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Description
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about 4 years ago
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Fiebre de origen desconocido
- Definición: Fiebre de acuerdo a American College of Critical
Care of Medicine, la definen como la temperatura central
≥38°C, independientemente de la causa. Por otra parte, fiebre
de origen desconocido y también conocida como de origen
obscuro incluye la definición anterior agregando las siguientes
caracteristicas: presentarse al menos en dos ocasiones;
duración ≥3 semanas de la enfermedad; sin compromiso
inmunitario conocido; y diagnóstico que permanece incierto
después de la anamnesis minuciosa exploración física y
estudios complementarios.
- Epidemiologia
- En 1955, Keefer describió sistemáticamente las características clínicas
diagnósticas en las alteraciones asociadas con fiebre prolongada sin
diagnóstico preciso. Fue en 1961 cuando Petersdorf y Beeson, por
primera vez, definieron la fiebre de origen oscuro clásica. En 1991
Durak y Street redefinieron el concepto añadiendo a la definición los
resultados microbiológicos negativos luego de dos días de incubación.
- En los Países bajos entre los años 2003-2014, con una
población de 131 pacientes, se reportó remisión espontánea en
el 47.3% y mortalidad en solamente el 6.9%.
- En 1955, Keefer describió sistemáticamente las características clínicas
diagnósticas en las alteraciones asociadas con fiebre prolongada sin
diagnóstico preciso. Fue en 1961 cuando Petersdorf y Beeson, por
primera vez, definieron la fiebre de origen oscuro clásica. En 1991
Durak y Street redefinieron el concepto añadiendo a la definición los
resultados microbiológicos negativos luego de dos días de incubación.
- Etiologia y factores de
riesgo
- Las investigaciones coinciden que dentro de las causas
infecciosas más comunes están la endocarditis infecciosa,
tuberculosis (extra pulmonar y diseminada) y abscesos. Las
documentadas como más frecuentes son la enfermedad de
Still y Lupus eritematoso sistémico regularmente en
pacientes jóvenes, y los síndromes vasculíticos como la
polimialgia reumática y la arteritis temporal diagnosticadas
en pacientes mayores.
- La fiebre de origen medicamentoso se encuentra hasta en un 3% de estos
pacientes. Entre estos medicamentos están los anticonvulsivos (barbitúricos,
carbamazepinas), antihistamínicos (ranitidina), antibióticos (cefalosporinas,
carbapenémicos, peicilinas, sulfonamidas, eritrocimicina, isoniazida),
medicamentos cardiovasculares (captopril, metildopa, hidroclorotiazida,
nifedipina), y AINES (salicilatos, ibuprofeno).
- Las investigaciones coinciden que dentro de las causas
infecciosas más comunes están la endocarditis infecciosa,
tuberculosis (extra pulmonar y diseminada) y abscesos. Las
documentadas como más frecuentes son la enfermedad de
Still y Lupus eritematoso sistémico regularmente en
pacientes jóvenes, y los síndromes vasculíticos como la
polimialgia reumática y la arteritis temporal diagnosticadas
en pacientes mayores.
- Fisiopatologia
- La fisiopatología de la fiebre resulta de la exposición del cuerpo a agentes infecciosos,
complejos inmunitarios, neoplasias, o situaciones que nos desencadenen respuesta
inflamatoria. Estos agentes pueden ser pirógenos exógenos o endógenos, favorecen la
producción de interleucinas (IL 1, IL 6 TNFα] que llegan al órgano vascular de la lámina
terminal estimulando el endotelio vascular para a través de la ciclooxeganasa 3 para
sintetizar prostaglandina E2, que actúa en el núcleo preóptico del hipotálamo
disminuyendo la velocidad del disparo de las neuronas sensibles al calor, cambiando el
termostato hipotalámico, resultando en un aumento de la temperatura corporal.
- La fisiopatología de la fiebre resulta de la exposición del cuerpo a agentes infecciosos,
complejos inmunitarios, neoplasias, o situaciones que nos desencadenen respuesta
inflamatoria. Estos agentes pueden ser pirógenos exógenos o endógenos, favorecen la
producción de interleucinas (IL 1, IL 6 TNFα] que llegan al órgano vascular de la lámina
terminal estimulando el endotelio vascular para a través de la ciclooxeganasa 3 para
sintetizar prostaglandina E2, que actúa en el núcleo preóptico del hipotálamo
disminuyendo la velocidad del disparo de las neuronas sensibles al calor, cambiando el
termostato hipotalámico, resultando en un aumento de la temperatura corporal.
