Historia clínica - Semiología general

Definición(1)
1. Narración ordenada y detallada de acontecimientos psicofísicos y sociales del pasado y presente de un usuario.
Valor (1)(4)
1. Médico: refiere datos de salud
2. Científico: manifiesta evoluciones que dan nuevos conocimientos de las patologías
3. Legal: testimonio y justificación de las prácticas clínicas
4. Económico: pagada por la institución, obra social o paciente
5. Humano: relación enfermero-paciente efectiva.
Estructura
1. Anamnesis o Interrogatorio(1) (4)
  1. Objetivo: ser útil para la comprensión de la enfermedad
  2. Considerada la primera relación terapeuta-paciente.
  3. 1. Ficha de identificación
    1. Nombres y apellidos, edad, fecha y lugar de nacimiento, residencia actual, sexo, estado civil, grupo étnico, ocupación, nivel de instrucción, grupo sanguíneo y religión
  4. Cuando el paciente no tiene la capacidad de responder pedir ayuda a un familiar.
  5. 4. Antecedentes
    1. 4.1. Familiares
      1. Acontecimientos de enfermedad o muerte en familiares directos (abuelos maternos y paternos, madre, padre, hermanos e hijos), edad o fecha de fallecimiento
    2. 4.2. Personales no patológicos
      1. Características de la vivienda (n° de personas que viven, n° de habitaciones, servicios básicos y más), convivencia con animales (inmunizaciones y vacunas), higiene (frecuencia de baño, cambio de ropa, lavado de manos y cepillado de dientes), alimentación (calidad, cantidad, horarios, consumo de agua y frutas), actividad física (frecuencia y tipo), exposición a humo o tóxicos, inmunizaciones (última vacuna y cartilla de vacunación completa), COMBE (convivencia y tiempo de diagnóstico), grupo sanguíneo, tatuajes y perforaciones (localización y tiempo), y viajes recientes (a donde, cuando y condiciones del lugar).
    3. 4.3. Personales patológicos
      1. Enfermedades congénitas (complicaciones durante el nacimiento), enfermedades pediátricas (diagnóstico, complicaciones, tratamiento, edad de enf. exantemáticas o infecciones), enfermedades diagnosticadas (edad, tiempo de evolución, tratamiento, complicaciones, control), lesiones o traumatismos (motivo), hospitalizaciones, cirugías previas (cuando, para que, control, complicaciones), alergias (alimento o medicamento), tabaquismo (cuantos diarios y cuántos años fuma), alcohol (frecuencia), tóxicos (frecuencia, sustancia adictiva, complicación) y transfusiones (frecuencia y complicaciones)
    4. 4.4. Gineco-obstétricos
      1. PRIVACIDAD AL PACIENTE; datos obstétricos (n° de gestaciones, partos, cesáreas y abortos, complicaciones y si hay embarazo actual), desarrollo (menarca, pubarca, telarca y adrenarca), ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, n° de toallas, fecha última menstruación, molestias), sexuales (n° parejas, usa anticonceptivos, infecciones de transmisión sexual y edad de activación) y prevención (autoexploración y exámenes médicos)
  6. 2. Motivo de consulta o internación
    1. Queja principal, indagar la mayor preocupación.
  7. 3. Enfermedad actual y antecedentes
    1. Relato cronológicamente ordenado desde que el paciente inició a sentirse mal hasta que llegó a la institución de salud.
