Trasplantes

Inmunobiologia del trasplante
1. Antígenos
  1. HLA
    1. Genes que codifican Ag relacionados con desencadenamiento de rechazo
    2. Cromosoma 6
    3. Clase
      1. Moléculas de clase I
        HLA-A, HLA-B, HLA-C
        Se encunetran en la membrana de todas las células nucleadas
      2. Moléculas clase II
        HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ
        APC expresan las moléculas de clase II
  2. Pacientes con trasplante
    1. Moléculas de HLA pueden iniciar rechazo y daño del injerto
      1. Rechazo humoral
        Receptor tiene Ab circulantes específicos para HLA del donador
      2. Rechazo celular
        Mediación de linfocitos T y resulta de su activación y proliferación después de exponer moléculas MHC del donador
  3. Pacientes sin trasplante
    1. Producto de gen HLA presenta Ag que pueden reconocer los linfocitos
2. Alorreconocimiento y destrucción
  1. Reconocimiento de Ag HLA extraños por linfocitos T del receptor
    1. Vía directa
      1. Interactúan linfocitos T del receptor con moléculas HLA
    2. Vía indirecta
      1. APC del receptor procesan primero los Ag del donador
        APC del receptor presenta Ag del donador a linfocitos T del receptor
  2. Unión a linfocito T a molécula extraña en TCR
    1. Señal 1 conduce a transducción de señal de la célula
    2. Señal 2 emite unión de moléculas accesorias en linfocito T a ligandos en APC
  3. Proceso de rechazo
    1. Activación de células B y producción de Ab
    2. Ag extraños los adquieren receptores de Ig en superficie de células B
      1. Procesan Ag del donador
    3. Células B ACP pueden interactuar con células T colaboradoras activadas
      1. Proliferación y diferenciación de células B → plasmáticas y producción Ab
3. Rechazo clínico
  1. Agudo
    1. Más común
    2. Se observa en transcurso de días a unos cuantos meses después del trasplante.
    3. Proceso de mediación celular
  2. Crónico
    1. Ocurre meses a años después del trasplante
    2. Atrofia, fibrosis, arterioesclerosis
    3. Intervienen mecanismos inmunitarios y no inmunitarios
    4. Deterioro con lentitud de función de injerto durante meses a años
  3. Agudo acelerado
    1. Se observa en lapso de primeros días tras el trasplante e incluye lesiones de mediación celular y por Ab
  4. Hiperagudo
    1. Transcurso de minutos tras reanudarse el riego en el órgano trasplantado
      1. Se debe a presencia de Ab preformados en órgano trasplantado
    2. Ab pueden dirigirse contra Ag HLA del donador o pertenecer a grupo sanguíneo anti-ABO
    3. Se unen a endotelio vascular en injerto y activación plaquetas y CID
    4. Hinchazón y oscurecimiento del injerto (necrosis isquémica)
Inmunosupresión clínica
1. Fármacos no biológicos
  1. Corticoides
    1. Componente integral de protocolos de inmunosupresión y fármacos de prímera línea en tto de rechazo agudo
    2. Se acompañan de efectos secundarios
      1. Dependen de dosis
        Dosis altas tto en bolo
        ↑ riesgo de infecciones oportunistas, osteoporosis, retraso de crecimiento
      2. Contribuyen a morbilidad en receptores de trasplante
      3. Facies, hábitos cushingoides ligeros, acné, ↑ apetito, HTA, intolerancia a glucosa
    3. Propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras
      1. Inhiben producción de linfocinas por Linfocitos T
    4. Dosis altas en tto inicial de rechazo celular agudo
      1. Dosis altas de esteroides IV (tto de inducción)
      2. Esteroides orales en dosis relativamente altas
      3. ↓ dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/día durante 3 a 6 meses
  2. Azatrioprina
    1. Antimetabolito, interfiere la síntesis de DNA y RNA
      1. Suprime la proliferación de linfocitos B y T
    2. Supresión de MO
      1. Reversible cunado se ↓ la dosificación o se suprime
    3. EA: Hepatotoxicidad, alteraciones GI, pancreatitis, alopecia
  3. Tacrolimús
    1. Se une a FKBP, inhibe la síntesis de calcineurina e IL-2
    2. Nefrotoxicidad, HTA, neurotoxicidad, náusea, diarrea
    3. Protocolo de mantenimiento
    4. 1 a 3 mg/kg/día
  4. Sirolimús
    1. Inhibe efectos de linfocitos impulsados por el receptor IL-2
