Obstrucción Intestinal

Consideraciones Generales
1. Es el trastorno más común del intestino delgado
  1. Clasificación
    1. Intraluminal: cuerpos extraños, cálculos biliares, meconio
    2. Intramural: tumores, estenosis inflamatoria (enfermedad de Crohn)
    3. Extrínseca: adherencias, hernias, carcinomatosis
Etiología
1. El 75% de los casos es secundario a adherencias
2. Causas menos frecunetes son hernias, neoplasias, enfermedad de Crohn, anormalidades congénitas, invaginacipon intestinal, vólvulo, cuerpos extraños, íleo, enfermedad intestinal inflamatoria, estenosis, fibrosis quística, hematoma
Fisiopatología
1. Proximal a una obstrucción se acumula gas y líquido (ingerido y secreciones gastointesinales) intraluminal y se aumenta la actividad intestinal al intentar vencer la obstrucción, causando dolor tipo cólico, diarrea, distensión abdominal y aumento de las presiones intraluminal e intramural
  1. Con el tiempo la motilidad intestinal se reduce
    1. Hay proliferación y traslocación bacteriana hacia ganglios linfáticos
  2. Si la presión aumenta lo suficiente, se deteriora la irrigación microvascula, produciéndose necrosis, llamada obstrucción intestinal estrangulante
    1. En la obstrucción parcial es menos probable la necrosis
  3. Obstrucción de asa cerrada
    1. Forma muy peligrosa con obstrucción proximal y distal
      1. Progresa rápidamente hacia el estrangulamiento
Clínica
1. Síntomas
  1. Dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito (más común en obstrucción proximal; más fecaloide con proliferación bacteriana), estreñimiento
2. La expulsión de gases y/o heces tras 6-12h es característia de obstrucción parcial
3. Signos
  1. Distensión abdominal, ruidos intestinales hiperactivos que progresivamente se vuelven mínimos
4. Estrangulamiento
  1. Dolor abdominal desproporcionado, taquicardia, dolor localizado a la palpación, fiebre, leucocitosis marcada, acidosis
Diagnóstico
1. Serie abdominal: Rx abdominal en decúbito dorsal y en bipedestación y Rx de tórax
  1. Triada: asas dilatadas (>3cm) niveles hidroaéreos y escasez de aire en colon
2. Tac: zona de transición con dilatación proximal, descompresión distal, contraste que no pasa más allá de la zona de transición, colon con poco gas o líquido
  1. Un asa en forma de U o C con distribución radial de vasos mesentéricos que convergen en un punto de torsión sugiere obstrucción en asa cerrada
  2. El engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis intestinal, gas en la vena porta, opacidad mesentérica y captación deficiente de contraste IV en la pared hacen epnsar en estrangulamiento
  3. La aparición de contraste en el colon dentro de las primeras 24h predice la resolución no quirúrgica
  4. Es poco sensible en obstrucciones parciales o de bajo grado
    1. Entonces es útil la serie de intestino delgado o la enteroclisis
Tratamiento
1. Preparación
  1. Succión nasogástrica
  2. Reanimación con líquidos y electrolíticos
    1. Iniciar con solución salina 0.9%. Plasma o sangre de ser necesarios
    2. Corección del desequilibrio ácidobase
  3. Antibióticos de sospecharse estrangulamiento
2. Cirugía
  1. Cuando el paciente haya sido rehidratado y los órganos vitales funcionen satisfactoriamente
  2. Adherensiolisis laparoscópica o abierta
  3. Técnica quirúrgica según la etiología de la obstrucción
  4. USG Doppler color transoperatorio para determinar la vitalidad del intestino y prueba de fluoresceína
  5. Descompresión de asas masivamente dilatadas
  6. Prevención de adherencias con barrera bioabsorbible de ácido hialurónico
Pronóstico
1. Sin estrangulamiento tiene una mortalidad del 2% (la mayoría en ancianos); con estrangulamiento asciende a 8% si se opera en < 36h y a 25% si es después
2. No es común la reobstrucción tras la adherenciolisis
Prevención
1. Prevención de adherencias
  1. Técnicas quirúrgicas adecuadas y cuidadosas, exposición mínima del peritoneo a cuerpos extraños
  2. Cirugía laparoscópica (la abierta tiene cuatro veces más riesgo a cinco años)
  3. Barreras de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa
Diagnóstico Diferencial
1. Íleo paralítico, obtrucción del colon, gastroenteritis aguda, apendicitis aguda, pancreatitis aguda
2. La obstrucción por estrangulamiento puede confundirse con pancreatitis hemorrágica aguda u oclusión vascular mesentérica
3. Seudoobstrucción intestinal: grupo de enfermedades que cursan con signos y síntomas de obstrucción intestinal sin evidencia de lesión de obstrucción
Mario Alberto Carranza Hudson | Médico Interno de Pregrado | Instituto Mexicano del Seguro Social | Hospital General Regional 251 | Cirugía | 17-09-2020
1. Schwartz. Principios de Cirugía. Décima edición. Editorial McGraw Hill Education Doherty. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos. Decimotercera edición. Ediotarial McGraw Hill Lange

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