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Diabetes y embarazo

Generalidades
1. Definición
  1. Intolerancia a CHO que se reconoce por primera vez durante el embarazo, pudiéndose o no resolver después de éste
2. Clasificación
  1. Diabetes gestacional: Diagnóstico de 24 - 28 SDG
  2. Diabetes pregestacional: Diagnóstico antes de las 13 SDG
3. Epidemiología
  1. La incidencia va en aumento
    1. Obesidad
    2. Aumento de vida de macrosómicos
      1. En edad adulta tendrán resistencia a la insulina
  2. Prevalencia
    1. México: 8.7 - 17.7 %
4. Factores de riesgo
  1. Bajo riesgo
    1. Grupo étnico de bajo riesgo: Caucásicos
    2. Sin diabetes conocida en familiares de 1er grado
    3. Edad menor a 25 años
    4. IMC normal antes del embarazo
    5. Peso normal al nacer
    6. Sin antecedente de alteración de metabolismo de glucosa
    7. Sin historia de pobres resultados obstétricos
  2. Riesgo intermedio
    1. Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto riesgo
  3. Riesgo alto
    1. Obesidad severa
    2. Diabetes conocida en familiares de primer grado
    3. Antecedentes de alteración en el metabolismo de glucosa
    4. Diagnóstico establecido de intolerancia al glucosa
    5. Diagnóstico previo de síndrome de ovario poliquístico
    6. Antecedente de productos macrosómicos
    7. Glucosuria
Resultados adversos
1. Macrosomía
  1. Lactantes cuyo peso al nacer es mayor a 4kg
  2. Fisiopatología
    1. Hiperglucemia materna -> Hiperinsulinemia fetal
    2. Crecimiento somático excesivo -> Macrosomía
  3. Consecuencias
    1. Trauma durante el parto: Distocia de hombros
    2. Aumenta riesgo de cesárea para evitar el trauma
    3. Hipoglucemia neonatal postparto
    4. Riesgo de por vida a intolerancia a glucosa y obesidad
2. Hipoglucemia neonatal
  1. Valores de glucemia < 45 mg/dL
  2. Fisiopatología
    1. Altos niveles glucémicos maternos -> Altos niveles glucémicos en feto
    2. Hiperinsulinemia fetal -> Nacimiento -> Cese de altos niveles de glucosa -> Persistencia de hiperinsulinemia -> Hipoglucemia
3. Malformaciones congénitas
  1. Cardiovasculares
  2. Tubo neural
4. Morbilidad
  1. Materna
    1. Aumento de abortos espontáneos
    2. Polihidramnios en 25 %
    3. Hemorragias postparto
    4. Preeclampsia en 5 - 15 %
    5. Infecciones por cándida y otras
    6. Desgarros perineales
    7. Cesáreas
    8. Riesgo de DM2
    9. Microangiopatías
  2. Fetal
    1. Malformaciones
    2. Alteraciones de la madurez pulmonar
    3. Alteraciones en el crecimiento
    4. Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia
Fisiopatología
1. 1er y 2do trimestre
  1. Aumento de sensibilidad a la insulina
  2. Objetivo: Almacenar nutrientes
2. 2do y 3er trimestre
  1. Resistencia a la insulina
  2. Objetivo: Dirigir nutrientes al feto
  3. Hay 2 maneras
    1. Fisiológico
      1. Alteración en la señalización
      2. Causa: Alteraciones de subunidad beta de receptores de insulina
      3. Consecuencia: Menor captación y consumo de glucosa
        Aumenta glucemia
      4. Factores precipitantes: Lactágeno placentario
    2. Patológico
      1. Más acentuada
      2. DM pregestacional
        Hay resistencia a la insulina subclínica
        Se exacerba con los cambios fisiológicos durante el embarazo
      3. DM gestacional
        Factores precipitantes: Sobrepeso o estados proinflamatorios
        Causantes: Disminución de la fosforilación del receptor de tirosina o incremento de fosforilación de serina
        Consecuencia: Menor captación y consumo de gkucosa por miocitos
Diagnóstico
1. 1 paso
  1. Prueba de tolerancia a la glucosa con 75g
    1. Medir glucosa plasmática al inicio, a la hora y a las 2 hrs
    2. Mujeres sin diagnóstico previo de diabetes
    3. Por la mañana en ayuno de 8h
    4. Diagnóstico
      1. Glucosa plasmática en ayuno: >92mg/dL
      2. Glucosa plasmática 1h postcarga: >180 mg/dL
      3. Glucosa plasmática 2h postcarga > 153 mg/dL
