatleistung! - 115VP Wie sind die Beziehungen zu den Psychotherapeuten geregelt?Auch für diese Berufsgruppe ist per Gesetz ein Gesamtvertrag vorgesehen, mangels Einigung mit dem HVB gibt es derzeit keinen!
Verträge bestehen mit Vereinen ("Vereinslösung")
Außerhalb Vereinslösung gibt es satzungsmäßigen Kostenzuschuss. - 116VP Wie sind die Beziehungen zu den Hebammen geregelt?Gesamtvertrag - Einzelvertrag - System
Abschluss Gesamtvertrag:
berufl. Interessensvertretung + HVB
Abschluss Einzelvertrag:
KV-Träger + Hebamme
Im Streitfall kommt es zur Schlichtung und Entscheidung durch Schiedskommission. - 117VP Wie sind die Beziehungen zu den Apotheken geregelt? Was ist eine Teilkündigung?durch Gesamtvertrag abgeschlossen zw. HVB + Österr. Apothekerkammer
Zustimmung KV-Träger notwendig
für einzelnen Apotheker wird er ex lege wirksam => kein Abschluss v. Einzelverträgen
Möchte KV-Träger einen einzelnen Apotheker kündigen => Teilkündigung d. Gesamtvertrages gegenüber dem betreffenden Apotheker - 118VP Welche Krankenanstaltengesetze gibt es?KAKuG (Kranken- u. Kuranstaltengesetz) als Grundsatzgesetzgebung d. Bundes und aufgrund d. Regelungen in den SV-Gesetzen (speziell ASVG) in Ausführungsgesetzen in jedem Bundesland.
- 119VP Welche 3 Grundregeln für die Anstaltspflege gibt es?1) Jeder anspruchsberechtigte Erkrankte muss in einer LGHF-finanzierten Krankenanstalt in der Gebührenklasse aufgenommen werden.
2) Kosten d. notwendigen Anstaltspflege in den LGHF-finanzierten Krankenanstalten hat der LGHF mit
LKF-Gebührenersätze abzugelten.
3) Rechtsträger d. KA od. des LGHF hat gegenüber dem Versicherten keinen Anspruch auf Gegenleistungen. - 120VP Welche Arten von Krankenanstalten gibt es? Worin unterscheiden sie sich?UNTERSCHEIDUNGSMERKMALE LT. KUKuG
1) Behandlungsbetrieb
- stationär (Spital)
- ambulant (Ambulatorien/Institute)
2) Betriebsform
- allgemeine KA
- Sonder-KA
- Pflegeanstalten
- Sanatorien
- selbstständige Ambulatorien
3) Versorgungsform
- Standard-KA (Chirurgie, Innere Medizin)
- Schwerpunkt-KA
- Zentral-KA (entsprechend dem Stand d. med. Wissenschaft)
4) Versorgungspflicht
- gemeinnützige KA
- öffentl. KA
- private KA
- Fonds-KA
- andere Vertrags-KA (UKH's)
UNTERSCHEIDUNGSMERKMALE LT. SV-RECHT
1) LGHF-finanzierte KA
(f. ambulante + stationäre Behandlungen, Abgeltung über LKF)
2) PRIKRAF Krankenanstalten
(in der Anlage 1 enthalten)
3) andere Vertragskrankenanstalten
(AUVA, Heeresspitäler)
4) nicht Vertragskrankenanstalten (Auslandsspitäler)
für welche bei Inanspruchnahme ein Pflegekostenzuschuss ausbezahlt wird - 121VP Wann liegt eine Gemeinnützigkeit einer Krankenanstalt vor?1) nicht auf Gewinn ausgerichtet
2) Aufnahmeverpflichtung jedes Bedürftigen
3) Unterbringungspflicht, solange es Gesundheitszustand erfordert
4) maßgeblich für Behandlung/Pflege ist Gesundheitszustand
5) Entgelt f. dieselbe Gebührenklasse in gleicher Höhe
6) keine Entlohnung d. Bediensteten durch Pat./Angehörige
7) Anzahl Sonderklassebetten max. 25% d. Gesamtbettenanzahl - 122VP Was sind Sonderkrankenanstalten?sind KA für die Untersuchung und Behandlung
- von Pers. mit bestimmten Krankheiten
- von Pers. bestimmter Altersstufen
- für bestimmte Zwecke - 123VP Was sagt Ihnen die Abkürzung "LKF"?Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung, ein bundesweit einheitliches Finanzierungsmodell mit 2 unterschiedlichen Finanzierungsbereichen:
1) LKF-Kernbereich
Bepunktung d. stationären Aufenthaltes auf leistungsorientierter Basis
2) LKF-Steuerungsbereich:
Berücksichtigung von Kriterien unter Bedachtnahme von länderspezifischen Erfordernissen - 124VP Was zahlen die SV-Träger für Anstaltspflege ihrer Versicherten?SV-Träger leisten Pauschalzahlungen an den HVB, der die Mittel via Ausgleichsfonds für die KA-Finanzierung auf 9 Landesgesundheitsfonds aufteilt.
Bund, Länder und Gemeinden leisten ebenfalls Zahlungen an die LGF.