- Cuadro clínico
- Historia
clínica
- Antecedentes personales
patológicos
- Alergias a fármacos y animales, etilismo. Enfermedades previas que alteren la respuesta a la
infección o puedan sugerir foco (diabetes, valvulopatías, enfermedades hematológicas y
reumatológicas, trastornos neurológicos, tuberculosis, cirugías abdominales, enfermedades del
tracto urinario). Manipulaciones quirúrgicas recientes (dentales, sondajes, podología).
- Alergias a fármacos y animales, etilismo. Enfermedades previas que alteren la respuesta a la
infección o puedan sugerir foco (diabetes, valvulopatías, enfermedades hematológicas y
reumatológicas, trastornos neurológicos, tuberculosis, cirugías abdominales, enfermedades del
tracto urinario). Manipulaciones quirúrgicas recientes (dentales, sondajes, podología).
- Tratamiento actual
- Atención a los fármacos de reciente introducción, así como a los
modificadores de la respuesta al dolor y a la deshidratación
(analgésicos, diuréticos) y los que de por sí pueden producir
desregulación en la temperatura.
- Atención a los fármacos de reciente introducción, así como a los
modificadores de la respuesta al dolor y a la deshidratación
(analgésicos, diuréticos) y los que de por sí pueden producir
desregulación en la temperatura.
- Padecimiento actual
- Cronología y patrón de la fiebre, síntomas y signos focales (urinarios, respiratorios,
neurológicos, abdominales), repercusión en la situación funcional y en el estado
general, contacto con personas, animales o insectos, existencia de síndrome
constitucional, etc.
- Cronología y patrón de la fiebre, síntomas y signos focales (urinarios, respiratorios,
neurológicos, abdominales), repercusión en la situación funcional y en el estado
general, contacto con personas, animales o insectos, existencia de síndrome
constitucional, etc.
- Antecedentes personales
patológicos
- Exploración fisica
- Lo importante es detectar los hallazgos de nueva
aparición que puedan ayudar a encontrar el origen
de la fiebre. En este sentido puede ser útil:
Constantes vitales: • Temperatura actual: si hay
dudas de la toma correcta en axilas valorar la
temperatura rectal (la temperatura rectal normal es
0,5-0,7 °C más elevada que la axilar). La toma de
temperatura electrónica en tímpano es otra opción
que puede ser útil en ausencia de colaboración. •
Frecuencia respiratoria: una frecuencia respiratoria
mayor de 30 por minuto sugiere gravedad. En el
anciano es más útil la medición de la saturación
basal de oxígeno mediante un saturímetro digital
(normalmente por encima del 90%), ya que no es
infrecuente la hipoxemia con frecuencia
respiratoria normal. • Frecuencia cardiaca: más de
120 lpm es criterio de gravedad.
- Estado de nutrición, datos de deshidratación, presencia de úlceras por presión,
úlceras venosas, signos de rascado y escabiosis, erupción cutánea, hematomas
con datos inflamatorios, zonas de punción con flebitis, rigidez nucal,
enrojecimiento faríngeo, signos de sinusitis, exploración de oídos externo y
medio, existencias de nódulos y adenopatías, palpación de arterias temporales,
arritmias (la fiebre favorece la aparición de fibrilación auricular), soplos de nueva
aparición, signos de la presencia de un infiltrado pulmonar, ruidos de secreciones
de vías altas, abdomen con presencia de ruidos, dolor a la palpación, signos de
defensa peritoneal. El tacto rectal puede ser útil en la prostatitis. Presencia de
artritis, datos de trombosis venosa, alteraciones en planta del pie, hallus valgus,
lesiones ungueales. Exploración neurológica: nivel de conciencia, orientación (la
fiebre de cualquier foco puede provocar alteraciones del nivel de conciencia y
confusión), focalidad neurológica, alte
- Lo importante es detectar los hallazgos de nueva
aparición que puedan ayudar a encontrar el origen
de la fiebre. En este sentido puede ser útil:
Constantes vitales: • Temperatura actual: si hay
dudas de la toma correcta en axilas valorar la
temperatura rectal (la temperatura rectal normal es
0,5-0,7 °C más elevada que la axilar). La toma de
temperatura electrónica en tímpano es otra opción
que puede ser útil en ausencia de colaboración. •
Frecuencia respiratoria: una frecuencia respiratoria
mayor de 30 por minuto sugiere gravedad. En el
anciano es más útil la medición de la saturación
basal de oxígeno mediante un saturímetro digital
(normalmente por encima del 90%), ya que no es
infrecuente la hipoxemia con frecuencia
respiratoria normal. • Frecuencia cardiaca: más de
120 lpm es criterio de gravedad.
- Historia
clínica
- Diagnóstico
- Pruebas complementarias
- Hemocultivos seriados: es deseable la extracción de
sangre para cultivos en el paciente febril antes de
iniciar tratamiento antibiótico. Estos cultivos suelen
seriarse en al menos tres ocasiones, con media hora de
diferencia entre ambos.