2. 2 pasos
  1. Paso 1
    1. Prueba de sobrecarga oral de glucosa 50 g
      1. No en ayuno
      2. Medir a la hora en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes
      3. Diagnóstico: Niveles > 130 mg/dL a la hora de la sobrecarga
      4. Proceder a sobrecarga con 100g
  2. Paso 2
    1. Paciente en ayunas
    2. Diagnóstico
      1. Glucosa plasmática en ayuno: >105 mg/dL
      2. Glucosa plasmática 1h postcarga: >190 mg/dL
      3. Glucosa plasmática 2h postcarga: >165mg/dL
      4. Glucosa plasmática 3h postcarga: 145mg/dL
      5. Sólo es necesario 1 valor alterado
3. Protocolo de diagnóstico
  1. Mujeres con bajo riesgo
    1. Glucosa en ayuno o prueba de 1 ó 2 pasos
  2. Mujeres con moderado y alto riesgo
    1. Prueba de 1 - 2 pasos a las 24 - 28 SDG
  3. Mujeres en 1er trim. con alt. de glucosa en ayuno
    1. Prueba de 21 paso y/o determinación de HbA1C
4. Diagnóstico de DM pregestacional
  1. Se establece en embarazadas antes de la semana 13 DG
  2. Condiciones
    1. Glucosa plasmática en ayuno >126 mg/dL
    2. Glucosa plasmática al azar > 200mg/dL
    3. Glucosa plasmática 2h postcarga oral de 75g > 200mg/dL
    4. HbA1C > 6.5 %
Intervenciones terapéuticas
1. Asesoría preconcepcional
  1. Educación y consejería
  2. Metas del control glucémico: HbA1C < 6.5 %
  3. Automonitoreo
  4. Consejo nutricional
  5. Si hay diabetes establecida
    1. Función tiroidea
    2. Chequeo constante de TA
    3. Determinación de proteinuria y creatinina
    4. No se recomienda el embarazo en las siguientes situaciones
      1. HbA1C > 10 %
      2. Cardiopatía isquémica
      3. Nefropatía avanzada
        Depuración de creatinina > 1.4 mg/dL
        Proteinuria > 3g/24h
      4. Retinopatía proliferativa activa
      5. Hipertensión arterial no controlada
2. Control durante el embarazo
  1. Terapia médica nutricional
    1. Ganancia de peso adecuada
    2. Mantener control glucémico
    3. Evitar cetonuria
    4. Evitar episodios de hipoglucemia
  2. Ejercicio
    1. Caminata de 30min/día
    2. Ejercicios con brazos al estar sentada por 10 min postprandial
  3. Farmacológico
    1. Para pacientes que no alcanzan metas glucémicas en dos semanas o se demuestra macrosomía
    2. Hipoglucemiantes orales
      1. Metformina
        Mecanismo de acción: Inhibe gluconeogénesis, libera glucosa hepática e incrementa el consumo de glucosa por el músculo
        Disminuye número de pérdidas fetales, hay menor riesgo de hipoglucemia, tiene efectividad de 53.7 - 90 %
        Entre 10 - 46.3 % requirieron insulina suplementaria
        Dosis: 500 - 800mg
        Contraindicaciones: Deterioro de función renal, función hepática y pacientes con hipoxia
    3. Insulina
      1. Insulina rápida
        Inicia a los 30 - 60min, tiene pico máximo a los 90 - 120 min y dura máximo 5 - 12 h
      2. Insulina NPH
        Inicio a los 60 - 120min, pico máximo a los 240 - 480 min, duración máxima de 10 - 20h
3. Metas terapéuticas
  1. Diabetes gestacional
    1. Glucosa en ayuno < 95 mg/dL
    2. Glucosa 1h postprandial: < 140 mg/dL
    3. Glucosa 2h postprandial: < 120 mg/dL
    4. HbA1C: < 6 %
    5. Glucosa antes de dormir y madrugada: 60 mg/dL
  2. Diabetes pregestacional
    1. Glucosa en ayuno: < 90mg/dL
    2. Glucosa 1h postprandial: < 130-140 mg/dL
    3. Glucosa 2h postprandial: <120mg/dL
    4. HbA1C: < 6%
Vigiancia
1. Fetal
  1. Búsqueda de anormalidades congénitas por USG
  2. Detección temprana de macrosomía
  3. Indicar monitoreo de movimientos fetales en las últimas 8 - 10 SDG
2. Materna
  1. El riesgo de parto pretérmino está incrementado
  2. Medición de TA
  3. Automonitoreo de glucosa
3. Criterios de hospitalización
  1. Glucemia en ayuno > 140 mg/dL y/o postprandial a 1 h > 180 mg/dL
  2. Sospecha de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar
  3. Hipoglucemia en ayuno < 60mg/dL

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