LGF verteilen die Mittel an die (LGHF-finanzierten) Krankenanstalten nach leistungsorientierten Kriterien.
mit den Zhlg. d. SV-Träger sind alle Leistungen d. KA f. Vers. und Angehörige zur Gänze abgegolten - 125VP Welche Fonds sind für die Krankenanstaltenfinanzierung wichtig?1) Landesgesundheitsfonds
f. alle öffentl. und privaten (gemeinnützigen) Krankenanstalten
2) PRIKRAF
für alle privaten, nicht gemeinnützigen Krankenanstalten
3) Ausgleichsfonds - 126VP Wer kann und wer kann nicht Rechtsträger einer Krankenanstalt sein?Grundsätzlich jede physische od. juristische Person
Träger einer öffentl. Krankenanstalt MUSS eine juristische Person sein
(Bund, Länder, Gemeinden) - 127VP Welche Organe einer Krankenanstalt kennen Sie?- ärztlicher Leiter
- Pflegedienstleiter
- Verwaltungsleiter
- kollegiale Führung - 128Was gilt nicht als Anstaltspflege?Unterbringung in einem Heim für Genesende bzw. in einer Pflegeanstalt für chronisch Kranke (die jeweils ärztl. Behandlung und besonderer Wartung bedürfen) sowie in einer Sonderkrankenanstalt, die vorwiegend d. REHA dient.
- 129Wohin muss der Erkrankte bei Notwendigkeit einer Anstaltspflege eingewiesen werden?In die nächstgelegene geeignete LGHF-finanzierte Krankenanstalt od. (auf eigenen Wunsch) in eine PRIKRAF-finanzierte Krankenanstalt
- 130Wie hoch ist der Kostenanteil bei Anstaltspflege für Angehörige nach dem ASVG/BSVG?UNTERBRINGUNG IN LGHF-FINANZIERTER KRANKENANSTALT:
10% d. am 31.12.1996 geltenden Pflegegebührenersätze - wird jährlich um einen bestimmten Prozentsatz erhöht
(dieser ergibt sich aus Einnahmensteigerung aller KV-Träger f. das betreffende Kalenderjahr)
UNTERBRINGUNG IN NICHT-LGHF-FINANZIERTER KRANKENANSTALT
10% d. in der Satzung festgesetzen Pflegekostenzuschusses
für max. 4 Wochen im Kalenderjahr
kein Kostenanteil für Kinder/Jugendliche bis zum vollendeten 18. LJ - 131Wann entfällt die Verpflichtung zur Kostenbeteiligung? (bei Anstaltspflege)- VF d. Mutterschaft (längstens f. 10 Tage)
- Organspende
- Kinder/Jugendliche bis zur Vollendung d. 18. LJ (ab 2017) - 132Wer muss einen Verpflegskostenbeitrag leisten, auf welcher Grundlage und wie lange?Versicherte auf landesgesetzlicher Grundlage für höchstens 28 Tage nach Vollendung d. 18. LJ
ca. € 12,00 pro Verpflegstag - 133Wer muss die Kostenbeteiligung nach dem SV-Recht und wer nach Krankenanstaltenrecht leisten?SV-Recht gilt f. Angehörige ASVG
f. Vers./Angehörige BSVG
KA-Recht f. Vers. (ASVG/GSVG/B-KUVG) + f. Ang. (GSVG/B-KUVG)
eine Verpflichtung nach beiden Rechten ist ausgeschlossen - 134Wann ist kein Verpflegskostenbeitrag zu leisten?- VF d. Mutterschaft, Krankheitsfall im Zusammenhang mit der Mutterschaft, Folge d. Niederkunft
- bei besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
- Organspende
- Kinder/Jugendliche bis zur Vollendung d. 18. LJ - 135Wann ist ein Pflegekostenzuschuss zu leisten?- Anstaltspflege im Ausland
- bei Fehlen einer LGF-Einrichtung
(oftmals Beides)
Pflegekostenzuschuss in der Satzung d. Vers. Trägers festgesetzt und vom Vers. Träger auszuzahlen - 136Was gilt für B-KUVG Versicherte und deren anspruchsberechtigten Angehörigen bei Inanspruchnahme der Sonderklasse?Durchführung der Arztleistung
in LGF-Krankenanstalten
durch Primar od. OA
in PRIKRAF-Krankenanstalten freie Arztwahl
Unterbringung:
Aufzahlungsfrei in Ein- od. Zweibettzimmer - 137Was gilt für GSVG-Geldleistungsberechtigte und deren anspruchsberechtigten Angehörigen bei Inanspruchnahme der Sonderklasse?Kostenersätze (in der Satzung) vorgesehen für:
-> bessere Verpflegung/Unterbringung Sondergebühren im Ausmaß von 80% der im jeweiligen Landesgesetzblatt vorgesehenen Anstaltsgebühren
(max. € 254,35/Tag)
-> zusätzliche Tagespauschalsätze
(nicht OP-Fälle höher als OP-Fälle)
-> Vergütung von Operationskosten (auch f. ärztliche Assistenz + Narkose vorgesehen)
Leistung darf aber 80% der in Rechnung gestellten Beträge nicht übersteigen. - 138Unter welchen Voraussetzungen zählt ein haushaltsführender Angehöriger im ASVG/B-KUVG/GSVG als anspruchsberechtigter Angehöriger?- mind. 10 Monate Hausgemeinschaft mit dem Vers.
