Puerperio Fisiológico

Durante el puerperio, los órganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en gran medida a las condiciones pregestacionales.
1. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
  1. Modificaciones de los órganos genitales
    1. Útero
      1. Pueden distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el puerperio:
        Contracción permanente o retracción uterina
        Ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y firme.
        Contracciones rítmicas espontáneas
        Se superponen a la contracción permanente y se les ha denominado "entuertos". Ocurren también durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las primíparas
        Contracciones inducidas:
        Se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama - hipotálamo - hipófisis, debido a la liberación de ocitocina por la hipófisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia
      2. Disminución de peso y tamaño del útero con regresión de su gran masa muscular.
        El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2 -3 centímetros en las primeras horas postparto y permanece así durante la primera semana del puerperio para luego disminuir a 1 cm.
        El orificio cervical externo adquiere una disposición transversal diferente al aspecto circular de las mujeres nulíparas
        Histológicamente se reduce progresivamente la hiperplasia e hipertrofia glandular persistiendo el edema más allá de la 6º semana.
      3. El útero pesa alrededor de 1.000 a 1.200 gramos después del alumbramiento, disminuye rápida y progresivamente a 500 gramos al 7º día postparto y a menos de 100 gramos al terminar la involución en la 6º - 8º semana después del parto. Esta acentuada pérdida de peso y volúmen uterino se debe a una disminución en el tamaño de las células miometriales y no a reducción del número de ellas.
    2. Loquios
      1. Son contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario
        No tienen mal olor y son variables en cantidad y características a lo largo del puerperio
        Los primeros tres días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo tornándose más pálido (loquia serosa)
        Ya en la segunda semana el líquido se aclara transformándose a color blanco amarillento (loquia alba). La pérdida de loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas coincidente con el término de la involución uterina.
    3. Vagina
      1. En el postparto inmediato, recién suturada la episiotomía, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flácida
        Después de 3 semanas comienzan a observarse los pliegues característicos con desaparición del edema y ya a las 6 semanas existe reparación completa de las paredes e introito vaginal
    4. Trompas de Falopio
      1. Los cambios puerperales en las trompas son histológicos
        Las células secretoras se reducen en número y tamaño y hacia la 6º semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular.
    5. Mamas
      1. Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia
        Esto elimina la inhibición de la acción de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la síntesis de leche. Las células presecretoras se transforman en secretoras
        Entre el segundo y cuarto día post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática apreciándose además un marcado aumento en la pigmentación de la aréola y pezón
        En este período, el flujo sanguíneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen de leche secretada
        La mama de la nodriza representa aproximadamente el 3% del peso corporal
        Histológicamente se aprecia una gran hiperplasia de los lóbulos y lobulillos, como en una verdadera adenosis mamaria en que alvéolos y conductillos se encuentran en íntimo contacto y aparecen dilatados con abundante secreción en su interior
  2. Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematológico
    1. El volumen sanguíneo disminuye en un 16% ya al tercer día postparto
      1. Descende gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana
    2. El gasto cardíaco aumenta después del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene así por una semana
      1. Posteriormente desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40% a la 6º semana.
        Estos cambios permiten que la frecuencia cardíaca y la presión arterial regresen a valores pregestacionales
    3. Existe un aumento de la masa eritrocítica
      1. En 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses después
    4. hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumento de los granulocitos
    5. Las plaquetas también aumentan significativamente en la primera semana después del parto.
    6. Agua y electrolitos
      1. El balance hídrico muestra una pérdida de 2 litros en la primera semana y de 1.5 litros por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas del líquido extracelular.
        También se producen cambios en los electrolitos plasmáticos. Al descender los niveles de progesterona, disminuye el antagonismo con la aldosterona aumentando la reabsorción del sodio.
    7. Aparato digestivo
      1. En el postparto, al disminuir el tamaño uterino y la presión intraabdominal, se reubican las vísceras del tracto gastrointestinal
        En la primera semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal
        Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estómago con lo que desaparece el reflujo gastroesofágico y la pirosis.
        El metabolismo hepático regresa a su función pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana postparto.
    8. Tracto urinario
      1. Las modificaciones morfológicas del tracto urinario que ocurren normalmente durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4º a 6º semana postparto.
        Los riñones se mantienen aumentados de tamaño los primeros días y los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho.
        La función renal retorna a su condición pregestacional en las primeras semanas del puerperio.
    9. El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De estos, 6.5 litros corresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos y un tercio en el contenido intrauterino.
      1. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo día manteniéndose elevados durante la primera semana post parto. Otros factores de coagulación disminuyen desde el primer día.
        La actividad fibrinolítica del plasma materno aumenta rápidamente después del parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulación
2. SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO
  1. Pérdida de peso:
    1. En el parto, con la salida del niño/a y la placenta, la pérdida del líquido amniótico y la pérdida insensible, se produce una disminución ponderal de 5 a 6 Kg.
      1. Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relación al balance hídrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 Kg por semana en las semanas siguientes.
  2. Involución uterina:
    1. A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por día
      1. Al 5º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana. En el 10º día se palpa a nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella.
        Posteriormente no debe palparse por el examen abdominal. El útero regresa a su tamaño normal entre 5 y 6 semanas después del parto.
  3. Micción:
    1. En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reducción del compartimiento extracelular. Es muy importante la vigilancia de la evacuación de orina durante éste período ya que pueden ocurrir los siguientes problemas:
      1. Hematuria: Puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical en el proceso del parto
      2. Retención urinaria: El traumatismo vésico-uretral que acompaña al parto puede producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuación de la orina. Por otra parte, las anestesias de conducción suelen provocar hipotonía de la vejiga con la consecuente retención urinaria. En algunas oportunidades es necesario recurrir a la cateterización vesical continua o intermitente.
      3. Infección urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retención urinaria y de las maniobras de cateterización. Toda cateterización vesical debe ser seguida de cultivo de orina.
  4. Evacuación del intestino:
    1. Habitualmente se produce constipación los primeros días del puerperio por las razones anteriormente expuestas, sumado a las molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotomía.
Puerperio se deriva del latín puer, niño, y parus, dar a luz
1. Clinicamente se divide en
  1. * Puerperio inmediato: las primeras 24 horas postparto. * Puerperio temprano: incluye la primera semana postparto. * Puerperio tardío: abarca el tiempo necesario para la involución completa de los órganos genitales y el retorno de la mujer a su condición pregestacional.
En la actualidad define al intervalo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado basal antes de la gravidez
1. Su duración es poco precisa, pero se le considera de cuatro a seis semanas

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