    2. Trombocitopenia, ↑ colesterol/LDL
    3. Se emplea en combinación o diversas situaciones
      1. Combinación con inhibidores de calcineurina
      2. Alternativa a tacromilús o ciclosporina
  5. MIcofenolato mofetilo
    1. Antimetabolito, inhibe la enzima necesaria para síntesis nueva de purina
    2. Prevención rechazo agudo e trasplante de riñón
    3. Leucopenia toxicidad digestiva
    4. 1.0 g dos veces al día VO
  6. Ciclosporina
    1. Se une a ciclofilina, inhibe la calcineurina y síntesis de IL-2
      1. Supresión de activación de linfocitos T
    2. EA: nefrotoxicidad, temblor, HTA, hirsutismo
    3. Medicamento fundamental en protocolo de mantenimiento
    4. Dosis oral 8 a 10mg/kg/día (cada 12 hrs)
2. Fármacos biológicos
  1. Anticuerpos policlonales
    1. Supresores potentes de la respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T y previenen selectivamente la activación de células B a través de estímulos
      1. Globulina antimocito
        Es una solución de globulina-γ
        Contiene Ab contra Ag de superficie de linfocitos T
        Infunde por vena central
        Recibir antes metilprednisoona y clorhidrato de difenhidramina
        Síntomas del síndrome por liberación de citocina
        Fiebre, artralgias, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia
      2. Timoglobulina
        Previenen y trata el rechazo en receptores de trasplante e órganos sólidos
        Mayor riesgo de PTLD
  2. Anticuerpos monoclonales
    1. Muromonab-CD3
      1. mAb dirigido contra complejo antigénic CD3 que se encuentra en linfocitos T maduros
      2. Induce pérdida de TCR de superficie celular
      3. 5 mg al día IV
      4. Fiebre, escalofrío, cefalea
    2. Anticuerpos monoclonales anti-CD25
      1. Bloqueo de CD25
        Previene activación de linfocitos T inducida por IL-2
      2. Quiméricos y humanizados
      3. Inducción de inmunodepresión en trasplante renal
    3. Anticuerpos monoclonales anti-CD52
      1. Tto de enf linfoproliferativa posterior a trasplante
    4. Anticuerpos anti-CD20
      1. Agente citolítico potente como tto en trasplante MO, enf autoinmunitarias y trasplante de órganos
    5. Anticuerpos monoclonales contra moléculas de adhesión
      1. mAb anti-LFA-1 inhibe la adhesión, circulación y activación de lindocitos
      2. Belatacept
        Actúa por eliminación de la activación inicial de linfocito T
3. Obtención y preservación de órganos
  1. Donadores muertos
    1. Muerte cerebral, se conservan de manera temporal las funciones circulatoria y ventilatoria
    2. Tratamiento del donador
      1. Técnica quirúrgica
        Incisión que permita exposición amplia de órgano torácicos y abdominales
        Se retiran órganos torácico, hígado, páncreas y riñones forma individual
      2. Donación después de muerte cardíaca
        Donador con criterios ampliados que se usa para ↑ el número de donadores cadavéricos y ↓ escasez de órganos
        Muerte del NHBD ausencia irreversible de circulación
        Órganos sufren isquemia durante periodos prolongados
        Recuperación de órganos demandante y apresurado
  2. Donadores vivos
    1. Procedimiento planificados
    2. Disponibilidad de un órgano
    3. Tipo más común de órgano cedido es riñón
  3. Preservación
    1. Mejoría en la función del injerto después de trasplante
    2. Métodos de preservación
      1. Hipotermia (↓T 37° a 4°C)
        Retarda reacciones enzimáticas y actividad metabólica
        Acumulación de productos finales perjudiciales dentro de célula
        Soluciones para almacenamiento en frío
        Suprimen edema celular y ↓ pérdida de K+ en célula
      2. Inhibición farmacológica
Definiciones
1. Es el acto de transferir un órgano, tejido o células de un sitio a otro
  1. Autotrasplantes
    1. Transferenca de tejido u órgano de una parte de una persona a otra del mismo individuo
      1. No existe disparidad inmunitaria
      2. No requiere inmunosupresión
  2. Xenotrasplantes
    1. Transferencia a través de barreras de especie
  3. Alotrasplantes
    1. Transferencia de un órganos o tejidos de un individuo a otro diferente de la misma especie

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