- führt den Haushalt unentgeltlich
- kein arbeitsfähiger Ehegatte d. Vers. lebt im gemeinsamen Haushalt
Angehöriger kann aus diesem Grund nur 1 Person sein! - 139Welche Personen gehören gemäß ASVG zum Kreis d. anspruchsberechtigten Angehörigen?1) Ehegatten und eingetragene Partner
2) Kinder und Wahlkinder
3) Stiefkinder und Enkel, wenn sie mit dem Vers. ständig in Hausgemeinschaft leben
4) Pflegekinder, wenn sie vom Vers. unentgeltlich verpflegt werden od.
das Pflegeverhältnis auf einer behördlichen Bewilligung beruht bzw.
wenn sie mit dem Vers. bis zum 3. Grad verwandt od. verschwägert sind
und mit ihm ständig in Hausgemeinschaft leben
5) Lebensgefährte unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
6) pflegender Angehöriger unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
7) haushaltsführender Angehöriger
8) andere Verwandte, insbesondere Eltern (Wahl- od. Stiefeltern) - 140Welche Personen gehören gemäß B-KUVG zum Kreis d. anspruchsberechtigten Angehörigen?1) Ehegatte und eingetragener Partner
2) früherer Ehegatte und eingetragener Partner, wenn und solange sie gegenüber dem Versicherten unterhaltsberechtigt sind
3) Kinder und Wahlkinder
4) Stiefkinder und Enkel, wenn sie mit dem Vers. ständig in Hausgemeinschaft leben
5) Pflegekinder, wenn sie vom Vers. unentgeltlich verpflegt werden od.
das Pflegeverhältnis auf einer behördlichen Bewilligung beruht bzw.
wenn sie mit dem Vers. bis zum 3. Grad verwandt od. verschwägert sind
und mit ihm in ständiger Hausgemeinschaft leben
6) Lebensgefährte unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
7) pflegender Angehöriger unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
8) haushaltsführender Angehöriger
9) Eltern (Wahl-, Stief- od. Pflegeeltern) - 141Welche Personen gehören gemäß GSVG zum Kreis d. anspruchsberechtigten Angehörigen?1) Ehegatte und eingetragener Partner
2) Kinder und Wahlkinder
3) Stiefkinder und Enkel, wenn sie mit dem Vers. ständig in Hausgemeinschaft leben
4) Pflegekinder, wenn sie vom Vers. unentgeltlich verpflegt werden oder
das Pflegeverhältnis auf einer behördlichen Bewilligung beruht oder
wenn sie mit dem Vers. bis zum 3. Grad verwandt od. verschwägert sind
und mit ihm ständig in Hausgemeinschaft leben
5) Lebensgefährte unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
6) pflegender Angehöriger unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
7) haushaltsführender Angehöriger
8) fakultativ: Familienversicherung - 142Welche Personen gehören gemäß BSVG zum Kreis d. anspruchsberechtigten Angehörigen?1) Ehegatten und eingetragener Partner, wenn er seinen Lebensunterhalt überwiegend aus dem land(forst)wirtschaftlichen Betrieb bestreitet
2) Kinder und Wahlkinder
3) Stiefkinder und Enkel, wenn sie mit dem Vers. ständig in Hausgemeinschaft leben
4) Pflegekinder, wenn sie vom Vers. unentgeltlich verpflegt werden od.
das Pflegeverhältnis auf einer behördlichen Bewilligung beruht od.
wenn sie mit dem Vers. bis zum 3. Grad verwandt od. verschwägert sind
und mit ihm in ständiger Hausgemeinschaft leben
4) Lebensgefährte unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
5) pflegender Angehöriger unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
6) Personen, die
- den Lebensunterhalt überwiegend aus dem land(forst)wirtschaftl. Betrieb bestreiten
- hauptberuflich keiner Beschäftigung außerhalb des Betriebes nachgehen
- od. von einem pflichtvers. Pensionsbezieher überwiegend erhalten werden - 143Wann kann es zum Ausschluss d. Angehörigeneigenschaft kommen?wenn eine Person
1) zu den § 2 Abs. 1 FSVG angeführten Personen zählt od. eine Pension nach dem FSVG bezieht
2) gemäß § 5 Abs. 1 GSVG von der Pflichtvers. in der KV ausgenommen ist, weil sie aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer gesetzl. berufl. Vertretung Anspruch auf Leistungen hat, die den Leistungen nach dem GSVG gleichwertig sind
3) der Pflichtvers. gemäß § 3 NVG unterliegt (Notare, Notariatsanwärter) sowie Bezieher einer Pension nach dem NVG ist
4) im Ausland eine Erwerbstätigkeit ausübt, die, würde sie im Inland ausgeübt werden, die Vers.Pflicht in einer gesetzl. KV begründen würde (Grenzgänger) - 144Wer hat Anspruch auf Krankengeld und Wochengeld? Wie erfolgt die Berechnung?KG soll zumindest teilweiser Ersatz des durch die AU infolge Krankheit entfallenden beitragspflichtigen Arbeitsverdienstes sein.
Anspruch haben:
1) Pflichtvers. nach den Bestimmungen d. ASVG u.a. auch
- VB d. Bundes, deren Dienstverhältnis ab 01.01.1999 begründet wird und die nach B-KUVG pflichtvers. sind.
- VB d. Länder, Gemeinden u. Gemeindeverbänden, deren Dienstverhältnis ab 01.01.2001 begründet wird und die nach B-KUVG pflichtvers. sind
- Leistungsbezieher nach dem AlV-Gesetz, die in der KV teilvers. sind.
