General anesthesia, sleep and coma (NEJM)

General anesthesia, sleep and coma (NEJM)

1. INTRODUCCIÓN

   • ANESTESIA GENERAL: condición reversible, inducida farmacológicamente que incluye inconsciencia, amnesia, analgesia y akinesia, con estabilidad autonómica, cardiovascular, respiratoria y del sistema termoregulador
     • Produce cambios en el EEG: actividad de baja frecuencia y alta amplitud
     • 1 i 3 a
   • SUEÑO: estado de reducciòn de la consciencia generado de forma activa por los núcleos del hipotálamo, el tallo cerebral y el prosencéfalo basal. Es crucial para mantener la salud
     • Tiene 2 estados que ciclan cada 90 min
       • Sueño REM: movimientos oculares rápidos, sueños, irregularidades en la frecuencia cardíaca y respiratoria, erección del pene/clítoris, hipotonía muscular y de la vía aérea
         • EEG con altas frecuencias y bajas amplitudes
       • Sueño NO-REM: 3 estados EEG diferentes de gran amplitud, bajas frecuencias, cambios en el tono muscular, T° corporal reducida, FC lenta
   • COMA: estado profundo de ausencia de respuestas, resultado de daño cerebral severo
     • Ojos cerrados, no hay despertar. Puede haber gestos, movimiento de extremidades, retiro de extremidades ante estímulos dolorosos, no localización
     • Entre más profundo, menos respuestas
     • Su EEG se asemeja a las amplitudes grandes y las bajas frecuencias de la anestesia general
       • LA ANESTESIA GENERAL ES UN COMA REVERSIBLE INDUCIDO FARMACOLÓGICAMENTE

2. SIGNOS CLÍNICOS Y PATRONES EEG DE INCONSCIENCIA INDUCIDOS EN ANESTESIA GENERAL: 3 PERÍODOS

   • INDUCCIÓN
     • Inicialmente el paciente tiene actividad EEG normal de una persona despierta
       • Al administrar hipnóticos (propofol, barbituricos, o etomidato) que actúan en los R-GABA, inducen estado de sedación: calma y alertable al llamado con los ojos cerrados.
     • Al aumentar la dosis, el pte puede hacer excitación paradójica: movimientos sin propósito, defensivos, habla incoherente, euforia, disforia, y aumento de actividad beta en el EEG. Paradòjica porque buscamos inconsciencia.
       • Al seguir administrando, el patrón respiratorio se hace irregular y progresa a apena, requiriendo ventilación con ambú
       • Por desinhibición mediada or GABA de las vias estriado-talámicas
       • Se preserva el tono muscular inicialmente, luego se pierde con dosis mayores.
     • Pérdida de respuesta a órdenes verbales y del tono muscular
       • La pérdida de la consciencia se puede evaluar con el seguimiento ocular del paciente con mi dedo
         • Se pierde el seguimiento ocular, nistagmus, parpadeo
         • Se pierden los reflejos oculocefálico y corneal
         • Reflejo pupilar se mantiene
     • Puede haber aumento/reducción de la PA. La FC generalmente aumenta.
       • Administrar opioides o BZD antes o durante la inducción, puede regular la FC, y los vasopresores pueden mantener la PA
     • IOT se realiza al final de la inducción, luego de administrar un relajante muscular
   • MANTENIMIENTO
     • La anestesia general se mantiene al administrar: hipnóticos, agentes inhalados, opioides, relajantes musculares, sedantes, cardiovasculares, soporte térmico y ventilatorio.
       • LOS CAMBIOS DE LA FC Y LA PA SE USAN PARA MONITOREAR EL NIVEL DE LA ANESTESIA GENERAL
         • Indicadores de anestesia inadecuada: aumento de la FC y/o la PA, lagrimeo, cambios del tamaño pupilar, retorno del tono muscular, movimiento, cambios EEG: INDICA QUE EL PTE SIENTE DOLOR O ESTÀ DESPIERTO
       • Los niveles adecuados de anestesia simulan funcionalmente la muerte del tronco encefálico
         • Inconsciencia, ausencia de reflejos del tallo, ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, apnea, requieren soporte cardiorrespiratorio y Térmico
       • Los patrones EEG definen las 4 fases del periodo de mantenimiento
         • Se enumeran de la 1 a la 4 (de la màs superficial a la màs profunda). La mayorìa de Cx se realizan en las fases 2 y 3. La fase 4 se usa para Cx neurològicas.
   • EMERGENCIA
     • Proceso pasivo que depende de la Do. administrada, el sitio de acción, potencia, PK, la fisiología del paciente, y la duración de la Cx
       • La recuperación de la anestesia se evalúa con signos fisiológicos y comportamentales
         • Retorno de la respiración espontánea: primer signo clínico indicativo de que el bloqueo NM terminó
           • Indica que el paciente salió de una fase similar a la muerte del tallo
         • Aumento de la PA y la FC: acabò el bloqueo farmacològico
         • Salivación, lagrimeo, respuestas no localizadas al dolor. Indican que el paciente está en estado similar a vegetativo
         • Retorno del tono muscular, "muecas", deglutir, hacer ademanes, tos, movimientos defensivos (quitarse el tubo)
           • Realizar extubación asegurandose de que haya retorno de reflejos del tallo para mantener respiración espontánea y protección de la vía aérea
         • A medida que el paciente se recupera de la anestesia general, los patrones EEG van procediendo de manera inversa a la fase de mantenimiento, hasta llegar a un EEG normal
           • Evaluar si el paciente es capaz de responder preguntas y comunicar molestias antes de llevarlo a UCPA

