Método SOAP

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• Conhecido como: POMR ou RMOP (Registro Médico orientado por problemas. Sendo um modelo proposto na década de 60 no século XX, pelo médico e empresário americano Lawrence Weed.A intençaõ é que o método seja objetivo, e que seja de fácil utilização por qualquer médico, com descrições organizadas através de um sistema de informações relacionadas a problemas de saúde do paciente. É parecido com Método Dáder, porém o SOAP que inicialmente era exclusivamente utilizado por médicos, hoje em  dia deve ser utilizados por todos os profissionais da área da saúde que tenham contato direto com o paciente assistido.

1. Ojetividade, Facilidade e Sistematização de Descrição.

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   • 1-Visa padronizar e documentar informações e registros em prontuário. 2- Visa unificar de forma objetiva  e de  fácil compreensão dentre os profissionais da saúde; 3- Visa desestimular a transmissão de informações dos pacientes de  forma oral dentre os profissionais da área da  saúde, fato que tornaria dados importantes irrelevantes ou equivocados.
2. Os Problemas

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   • No método SOAP, os problemas são relacionados aos sinais que o paciente apresenta, bem como suas queixas ou o que pode ser observado através de um exame clínico, feito pelo médico. Os exames laboratoriais que o paciente apresentar são indispensáveis no método SOAP. Já a hipótese diagnóstica, não deve estar inclusa neste método. Um exame físico até os exames laboratoriais devem estimular uma conclusão efetiva de um diagnóstico e a partir desse, dar início ao tratamento correto. Devem ser observados sinais como: Cefaléia; Visão Turva; Exames laboratoriais de T4 (hormônios da tireóide) e exames parasitológicos; Presença de eritemas; Alt/Ast elevadas ( enzimas presentes nos hepatócitos). Tais informações podem levar a várias HD (hipóteses diagnósticas) ou apenas uma HD.
3. Anamnese e exame físico

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   • É o que descreve as informações inseridas no prontuário (documento único) do paciente. Onde são inseridas siglas que visam optimizar a sistematização de informações no Método SOAP: -QP: Queixa principal é o motivo com o destaque maior, que fez o paciente procurar a consulta médica; -HDA: História da Doença atual, trata-se das questões executadas pelo médico a fim de induzir o paciente dissertar um breve relato da doença; -HMP: História Médica Pregressa: é a verificação de quais  tratamentos e possíveis cirurgias o paciente já foi submetido; -HP e HV:Histórico pessoal e Hábito de Vida, onde o médico pergunta sobre uso de tabaco, alcool, drogas ilícitas e uso de medicamentos em geral; -Hsitóricos Familiares: Relatos de comorbidades entre pais, avós, irmão e filhos (Lembra da Lei de Mendel? rs); -ISDA: Interrogatório sobre os demais sistemas: Questionamento sobre funcionamento de sistemas como respiritário, cardiovascular e digestório. Com a possivel solicitação de exames de imagem ou laboratoriais; HD: Hipótese Diagnóstica, com uma ou mais hipóteses diagnósticas em razão da análise de todas as informações descritas e reunidas no Método SOAP. Tendo como próximo passo a realização da conduta médica, com o plano de tto terapeutico.
4. Prontuário ou documento único

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   • O prontuário é o documento único, onde há a identificação do paciente com data inicial da anamnese juntamente  às informações referentes a exames físicos e laboratoriais executados pelo médico. Asim com as ações relacionadas a assistência prestada ao paciente.
5. Possibilita uma melhor comunicação entre os profissionais da área da saúde dos quais vão prestar atendimento ao paciente.
6. Desmpenho Clínico/Evolução

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   • O processo de registro de desenvolvimento do paciente tanto em ambiente hospitalar (internação) ou em casos de consultas é denominado de EVOLUÇÃO. Serão relatados as notas de evolução do paciente relacionados aos problemas ativos, sendo utilizado o Método SOAP como melhor meio de consulta.
7. Significado S.O.A.P

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   • São as letras iniciais das seções das notas evolutivas diária: S: Coleta de dados subjetivos (dados não aferidos ou quantificados como dores, desconfortos ou vertigens); O: Coleta de dados objetivos (informações que foram aferidas e quantificadas como PA ou exame de imagem); A: Avaliação da situação (uma nova avaliação com confirmação de HP ou até mesmo uma nova conduta); P: Plano (seguimento no tratamento ou se necessário uma adequação.