(zuständiger KV-Träger: GKK d. Wohnortes)
2) Freiwillige Versicherte aus Selbstvers. bei geringfügiger Beschäftigung
3) Schutzfristfälle nach Beendigung d. Pflichtvers.
Dauer 26 Wochen -> gesetzl. Mindestleistung
weder die im Gesetz vorgesehnen 52 Wochen noch satzungsmäßige Mehrleistung möglich
=============
WG soll den durch die Mutterschaft entfallenden Arbeitsverdienst voll ersetzen; auch jener Arbeitsverdienst, der die HBGL in der KV übersteigt, wird berücksichtigt.
Anspruch haben:
nur weibl. Versicherte, die bei Eintritt d. VF d. Mutterschaft einen Verdienstentgang - 145Definieren Sie "Krankheit"!Krankheit im sozialvers.rechtl. Sinn ist ein regelwidriger Körper- od. Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht.
- 146Definieren Sie "Krankenbehandlung"!Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein.
Sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Fähigkeit für die lebenswichtigen Bedürfnisse zu sorgen nach Möglichkeit wieder hergestellt, gefestigt od. gebessert werden. - 147Was versteht man unter einem Vertragsarzt?Vertragsärzte sind freiberuflich tätige Ärzte, die mit dem KV-Träger einen Einzelvertrag im Sinne des 6. Teiles des ASVG abgeschlossen haben.
- 148Wann gilt der VF d. Mutterschaft als eingetreten?1) mit Beginn d. 8. Woche vor der voraussichtlichen Entbindung
2) mit der Entbindung, wenn diese vor dem Beginn d. 8. Woche vor der voraussichtlichen Entbindung stattgefunden hat
3) mit Beginn d. 8. Woche vor der tatsächlichen Entbindung, wenn der Tag d. voraussichtlichen Entbindung nicht festgestellt wurde
4) nach ASVG/B-KUVG
mit Beginn d. individuellen Beschäftigungsverbotes durch Feststellung eines Amtsarzes od. Arbeitsinspektionsarztes - 149Welche Leistungen gebühren aus dem VF d. Mutterschaft? (Vergleich KG)Sach- und Geldleistungen
SACHLEISTUNGEN
1) ärztl. Hilfe, Hebammenbeistand, Beistand durch diplomierte Kinderkranken- u. Säuglingsschwester
(ohne Kostenbeteiligung)
2) Heilmittel, Heilbehelfe
3) Pflege in einer Krankenanstalt (längstens für 10 Tage)
4) freiwillige Leistungen:
Behelfe zur Mutter-/Säuglingspflege (Windeln, Einschlagtücher), Schwangeren-/ Säuglingsfürsorge
GELDLEISTUNGEN
- Wochengeld nach ASVG
- B-KUVG neue VB erhalten WG nach Bestimmungen d. ASVG
- HBGL wird nicht berücksichtigt -> WG soll den entfallenden Arbeitsverdienst voll ersetzen
- berechnet aus Nettoeinkommen d. letzten 3 KM erhöht um SZ
- Betriebshilfe/WG nach GSVG/BSVG
wird Betriebshilfe nicht als SL erbracht -> WG (2017 € 53,11)
abweichende Bestimmungen bzgl. Höhe d. WG
1) KG als Wochengeld
bestimmte Gruppen v. Vers. erhalten WG in Höhe d. tgl. KG
- die den DN Gleichgestellten
- die in der KV/UV teilvers. bildenden Künstler
2) Selbstvers. bei geringfügiger Beschäft. erhalten Fixbetrag (€ 8,98 tgl.)
3) Wochengeld in Höhe d. um 80% erhöhten Leistungsbezuges aus AlV, nach dem Karenzgeldgesetz bzw. KBGG - 150Was sind Wahlärzte?Wahlärzte sind freiberufl. tätige Ärzte (Wahl-Gruppenpraxen sind aus freiberufl. Ärzten bestehende Erwerbsgesellschaften), die keinen Vertrag im Sinne des 6. Teiles des ASVG haben.
Sie können daher nur als Privatärzte (Privateinrichtungen) in Anspruch genommen werden.
Der Versicherte hat das Honorar zunächst selbst zu bezahlen. - 151Welche Möglichkeiten gibt es, dass es zu einem vertragslosen Zustand kommt? Welche Auswirkung hat dieser?1) Wegfall d. Gesamtvertrages
Vers. gebührt Kostenerstattung in Höhe d. Betrages, der vor Eintritt d. vertragslosen Zustandes bei wahlärztl. Hilfe zu leisten gewesen wären.
kann durch Satzung erhöht werden
2) noch kein Vertrag abgeschlossen
Bsp. Psychotherapeuten
Vers. gebührt ein in der Satzung festgesetzter Kostenzuschuss. - 152Was versteht man unter Heilbehelfe?Der Begriff "Heilbehelfe" ist im Gesetz nicht definiert.
Darunter werden üblicherweise solche Behelfe verstanden, die zur Heilung od. Linderung eines Krankheitszustandes dienen (z.B. elastische Binden). - 153Definieren Sie "Rezeptgebühr"!Für den Bezug jedes Heilmittels - d.h. für jede Originalpackung einer pharmazeutischen Spezialität bzw. für jede magistrale Verordnung - ist eine Rezeptgebühr (2017 € 5,85) zu entrichten.