3. MECANISMOS DE INCONSCIENCIA INDUCIDOS POR ANESTESIA GENERAL

   • El tallo cerebral, sueño y alteración de la excitación
     • Los hipnóticos administrados en la inducciòn de la anestesia general llegan a los núcleos de excitación del tallo y actúan ahí para poder producir inconsciencia
       • Se pierden los reflejos del tallo (oculocefàlico y corneal) por el efecto del hipnòtico sobre los nùcleos oculomotor, troclear, abducens, trigèmino y facial.
     • La inconsciencia involucra el área tegmental del puente y la región paramediana del encéfalo.
       • Apnea: acción del hipnótico en las interneuronas GABA en los centros de la respiración de médula y el puente
     • ATONÍA: ocurre por bolo de propofol por su acción en la médula espinal y los núcleos que controlan los músculos antigravitacionales
       • El propofol puede usarse como un relajante muscular de corta acciòn
     • Los signos de pérdida de función del tallo (apnea, atonía, pérdida de reflejos oculocefálico y corneal) indican inicio de ventilación con AMBÜ o la IOT o la máscara laríngea en la inducción de anestesia
     • En estado de alerta, el Locus ceruleus inhibe con nora el núcelo preóptico ventrolateral del hipotálamo, manteniendo el estado de despierto
       • La ADENOSINA es un importante somnífero cerebral. Se produce a partir de la degradaciòn de ATP luego de períodos prolongados de alerta
         • La unión de la adenosina al núcelo preóptico ventrolateral lo estimula, inhibe el locus ceruleus, y promueve el sueño NO-REM
       • La DEXMETOMEDINA es un alfa 2 agonista: inhibe la liberación de nora desde el Locus Ceruleus, y permite la inhibiciòn de los circuitos de alerta
         • Su EEG es muy similar al del sueño NO-REM
     • PROPOFOL: inhibe la liberación de histamina en la corteza y los núcleos tuberomamilares (esto mediado por el GABA)
       • Puede ser revertido por la administración de Fisostigmina (colinomimético)
     • Fentanyl: disminuye el "alerta" al reducir la acetilcolina en la formación reticular pontina medial.
     • Morfina: disminuye el "alerta" inhibiendo las neuronas del núcleo tegmental lateral dorsal, la formación reticular pontina medial y el proesencéfalo basal
     • Opioides: se unen a receptores de opioides periacueductales , para reducir la transmisión nociceptiva
   • CIRCUITOS TALÁMICOS CENTRALES Y CONTROL DEL ESTADO DE ALERTA
   • Circuitos corticales y alteraciòn del estado de alerta
     • Los fármacos anestésicos logran la inconsciencia alterando los NT de la corteza, el tallo y el tálamo
       • El GABA y los receptores NMDA de la corteza, el tálamo, el tallo y el cuerpo estriado son los target de los fármacos hipnóticos
     • Si un procedimiento no requiere anestesia general, se puede usar la SEDACIÓN: disminución de función cognitiva, con función respiratoria y cardiovascular normales
     • Durante la anestesia, la actividad neural cortical y el metabolismo cortical se reducen