2. Examen físico (1)(4)(5)
  1. Técnicas
    1. Inspección, palpación, percusión y auscultación
    2. Céfalo-caudal
  2. Impresión general (2)
    1. 1.Conciencia
      1. Capacidad de reaccionar a un estímulo externo e interno y percepción de si mismo y del ambiente.
      2. 1.1. Grado de alerta
        Cuan despierto está el individuo
        Alerta (siempre despierto), obnubilado o somnoliento (se duerme al no recibir estímulos), letargo o estuporoso (para despertar hay que ejercer dolor) y coma (no se despierta). Valoración cuantitativa del tronco cefálico (SARA)
      3. 1.2. Contenido
        Valoración cualitativa de los hemisferios cerebrales
        Orientación en tiempo, espacio y persona
    2. 2. Facie
      1. Expresión, color y simetría
      2. Las distintas patologías alteran patrones del rostro
    3. 3.Actitud o postura
      1. Relación armónica de los segmentos del cuerpo
      2. Describir la posición anatómica, p. ej. Decubito
        Pasivo (incapaz de cambiar su posición) y Activo (indiferente, preferencial o obligado)
    4. 4.Hábito
      1. Aspecto cosntitucional del paciente
      2. Brevilíneo, macroesplácnico o pícnico ( baja estatura con tendencia a la obesidad; corazón horizontal), mediolíneo (estatura mediana y órganos proporcionales) y longilíneo, microesplácnico o asténico (alto con tendencia a ser delgado; corazón vertical)
    5. 5.Estado de nutrición
      1. Implica anamnesis alimentaria, IMC y marcadores de laboratorio
      2. Indicador del IMC: 18,5 a 25 (peso normal), <18,5 (bajo peso), >25 (sobrepeso) y >30 (obesidad)
      3. Perímetro de la cintura: > 102 hombres y >88 mujeres
    6. 6.Estado de hidratación
      1. Sobrehidratado
        Edema principal signo
        Valorar con el signo del GODET que es la presión digital sobre un plano óseo (cara anterior de la tibia, meleólos, plano de los interóseos en el dorso del pie), se califica en una escala del 1-4 según la depresión (fóvea)
      2. Deshidratado
        Disminución de la turgencia de la piel
        Valorar con el signo del PLIEGUE se toma un pliegue en la región anterior del tórax, el cual debe desaparecer rápidamente de ser normal
        Signos: pliegues, mucosa oral seca, menos sudor, globos oculares blandos, taquicardia en reposo, oliguria, letargo y confusión
    7. 7. Revisión por sistemas
      1. Sistemas: sensitivo sensorial, linfático, carviovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, locomotor, tegumentario, endócrino y nervioso.
      2. Indagar sobre síntomas y signos de cada sistema que el paciente no haya mencionado; con el objetivo de garantizar que el paciente nos pueda referir causas de la enfermedad actual, por lo general se realiza preguntas sencillas ya que van hacer profundizadas en la exploración física.
  3. Materiales
    1. Equipo de signos vitales y diagnostico, balanza y cinta antropométrica
  4. Topográfico
    1. Piel
      1. Anamnesis
        En erupciones cutáneas (fecha de inicio, continuo o intermitente, evolución de las lesiones, síntomas, hay prurito ardor o dolor, síntomas sistémicos, usa medicamentos, alergias)
        Tomar en cuenta: a. familiares, exposición laboral (productos químicos), viajes recientes (infecciones), a. sexuales
      2. Exámen físico
        Lugar con buena iluminación, variable en intensidad y ángulo, luz eléctrica y temperatura agradable (+/-20C°)
        Las lesiones deben ser INSPECCIONADAS con una lupa de aprox. 2,7; la topografía (simetría, zonas expuestas al sol), distribución (localizada-generalizada, agrupada-lineal, confluente o herpetiforme), forma (redonda, oval, aular, circinada, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada), tamaño, borde, contorno, límite, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o pseudopolimorfo); PALPADAS profundidad, textura, extensión, fijación hacía estructuras adyacentes (hueso), libres (tejido celular subcutáneo)
      3. Tipos de lesiones
        PRIMARIAS aparecen sobre la piel sana son: mácula, pápula, placa, vegetación, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, pústula, escama y queratosis
        SECUNDARIAS se asientan en la piel previamente lesionada son: escama, costra, escara, fisura o grieta, pérdida de sustancia, atrofía, esclerosis, liquenificación y cicatríz
        COMBINADA se asocian lesiones 1° y 2°
      4. Exámenes complementarios: estudio micológico, citodiagnóstico de Tzank, biopsia, evaluación de colagenopatías, análisis sanguíneo y hormonales, ecografías, Doppler arteriovenoso, rediografías convencionales, dermatoscopia, exámen de luz de Wood, analisis de parches cutáneos, etc.