- 154Erläutern Sie die Möglichkeiten einer Kostenanteilsbefreiung für Heilbehelfe/ Hilfsmittel!1) bei Vers./Angehörigen, die das 15. LJ noch nicht vollendet haben (im BSVG solange die Kindeseigenschaft besteht)
2) bzw. für die ohne Rücksicht auf das Lebensalter Anspruch auf erhöhte Familienbeihilfe besteht
3) Bei Pers., die wg. besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit von der Rezeptgebühr befreit sind
(Richtlinien d. HVB) - 155Nennen Sie die Rechtsgrundlagen für die Krankenversicherung?Allgemeines Sozialversicherungsgesetz ASVG
Beamten-Kranken- und Unfallvers.Gesetz B-KUVG
Gewerbliches Sozialvers.Gesetz
GSVG
Bauern-Sozialvers.Gesetz
BSVG
Satzung der Krankenvers.Träger
Krankenordnung d. Krankenvers.Träger
Richtlinien d. HVB d. österr. SV - 156Was sind Pflichtleistungen?Vers. haben durchsetzbaren Rechtsanspruch
sind der überwiegende Teil d. Leistungen eines KV-Trägers
Art, Umfang, Höhe im Gesetz geregelt => gesetzl. Mindestleistung
Satzungsmäßige Mehrleistungen
brauchen Ermächtigung im Gesetz, Obergrenze im Gesetz, Regelung in Satzung - 157Was sind satzungsmäßige Mehrleistungen?Verlängerung d. gesetzl. KG-Anspruches auf 78 Wochen
(satzungsm. Mehrleistung der Dauer nach)
Familienzuschläge beim Krankengeld
(satzungsm. Mehrleistung d. Höhe nach)
Zuschüsse für die Anschaffung d. notwendigen Hilfsmittel
(satzungsm. Mehrleistung dem Grunde nach) - 158Was versteht man unter freiwilligen Leistungen?Versicherte hat keinen Rechtsanspruch darauf
Vers. Träger hat über die Gewährung nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden - 159Was versteht man unter Pflichtaufgaben?Vers. hat keinen individuellen Rechtsanspruch
Vers. Träger haben diese Leistung nach pflichtgemäßem Ermessen zu erbringen - 160Wann ist die Unterscheidung zwischen Geld- und Sachleistungen von Bedeutung?1) bei Verwirkung von Leistungsansprüchen (nur Geldleistungen)
2) beim Ruhen d. Leistungsanspruches wg. Auslandsaufenthalt (nur Geldleistungen)
3) Geldleistungen sind pfändbar, Sachleistungen hingegen nicht
4) hinsichtlich d. Leistungsanspruches bei mehrfacher Vers. (Sachleistung nur 1x, Geldleistung aus jeder Vers.) - 161Was ist der Unterschied zwischen Geldleistungsberechtigte und Sachleistungsberechtigte?SL-BERECHTIGTER
Ärztliche Hilfe, Heilmittel, Zahnbehandlung und Zahnersatz werden als SL f. Vers. und seine Familienangehörigen erbracht, wenn Jahreseinkommen einen bestimmten Betrag (€ 68.039,99) nicht übersteigt.
Optionsmöglichkeit:
soweit Satzung dies vorsieht, auf Antrag gegen Entrichtung eines Zusatzbeitrages
Geldleistungen in Anspruch zu nehmen
1/2 GL-Berechtigung € 77,89/Monat
nur f. Spital-Sonderklasse
volle GL-Berechtigung € 99,84/Monat
GL-BERECHTIGTER
Vers., deren Jahreseinkommen das 12-fache d. mtl. HBGL gemäß GSVG
(€ 68.039,99) übersteigt, erhalten ärztl. Hilfe, Heilmittel, Zahnbehandlung und Zahnersatz nur als Geldleistung.
Sie treten gegenüber den Ärzten als Privatpatienten auf.
Sie erhalten Kostenersatz nach einem in der Satzung d. SVA vorgesehenen Vergütungstarif.
Kostenersatz darf aber 80% d. für die jeweilige Leistung tatsächlich erwachsenden Kosten nicht übersteigen.
Sie erhalten aber alle übrigen Leistungen wie Anstaltspflege, Heilbehelfe usw. als Sachleistung.
Optionsmöglichkeit:
1/2 GL-Berechtigung (kostenlos) - 162Was ist maßgebend für die Beurteilung, ob ein Versicherungsfall zu einem Leistungsanspruch führt?Maßgebend für die Beurteilung, ob ein Versicherungsfall zu einem Leistungsanspruch führt, ist der Zeitpunkt seines Eintrittes.
- 163Eintritt des Versicherungsfalles während der Versicherung?Voraussetzung für den Leistungsanspruch ist in der Regel, dass der VF während d. Vers. eingetreten ist.
Ausleistungspflicht
Leistungen sind in diesem Fall auch über das Ende d. Versicherung hinaus weiter zu gewähren, solange die Voraussetzungen für den Anspruch gegeben sind. - 164Eintritt des Versicherungsfalles vor Beginn der Versicherung?Leistungen werden ab Beginn der Versicherung (auch wenn Krankheit vor Beginn d. Vers. schon bestanden hat) gewährt.