- Hematología: recuento leucocitario y fórmula, número de plaquetas
(disminuyen en sepsis), niveles de hemoglobina. Bioquímica:
función renal e iones (posible deshidratación), pruebas de función
hepática, glucosa.
- Radiografía simple de tórax: es muy útil comparar con radiografías previas
para confirmar la aparición de nuevas imágenes. De la historia clínica y de
los resultados de las pruebas complementarias habitualmente derivan
pruebas más específicas (ecografía abdominal, análisis de esputo, etc.).
- Orina: sistemático, sedimento y urocultivo. Puede
ser preciso la utilización de una sonda corta o un
capuchón recolector.
- Hemocultivos seriados: es deseable la extracción de
sangre para cultivos en el paciente febril antes de
iniciar tratamiento antibiótico. Estos cultivos suelen
seriarse en al menos tres ocasiones, con media hora de
diferencia entre ambos.
- Pruebas complementarias
- Tratamiento
- Indicación de hospitalización
- Repercusión importante en la homeostasis: deshidratación, síndrome confusional.
Ubicación del foco infeccioso con gran riesgo de complicaciones: abdominal, sistema
nervioso central, articular, corazón o grandes vasos. Necesidad de tratamiento parenteral.
Datos de sepsis grave: hipotensión [TAS < 90 mmHg o TAD < 60 mmHg], shock, afectación
de otros órganos. Gran repercusión en la situación funcional.
- Repercusión importante en la homeostasis: deshidratación, síndrome confusional.
Ubicación del foco infeccioso con gran riesgo de complicaciones: abdominal, sistema
nervioso central, articular, corazón o grandes vasos. Necesidad de tratamiento parenteral.
Datos de sepsis grave: hipotensión [TAS < 90 mmHg o TAD < 60 mmHg], shock, afectación
de otros órganos. Gran repercusión en la situación funcional.
- El tratamiento será etiológico cuando ello sea posible: cuando se conozca la causa de
la fiebre de origen desconocido y el beneficio del tratamiento sea superior a sus
posibles efectos adversos.
- El tratamiento sintomático de la fiebre en el anciano debe realizarse de forma
sistemática. Las repercusiones negativas (malestar general, deshidratación,
somnolencia) que produce el síndrome febril son mucho mayores que los
posibles efectos beneficiosos antimicrobianos.
- El fármaco de elección es el paracetamol a dosis antipiréticas (500 mg vía
oral cada cuatro-seis horas). En fiebres resistentes, principalmente las de
origen tumoral, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos,
como el naproxeno a dosis de 500 mg cada 12 horas vía oral, suele ser
eficaz. La respuesta a corticoides en la fiebre de origen reumatológico es
muy satisfactoria, pero su efecto inmunosupresor hace que sea preciso
descartar patología infecciosa, principalmente tuberculosis, antes de su
utilización.
- El fármaco de elección es el paracetamol a dosis antipiréticas (500 mg vía
oral cada cuatro-seis horas). En fiebres resistentes, principalmente las de
origen tumoral, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos,
como el naproxeno a dosis de 500 mg cada 12 horas vía oral, suele ser
eficaz. La respuesta a corticoides en la fiebre de origen reumatológico es
muy satisfactoria, pero su efecto inmunosupresor hace que sea preciso
descartar patología infecciosa, principalmente tuberculosis, antes de su
utilización.
- Indicación de hospitalización
- Clasificación
- Clásica: Fiebre 38,3 ºC objetivada en más de tres determinaciones, con una
duración de la fiebre superior a tres semana y ausencia de diagnóstico tras las
investigaciones oportunas después de al menos tres consultas hospitalarias o tres
días de ingreso hospitalario.
- Nosocomial: Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones en un paciente hospitalizado con
a usencia de infección o de incubación al ingreso. Ausencia de diagnóstico tras
tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al menos dos
días de incubación de los cultivos microbiológicos.
- Asociada al paciente con neutropenia: Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones,
menos de 500 neutrófilos/mm3 en uno a dos días. — Ausencia de diagnóstico
tras tres días de investigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo al
menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.
- Asociada al paciente portador del VIH: Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones. Serología
positiva confirmada para la infección por VIH. Fiebre de más de cuatro semanas de
duración en los pacientes ambulatorios o de más de tres días en el paciente ingresado
en el hospital. Ausencia de diagnóstico tras tres días de investigación intrahospitalaria
adecuada, incluyendo al menos dos días de incubación de los cultivos microbiológicos.
- Clásica: Fiebre 38,3 ºC objetivada en más de tres determinaciones, con una
duración de la fiebre superior a tres semana y ausencia de diagnóstico tras las
investigaciones oportunas después de al menos tres consultas hospitalarias o tres
días de ingreso hospitalario.
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