    2. Anexos cútaneos
      1. Uñas
        M. configuración
        Anoniquia (ausencia ), onicoatrofia (fina y pequeña), macroniquia (lamina ungueal ancha), braquioniquia (ancho mas grande que el largo), doliconiquia (eje longitudinal grande), hapaloniquia (aplanada y afinada), coiloniquia (cóncava), hipocráticas(aumento convexidad), onicocausis (gruesa), paquioniquia ( lámina unguel gruesa), onicogrifosis (gruesa, elongación e hipercurvada)
        M. superficie
        Surco longitudinal (proyecciones rugosas), onicorrexis (estrías longitudinales), surco transversal de Beau (depresión transversal), hoyuelos (depresiones puntiformes), elconiquia (desprendimiento horizontal y paralelo) y traquioniquia (áspera y opaca grisácea)
        M. color
        Leuconiquia (pigmentación blanca parcial o total), melanoniquia (negra parcial o total), s. amarillo (coloración amarilla EPOC )
        M. uña y tejido peringueales
        Onicólisis (separación), onicomadesis (desprendimiento o caída), paroniquia o perionixis (inflamación de tejidos periungueales), onicocriptosis (uña encarnada))
      2. Pelo
        Capas de pelo
        Cutícula, corteza y médula
        Tipo
        Lanugo (delgado en la piel del feto), vello (delgado, corto y sin médula), terminal (largo, grueso, duro y pigmentado
        Valorar
        Higiene, cantidad, distribución, color, textura, etc.
    3. Tejido celular subcutáneo
      1. Hipodermis, hay continuidad con la dermis.
      2. Valoración
        INSPECCIÓN y PALPACIÓN en el trofismo (varía en edad, sexo y constitución) , distribución (uniforme o lipodistrofia) , presencia de inflamaciones (abscesos, extensión y magnitud) edemas, ganglios, vasos linfáticos superficiales y existencia de nódulos (características, semiología e histopatología) e enfisemas (características)
    4. Sistema venoso superficial
      1. Visibilidad de venas normales en extremidades, dorso de la mano y pies; en personas delgadas y de piel clara.
      2. Miembros
        Valorar: influencia en la coloración de la piel, presencia de várices, edemas, induración, medición, temperatura, consistencia de edema, dolor y características de
      3. Tórax y abdomen
        No son visibles. La dilatación y elongación de los trayectos venoso son consecuencia de obtrcciones en v. profundas
    5. Sistema linfático
      1. El enfermero debe conocer: grupos de ganglios, división en profundos y superficiales y drenaje linfático en distintos territorios coorporales
      2. Ganglios superficiales
        Fácil palpación están: ganglios occipitales, posaauriculares o mastoideos, preauriculares, submaxilares, submentonianos, yugulares o cervicales anteriores, cervicales posteriores y supraclaviculares y cervicales profundos.
      3. Ganglios profundos
        Un poco de dificultad para palpar son: hilio pulmonar, mediastínicos, intraabdominales, retroperitoneales y pelvianos
      4. Deben ser examinados sistemáticamente por regiones, sin omitir ninguno. INSPECCIÓN detecta asimetrías, masas visibles, cicatrices de cirugías , patologías previas y suporación
      5. PALPACIÓN
        Se usa los pulpejos del índice, medio o anular, ejerciendo presión variable y movimientos circulares o de vaivén. En los G. de la cabeza, cuello, axilas y epitrocleares el paciente debe estar sentado. La maniobra Valsalva sirve para la G. supraclaviculares. Los G. epitrocleares palpables son habitualmente patológicos.
        Se valora forma y tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad
    6. Sistema osteoarticulomuscular
      1. Si el paciente refiere dolor indagar ¿Dónde presenta dolor?, ¿Cuándo se presenta?, ¿Cómo empezó?, ¿En qué situación o circunstancia apareció?, ¿Cómo es?, ¿Cual es si intensidad?, ¿Existen manifestaciones asociadas?, ¿Cómo evoluciono?, ¿Tratamiento?, ¿Síntomas inflamatorios local?, ¿Grado de capacidad funcional?