Im GSVG auch f. VF d. Mutterschaft - 165Welchen Angehörigen gebühren Leistungen aus der Krankenversicherung?- Ehegatte/eingetragene Partner
- Kinder und Wahlkinder
- Stiefkinder und Enkel (ständige Hausgemeinschaft)
- Pflegekinder
- Lebensgefährte unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
- pflegender Angehöriger, unter den im Gesetz angeführten Voraussetzungen
-B-KUVG frühere Ehegatte/eingetragene Partner, wenn und solange sie gegenüber dem Vers.unterhaltsberechtigt sind
- BSVG: Pers., die ihren Lebensunterhalt überwiegend aus dem Ertrag d. land(forst)wirtschaftl. Betriebes bestreiten und hauptberuflich keiner Beschäftigung außerhalb des Betriebes nachgehen
- GSVG: dem Vers. wird die Möglichkeit geboten, bestimmte Angehörige zur Familienversicherung anzumelden. - 166Nennen Sie die Voraussetzungen für den Krankenversicherungsschutz eines Angehörigen!- betreffender Angehöriger hat seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Inland (Ausnahme: Kinder/Enkel während Schul-/Berufsausbildung)
- keine Krankenvers. nach dem ASVG od. einem anderen Gesetz (Grundsatz d. Subsidiarität d. Angehörigeneigenschaft im Verhältnis zu einer eigenen KV)
kein Anspruch auf Krankenfürsorge gegenüber einer Krankenfürsorgeeinrichtung eines öffentl.-rechtl. DG - 167Wem steht der Leistungsanspruch grundsätzlich zu? (Angehörige)Nach dem ASVG, GSVG und BSVG steht der Leistungsanspruch grundsätzlich dem Versicherten für seine Angehörigen zu.
Ausnahme: Verwirken/Versagen/ "Toleranzfrist"
Die Angehörigen können aber Leistungsansprüche aufgrund der Angehörigeneigenschaft selbst geltend machen, wenn der Versicherte die Antragstellung ohne triftigen Grund verweigert.
Nach dem B-KUVG haben die Angehörigen selbst einen Anspruch auf die Leistungen aus der KV. - 168Für welche Angehörigen ist ein Zusatzbeitrag zu entrichten? Wann ist kein Zusatzbeitrag zu entrichten?Für Pers., die von d. beitragsfreien Angehörigeneigenschaft ausgenommen sind, ist ein Zusatzbeitrag von 3,4% d. BGL d. Vers. zu leisten;
entfällt zur Gänze auf den Versicherten
beitragsfrei "mitversichert", wenn und solange
- sich d. Angehörige d. Erziehung eines im gemeinsamen Haushalt lebenden Kindes widmet od. gewidmet hat
- d. Vers. einen Angehörigen mit mind. Pflegestufe 3 pflegt
- d. Angehörige selbst mind.
Pflegestufe 3 hat
Bei Vorliegen sozialer Schutzbedürftigkeit Befreiung/Herabsetzung möglich - 169Was versteht man unter Jugendlichenuntersuchungen?für pflichtvers., berufstätige Jugendliche
Vollendung d. 15. LJ bis zur Vollendung d. 18. LJ
zwecks Überwachung d. Gesundheitszustandes
1x jährlich ärztliche Untersuchung
nicht für Schüler od. Studenten
B-KUVG keine Jugendlichenuntersuchung vorgesehen
Bund ersetzt Vers.Träger 50% d. Untersuchungskosten +
60% d. Fahrtkosten - 170Welchen Zweck hat die Vorsorge(Gesunden)untersuchung? Wer hat Anspruch auf eine jährliche Vorsorge(Gesunden)untersuchung? Auf wessen Kosten werden die Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt?- Früherkennung von Volkskrankheiten (Krebs, Diabetes, Herz-Kreislaufstörungen)
- Suchtberatung (Nikotin-/Alkoholkonsum)
- Gesamtrisikoberechnung im Zusammenhang mit Übergewicht
für Frauen und Männer ab Vollendung d. 18. LJ
auf Kosten KV-Träger nach den Richtlinien d. HVB
für nicht versicherte Personen ersetzt Bund dem KV-Träger die Kosten - 171Erklären Sie die SVA-Gesundheitsversicherung!Im Rahmen der Vorsorge(Gesunden)untersuchung werden mit dem Arzt Gesundheitsziele in 5 Bereichen (RR, Gewicht, Tabak, Alkohol, Bewegung) vereinbart.
Zielerreichung wird kontrolliert => sind Gesundheitsziele erreicht, stellt Arzt ein positives Gutachten aus.
Versicherte können dann einen Antrag bei der SVA auf Reduzierung d. Kostenanteils auf 10% f. (zahn-)ärztliche Hilfe stellen.
Regelung gilt dann für 3 Jahre
(ab Vollendung 40. LJ 2 Jahre) - 172Was versteht man unter Maßnahmen d. Gesundheitsförderung?KV-Träger haben Pflichtaufgaben
- allgemein über Gesundheitsgefährdung und
- Verhütung von Krankheiten und Unfällen (ausgenommen Arbeitsunfälle) aufzuklären
und zu beraten
- wie Gefährdungen vermieden und
- Krankheiten und Unfälle (ausgenommen Arbeitsunfälle) vermieden werden können - 173Was sind Maßnahmen zur Erhaltung der Volksgesundheit?- humangenetische Vorsorgemaßnahmen (Feststellung möglicher Erbschäden)
- Kostenzuschuss bei Zeckenimpfungen (Höhe in der Satzung geregelt) - 174Unter welchen Voraussetzungen bekommt man eine "Gratis-Zahnspange"? Erklären Sie den Begriff "unentbehrlicher Zahnersatz"!Kinder/Jugendliche bis zur Vollendung des 18. LJ, wenn eine erhebliche Zahn- oder Kieferfehlstellung besteht.
KV-Träger hat nur den unentbehrlichen Zahnersatz zu erbringen.
Als unentbehrlicher Zahnersatz gilt jener, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung hintanzuhalten od. eine Verunstaltung zu beseitigen.
(im Regelfall d. abnehmbare Zahnersatz) - 175Wann werden Hilfsmittel gewährt?Bei Verstümmelungen, Verunstaltungen od. körperlichen Gebrechen, welche die Gesundheit, Arbeitsfähigkeit od. Fähigkeit, für die lebenswichtigen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigen, kann die Satzung Zuschüsse f. die Anschaffung d. notwendigen Hilfsmittel vorsehen.
satzungsmäßige Mehrleistung dem Grunde nach
=> d.h. ohne Satzungsregelung besteht kein Leistungsanspruch!! - 176Definieren Sie das Wort "Gebrechen"!Unter Gebrechen ist der gänzliche od. teilweise Ausfall normaler Körperfunktionen zu verstehen, der medizinisch in seinem Wesen nicht mehr beeinflussbar ist und daher nicht mehr als Krankheit beurteilt werden kann.
- 177Welche Unterschiede bestehen zwischen Heilbehelfen und Hilfsmittel?Heilbehelfe
-> zur Heilung und Linderung eines Krankheitszustandes
-> im Zusammenhang mit dem
VF d. Krankheit
Hilfsmittel
-> im Zusammenhang mit körperlichen Gebrechen
-> Funktion fehlender od. unzulänglicher Körperteile zu übernehmen od.
-> die mit Verstümmelung, Verunstaltung od. einem Gebrechen verbundene körperliche od. psychische Beeinträchtigung zu mildern od. zu beseitigen. - 178Nennen Sie die Leistungen der Krankenversicherung, die Präventionscharakter haben!- Maßnahmen zur Krankheitsverhütung (Primärprävention)
- frühzeitige Erkennung von Krankheiten (Sekundärprävention)
- bei Vorliegen manifester Krankheiten eine Verschlimmerung od. Aufflackern von Symptomen verhindern (Tertiärprävention) - 179Was sind die Voraussetzungen für medizinische Maßnahmen der Rehabilitation?Medizinische Maßnahmen der Rehabilitation werden in der KV nach pflichtgemäßem Ermessen (Pflichtaufgabe) im Anschluss an die Krankenbehandlung gewährt, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern od. die Folgen der Krankheit zu erleichtern.
- 180Was ist das Ziel der medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation?Der Gesundheitszustand soll so weit wieder hergestellt werden, um in der Lage zu sein, einen angemessenen Platz in der Gemeinschaft möglichst dauernd und ohne Betreuung und Hilfe einzunehmen.
- 181Welche Maßnahmen gibt es bei der medizinischen Rehabilitation?1) Unterbringung in Krankenanstalten, die vorwiegend der Rehabilitation dienen (Rehabilitationszentren)
2) Körperersatzstücke, orthopädische Behelfe und andere Hilfsmittel
3) ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe
4) Reise-/Transportkosten bei diesen Leistungen lt. Bestimmung Satzung + wirtschaftl. Verhältnisse d. Vers. bzw. Angehörigen - 182Wo ist der Antrag für medizinische Rehabilitation zu stellen?beim PV-/UV-Träger zu beantragen, die Antrag dann an zuständigen KV-Träger weiterzuleiten haben, soweit sie diese Maßnahmen nicht selbst erbringen od. zu erbringen haben
- 183Wer hat eine Zuzahlung für medizinische Maßnahmen der Rehabilitation zu leisten?Versicherte/Angehörige, die auf Rechnung des KV-Trägers in einem Reha-Zentrum untergebracht sind, haben pro Verpflegstag eine Zuzahlung zu leisten.
Ausnahme: sozial Schutzbedürftige, die nach Richtlinien d. HVB befreit sind - 184Wann fallen keine Kostenbeteiligungen bei Heilbehelfen und Hilfsmittel für den Leistungsempfänger an?im Zusammenhang mit der medizinischen Rehabilitation
- 185Welche Leistungen werden im Zusammenhang mit Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit gewährt?freiwillige Leistung
-> Landaufenthalt sowie Aufenthalt in Kurorten
-> Unterbringung in Kuranstalten
-> Übernahme d. Reisekosten lt. Bestimmungen Satzung + unter Bedachtnahme auf wirtschaftl. Verhältnisse d. Vers./ Angehörigen
-> GSVG/BSVG
zusätzl. Zuschüsse und Kostenübernahmen f. Einsatz von Betriebshelfern - 186Unter welchem Titel werden Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit nach dem B-KUVG gewährt?unter dem Titel
"erweiterte Heilbehandlung" - 187Wer hat Zuzahlungen für Kur-, Genesungs- und Erholungsaufenthalte zu bezahlen?Versicherte, die auf Rechnung eines KV-Trägers einen Kur-, Erholungs- od. Genesungsaufenthalt konsumieren, haben pro Verpflegstag eine Zuzahlung zu leisten.