      2. Inspección
        Empieza en el contacto visual como marcha, manos, facies, posturas, lenguaje, movimiento o ausencia de ellos, también la tumefacción (aumento del liquido articular, engrosamiento sinovial,tumefacción en tejido blandos periarticulares), deformación (en diversas patologías) y estado muscular (causa de la emaciación por causas multifactoriales)
      3. Palpación
        Valorar el dolor al mover y palpar, empieza con suaves presiones, se debe comparar la simetría, temperatura, crepitación (audible en movilidad articular), limitación a la movilidad (activa, pasiva o presencia alguna patología
      4. Columna vertebral cervical (alineación correcta en los planos sagital y transversal. La palpación explora apófisis espinosa, puntos suboccipitales y trapecios, detecta presencia de zonas dolorosas, tono muscular y crepitaciones en la cervicoartrosis
      5. Exploración articular sistemáticas: se tomara en cuenta los movimientos angulares tanto de extremidades superiores e inferiores, movimientos de rotación y otros movimientos especiales que se dan en algunas articulaciones
    7. Extremidades
      1. Cambios morfológicos
        Se valora la estatura y forma, hay patologías que afectan los órgans distales de la extremidades
      2. Cambios en el tamaño
        Se valora longitud, aumento del volumen y desarrollo venoso, temperatura, simetría , lesiones y algunas deformaciones
      3. Cambios de color
        Signo frecuente palidez abrupta este junto con frialdad, dolor intenso e impotencia funcional, debe ser obstrucción de arterias agudas, la palidez permanente indica una estreches arterial,
      4. Se debe valorar los distintos pulsos presentes en las extremidades.
      5. Las alteraciones venosas superficiales puede ser por venas varicosas, várices o flebectasias las cuales deben ser valoradas con la técnica de palpación e inspección
Características (1)(4)
1. Ambiente tranquilo, sin ruido, cerrado y de ser posible evitar interrupciones
2. Textos concisos usar terminología médica, letra legible y clara.
3. Lavado de manos antes del contacto directo con el paciente
Semiología General (1)(3)
1. Fiebre
  1. Aumento de la temperatura corporal mayor a 36.1 °C, para su diagnóstico se usa termómetro
    1. Fisiopatología
      1. Considerada una respuesta adaptativa normal del cerebro, medida por una cascada de citocinas y prostaglandinas, afectada por procesos de inflamación; el cuerpo tiene la capacidad de aumentar la T como defensa a microorganismos peligrosos, mecanismos involucrados en la génesis mantienen una T corporal adecuada en ambientes frios
    2. Clasificación
      1. Fiebre intermitente (elevación térmica que retorna a rangos normales cada día de fiebre), fiebre sostenida (fijación en variaciones mayores a 0,6 °C), fiebre remitente (no baja la T), fiebre periódica (intervalos fijos y precidibles) y fiebre recurrente (luego de 2 o más días de apirexia)
    3. Semiología
      1. Se detecta en la toma de signos vitales en la cavidad bucal, conducto auditivo externo, axila y recto, la alteración de la T afecta a otros signos vitales
2. Cianosis
  1. Fisiopatología
    1. Produce cuando por los vasos cutáneos circula sangre desprovista de oxígeno, concentración de HGB reducida de 5g/dL o mayor a la sangre capilar
  2. Clasificación
    1. Cianosis central (visible en labios, regiones malares, mucosa bucal y sobre todo sublingual), cianosis periférica (regiones acrales visible en manos, pies, dedos, lechos ungueales y tobillos menos en mucosas), cianosis mixta (centrales son una mezcla de insaturación arterial y venosa)
  3. Diagnóstico
    1. Se indaga en los a. patológicos broncopulmonares y cardiacos, también la ingesta de nitratos
  4. Semiología
    1. Se inicia diferenciando cianosis de vasos periféricos; se centran en el aparato respiratorio, cardiovascular y signos de shock.