Ausnahme: sozial Schutzbedürftige, die nach Richtlinien d. HVB befreit sind - 188Wann gilt der VF d. Krankheit als eingetreten?mit Beginn der Krankheit
- 189Welche Leistungen werden aus dem VF d. Krankheit gewährt?- Krankenbehandlung
- Anstaltspflege
- medizinische Hauskrankenpflege - 190Wie lange werden Leistungen aus dem VF d. Krankheit erbracht?für die Dauer d. Krankheit
ohne zeitliche Begrenzung - 191Was umfasst die Krankenbehandlung?- ärztliche Hilfe
- Heilmittel
- Heilbehelfe
- Hilfsmittel (nur B-KUVG und GSVG) - 192Durch wen wird ärztliche Hilfe gewährt?- Vertragsärzte, das sind freiberufl. tätige Ärzte, die mit dem KV-Träger einen Vertrag im Sinne d. 6. Teiles d. ASVG abgeschlossen haben
- Vertrags-Gruppenpraxen
- Wahlärzte, das sind freiberufl. tätige Ärzte, die mit dem KV-Träger keinen solchen Vertrag abgeschlossen haben
- Wahl-Gruppenpraxen
- Ärzte in eigenen Einrichtungen (Ambulatorien), das sind Ärzte, die mit dem KV-Träger einen Dienstvertrag abgeschlossen haben
- Ärzte in Vertragseinrichtungen
(z.B. Krankenhausambulanzen)
- Ärzte in Wahleinrichtungen
(z.B. private Ambulanzen) - 193Was ist der Erstattungskodex?Zur Erzielung einer wirtschaftl. Verschreibweise hat der HVB Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen aufzustellen.
Aufgrund dieser Richtlinien muss der Arzt, wenn mehrere Medikamente mit gleicher Wirkung zur Auswahl stehen, das ökonomisch günstigere verordnen. - 194Wie hoch ist das Ausmaß der vom Vers.Träger zu übernehmenden Kosten für Heilbehelfe?Vers.Träger darf einen durch die Satzung festgelegten Höchstbetrag nicht überschreiten
(max. das 10-fache d. tgl. HBGL) - 195Wann werden Hilfsmittel gewährt?ASVG / BSVG
im Rahmen der "Hilfe bei körperlichen Gebrechen"
B-KUVG / GSVG
aus dem VF d. Krankheit - 196Was fällt Ihnen zur medizinische Hauskrankenpflege ein?Medizinische Hauskrankenpflege ist zu gewähren (Pflichtleistung), wenn und solange es die Art d. Krankheit erfordert.
wurde als krankenhausersetzende Maßnahme eingeführt, um die enormen Kosten der Anstaltspflege (teure Spitalsbetten) senken zu können
kann nur auf ärztliche Anordnung erfolgen durch Angehörige des gehobenen Dienstes f. Gesundheits- u. Krankenpflege
umfasst medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen
keine Grundpflege und hauswirtschaftl. Versorgung d. Kranken
Dauer: längstens für 4 Wochen für ein und denselben VF
Verlängerung durch chef-/kontrollärztlichen Dienst möglich
keine Kostenbeteiligung vorgesehen - 197Wann gilt der VF d. Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit als eingetreten?Der Versicherungsfall d. AU infolge Krankheit nach dem ASVG gilt mit dem Beginn der durch eine Krankheit herbeigeführten Arbeitsunfähigkeit als eingetreten.
- 198Was fällt Ihnen zum Sonderkrankengeld ein?Gewährung von KG über die Höchstanspruchsdauer hinaus für Pers.
-> in einem aufrechten Dienstverhältnis
-> bei denen die Höchstanspruchsdauer ihres KG-Anspruches abgelaufen ist
-> die einen ablehnenden Bescheid d. PV-Trägers über eine beantragte IV-/BU-Pension erhalten haben
-> gegen diesen eine Klage eingebracht haben
-> keinen Anspruch auf Rehabilitationsgeld haben
ab Antragstellung in Höhe d. zuletzt bezogenen KG bis zur rechtskräftigen Beendigung d. Verfahrens vor den ordentlichen Gerichten, jedoch nur solange die AU infolge Krankheit andauert - 199Welche Zeiten sind auf die Höchstdauer des KG-Anspruches (26/52 bzw. 78 Wochen) anzurechnen?1) Zeiten, für die der Anspruch auf KG wegen Haft (Untersuchungshaft) od. Auslandsaufenthalt ruht.
2) Zeiten, für die der Anspruch auf KG ruht, weil die AU nicht gemeldet wurde.
3) Zeiten, für die der Anspruch auf KG wegen d. Fortbezuges von 50% d. Entgeltes zur Hälfte ruht
4) Zeiten, für die Übergangsgeld aus der UV/PV gewährt wird
5) Zeiten, für die der Anspruch auf KG aufgrund einer im Ermessen d. Vers.Trägers liegenden Verfügung ruht. - 200Welche Pflichtversicherten sind vom Anspruch auf Krankengeld bsp.weise ausgeschlossen und warum?1) Lehrlinge ohne Entgelt
2) Bezieher einer Pension aus der PV
3) Bezieher von Rehabilitationsgeld
4) Bezieher von KBG
weil bei ihnen Lohnausfall von vornherein durch AU infolge Krankheit nicht in Frage kommt
Información
- Descripción
- 0 BFA Fichas sobre Krankenversicherung - Vertragspartner BFA, creado por Bianca Guggenberger el 27/12/2016.
- Creado por
- Bianca Guggenberger
- Visitas
- 415
- Etiquetas
- Valoración