3. Disnea
  1. Dificultad en el proceso de respirar
  2. Fisiopatología
    1. Se desconoce con exactitud la zona donde ocurre la información responsable de aquel síntoma, suele producirse cuando el trabajo respiratorio aumenta
  3. Anamnesis
    1. Los a. personales y heredofamiliares pueden reflejar la causa de aquel síntoma se acompaña de otros síntomas como: tos, hemoptisis, dolor torácico
  4. Exámen físico
    1. Inicia desde la interrogación y revisión de signos vitales; se debe tomar en cuenta los signos de anemia y cianosis que expresan signos de hipoxemia y aumento de la HGB reducida de 5g/dL; es aconsejable acompañar de exámenes de laboratorio e imagen para identificar mecanismo fisiopatológicos y su etiología
4. Dolor
  1. Sensación de molestias aflictivas ubicada en alguna zona del cuerpo por causas internas o externas
  2. Bases neurológicas
    1. Las vías de conducción del dolor tienen una disposición compleja, siendo difícil de explicar e interpretar en escalas semiológicas
  3. Sensación del dolor
    1. Es un fenómeno aferente desde la zona de origen hacía la corteza cerebral, donde se produce el estímulo
  4. Clasificación
    1. Dolor somático (a nivel somático y profundo, produce dolor experimental o clínico producto de la activación de mecanorreceptores), dolor visceral (más complejos, menos conocido en ocasiones no es directo y no aplica en vísceras), dolor neuropático (por lesión tisular) y dolor psicogénico (carece de sustrato estructural evidenciable, se considera como causa principal de las perturbaciones mentales o menos graves )
  5. Semiología
    1. Por medio de la anamnesis se valora mediantes una escala, permite precisar las características y regiones. La interacción es fundamental para establecer relaciones del dolor con otros síntomas constituyente del cuadro clínico
5. Edema
  1. Acomulación excesiva de fluido (líquido, agua y sal) en células, tejidos o cavidades serosas corporales
  2. Fisiopatología
    1. Resulta del mayor movimiento del líquido desde el espacio intravascular al espacio intersticial o del menor movimiento del agua desde el intersticio hacia los capilares o los vasos linfáticos.
  3. Semiología
    1. En pacientes ambulatorios se busca en pies, piernas sobre todo maléolos y adyacencias y p. encamado especialmente en la región sacra; se debe tomar en cuenta la magnitud, exámenes complementario, distribución, color, temperatura, aspecto, dolor, consistencia, signos, tratamientos, complicaciones, etc
6. Perdida y ganancia de peso
  1. Es una variable biológica que resulta de un balance entre ingesta de alimentos y el gasto energético
  2. Anamnesis alimentaria
    1. Se evaluó en la a. personales y signos vitales, considerar peso habitual, cambios de apetito e ingesta, patrón de hábito intestinal, presencia de náuseas y vómito, rechazo, intolerancia, alergias a comidas, problemas mecánicos, ocupación y actividad diaria
  3. Examen físico
    1. Evaluar peso, talla, hábito corporal, grosor del tejido celular subcutáneo y presencia de palidez en piel y mucosas, déficit de relleno capilar, analisis de o. accesorios , estado de la piel, hidratación, depapilación lingual , etc
  4. Medidas antropométricas
    1. IMC, perímetro de la muñeca, circunferencia de la cintura abdominal, circunferencia de caderas, índice cintura/cadera, pliegues cutáneos, circunferencia muscular del brazo y diámetro sagital
  5. Paciente con pérdida de peso
    1. Descenso del 10% o más del peso corporal estable en un año, sin volutad por modificaciones en ingesta alimentaria y actividad física
    2. Etiopatogenia
      1. Disminución del aporte calórico, aumento de la pérdida calórica, aumento del gasto calórico y aumento del ejercicio físico
    3. Examen físico
      1. Debe ser meticuloso y exhaustivo analizar junto con la piel y faneras, palpación de tiroides, búsqueda de adenopatías, palpación abdominal, exploración de reflejos osteotendinosos y valoración de la sensibilidad superifcial y profunda
  6. Paciente con ganancia de peso
    1. Se define como obesidad o aumento del % del tejido adiposo corporal se asocia con el aumento de peso. Debe ser mayor a 25% en hombres y 30% mujeres
    2. Etiopatogenia
      1. Por expensas de agua, masa magra o masa grasa
    3. Clasificación
      1. Tipo 1 (aumento general), tipo 2 (central o androide aumento de la región tronco abdominal), tipo 3 (exceso en la zona abdominal) y tipo 4 (ginoide, exceso de grasa en la región femoroglútea)
    4. Examen físico
      1. Pliegues subcutáneos, diámetro sagital, piel y faneras, medición de la tensión arterial
7. Astenia
  1. Disminución de la fuerza física o mnetal omo consecuencia de un esfuerzo, trabajo o de una tensión intensa o prolongada acompañada de una sensación de malestar
  2. Componentes
    1. Lasitud (desfallecimiento falta de vigor y necesidad de descanso ante tareas que previamente no producían), debilidad generalizada (previa sensación de imposibilidad de realizar y mantener una actividad) y fatiga mental (pérdida de memoria y labilidad emocional)
  3. Etiopatogenia
    1. Puede ser causa de diversas situaciones como: infecciones, falta de descanso, ejercicio, excesivo, falta de ejercicio físico, isquemia con hipoxia tisular, neoplasias, quimioterapias, fármacos, patologías neuromusculares, endocrinas, metabólicas y nutricionales también transtornos psiquiátricos
  4. Mediante la anamnesis, el examen físico y exámenes complementarios de orientación se debe precisar el contexto clínico en el que aparece la astenia y establecer las causas.
8. Ictericia
  1. Coloración amarilla de la piel y mucosas por aumento en la concentración de bilirrubina sanguínea
  2. Fisiopatología
    1. Metabolismo de la hemoglobina original 80-85% de la bilirrubina, y el clivaje de la mioglobina, el citocromo y otras enzimas celulares que tienen hemo y la eritropoyesis ineficaz, el 15-20% restante. Generalmente afectan al hígado, bazo, médula ósea y capilares
  3. Anamnesis
    1. Considerar edad, sexo, hábitos, tóxicos, contacto con sustancias bioquímicos, ingesta de medicina hepatotóxicos, como inició, presencia de fiebre y escalofríos, dolor abdominal, prurito, deterioro del estado general y antecedentes
  4. Examen físico
    1. Permite determinar el estado general (pierden peso), grado de ictericia (amarillo pálido indica anemia, amarillo rojizo por lesiones hepatocelulares y verde aceituna causa de colestasis), estado de la piel analizar junto con exámenes de laboratorio e imagen
    2. Zonas de PALPACIÓN bordes del hígado, vesícula y bazo
Bibliografía
1. 1. Argente, H., & Alvarez, M. (2013). Semiología médica (2nd ed., pp. 61-258). Buenos Aires: Médica Panamericana.
2. 2. Med, R. (22 de Noviembre de 2015). YouTube. Recuperado de Historia Clínica: Interrogatorio y Exploración Física: https://www.youtube.com/watch?v=QOR4-jbqv3s&feature=youtu.be&t=7
3. 3. Rodríguez, J. (13 de Agosto de 2017). YouTube. Recuperado de Lesiones primarias y secundarias de la piel: https://www.youtube.com/watch?v=ZUirydK9JSY&feature=youtu.be
4. 4. Valler, D. (22 de Julio de 2015). YouTube. Recuperado de HISTORIA CLINICA COMO HACER UNA EXPLORACIÓN FÍSICA: https://www.youtube.com/watch?v=dAROtd-aibM&feature=youtu.be&t=9
5. 5. Veller, D. (19 de Julio de 2015). YouTube. Recuperado de HISTORIA CLINICA COMO HACER UNA ANAMNESIS: https://www.youtube.com/watch?v=rGWFUyAvDYI&feature=youtu.be&t=3

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