Periodoncia

periodonto
1. Función: unir el diente al tejido óseo de los maxilares y en mantener la integridad en la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal
2. se divide en dos partes
  1. Encía
    1. Es la parte de la mucosa masticatoria que recubre la apófisis alveolar y rodea la porción cervical de los dientes
    2. Composición: una capa epitelial y un tejido conectivo subyacente
      1. Epitelio: plano estratificado queratinizado, se divide en estratos (capa basal, capa de células espinosas, capa de células de la granulosa, capa de células queratinizadas)
      2. Tejido conectivo: se presentan las siguientes células: fibroblastos mastocitos macrófagos células inflamatorias
    3. Clasificación: encía libre y encía adherida
      1. Características
        Encía libre: de color rosado coralino con su superficie opaca y consistencia firme
        Encía adherida: textura firme color rosado coralino y presenta pequeñas depresiones dando aspecto de cascara de naranja
    4. Función: sellar , proteger de agresiones bacterianas físicas y químicas
  2. Aparato de inserción: ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar
    1. Ligamento Periodontal
      1. tejido blando altamente vascularizado y celular que rodea las raíces de los dientes y conecta el cemento radicular con la pared del alveolo
      2. Ubicación: entre las raíces dentales y la lámina dura o hueso alveolar fasciculado
      3. Espesor: gama 0.2-0.4mm
      4. Función: permite que las fuerzas generadas durante la función masticatoria sean distribuidas en la apófisis alveolar y absorbidas por esta, esencial para la movilidad dental.
      5. Fibras:
        Oblicuas: de la cresta alveolar al cemento, hay oblicuas descendentes y ascendentes
        Horizontales: del hueso al cemento
        Interarticulares: solo en molares, se abren en abanico del cemento al diente en zonas de furcaciones
        Apicales: de manera irregular del cemento al hueso y le dan la movilidad al diente
        Cresta alveolar: oblicuas del cemento apenas por debajo del epitelio de unión hasta la cresta alveolar
      6. Células: del tejido conectivo: fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos; de defensa: neutrófilos, linfocitos, macrófagos, mastocitos, eosinófilos
    2. cemento
      1. Clasificación: cemento acelular afibrilar, cemento acelular de fibras, cemento celular mixto estratificado, cemento celular de fibras intrínsecas cemento intermedio
      2. Espesor: de la mitad coronaria a la raíz 16-60 um, espesor máximo 150-200um en tercio apical y zonas de bifurcación
    3. Hueso alveolar
      1. Porción del maxilar y la mandíbula que forma y sostiene los alvéolos dentarios
      2. Consiste en: una tabla externa de hueso cortical formada por hueso haversiano y laminillas óseas compactadas, pared interna del alveolo hueso compacto delgado ¨hueso alveolar¨ y trabéculas esponjosas
      3. Clasificación del hueso: compacto y esponjoso
        hueso compacto (porción vestibular y lingual de alveolo)
        Hueso esponjoso (rodea la cortical alveolar en zonas apical, apicolingual e interradicular.
      4. Células y matriz intercelular : osteoblastos, materia inorgánica (minerales calcio fosfato hidroxilo, carbonatos citrato y vestigios de iones), matriz orgánica (colágeno tipo I)
      5. Capas del hueso: periostio y endostio.
3. Mecanismos de defensa
  1. Células:
    1. Linfocitos B y T (respuesta inmune específica)
    2. Macrófagos (activan linfocitos T y fagocitan)
    3. Neutrófilos: aparecen en el proceso inflamatorio, matan y digieren microorganismos)
    4. Mastocitos: reacción inmediata de hipersensibilidad
  2. Estructuras cuticulares:
    1. Epitelio (función protectora secretora y de absorción) , Cutícula dental (reduce la entrada de patógenos y tiene secreción serosa)
  3. Saliva
    1. Lubrica y mantiene húmeda la cavidad oral, Capacidad amortiguadora, Antibacteriana, Antifúngica , Lavado y eliminación, Remineralización, Reparación de tejido
  4. Liquido gingival:
    1. Protección y adhesión, Función defensiva, inmunitaria y antibacteriana, Elimina materias que se encuentran en el surco, Rica en Ig, proteínas interleuquinas y citoquinas
  5. Tejido conectivo
    1. Función de relleno Nutrición, cambio metabólico y Defensa
4. Reparación del periodonto:
  1. El epitelio experimenta renovación continua, mantiene equilibrio entre la formación de células nuevas en la capa basal y espinosa y la exfoliación de células de la superficie
  2. Áreas de recuperación del epitelio bucal: Paladar lengua y mejilla: 5-6 días Encía: 10-12 días Epitelio de unión: 1-6 días
Microbiología
1. La flora saprofita de la cavidad oral está compuesta por streptococcus mitis, enterococos, salivarius, neisseria, veillonella, actinomyces, lactobacillus, nocardias, espiroquetas, fusobacterium, nucleatum
2. Los microorganismos de cavidad oral estarán distribuidos en los ecosistemas primarios
  1. Lengua: s.salivarius 50%, s.milton, s.miller, s.sanguis, haemophilus, lactobacilos, Bacteroides, fusobacterium
  2. Placa dental: s.mutans, s.sanguis, actinomyces spp., veillonella, candida albicans, provotellas, fusobacterium
  3. Surco gingival: formas filamentosas y actinomyces
  4. Saliva: s.mutans, lactobacilos
3. Microbiota según las enfermedades periodontales
  1. Gingivitis: la microbiota inicial consta de bacilos gram positivos y cocos gram positivos y negativos, en los procesos inflamatorios aparecen los bacilos gram negativos y filamentos, más tarde espiroquetas y microorganismos móviles
  2. Periodontitis crónica: P.gingivalis, Bforsytus, P. intermedia, C.rectus, actinomycetemcomitans y especies de treponema y eubacterium
  3. Periodontitis agresiva localizada: actinomycetemcomitans en un 90%, p.gingivalis, e.corrodens, c. rectus , f.nucleatum
  4. Enfermedad periodontal necrosante: p.intermedia, espiroquetas
  5. Abscesos del periodonto: f.nucleatum, p.intermedia, p.gingivalis, p.micros, b.forsythus
4. Microbiota periodontal por grupos de agregación
  1. Grupo A: Los que están dotados de muchos de los factores que se han señalado. Actinobacillus actinomycetemcomitans , Porphyromonas gingivalis, Prevotellas, Bacteroides forsythus, Capnocytophaga, Actinomyces viscosus Peptoestreptococcus
  2. Grupo B: Las que siendo anaerobias facultativas contribuyen a crear el bajo potencial de óxido reducción del surco gingival. Enterococcus spp Corynebacterium spp Campylobacter spp Eikenella corrodens Haemophilus spp Streptococcus spp
  3. Grupo C: Las que actúan a nivel del periodonto por su actividad proteolítica y especialmente excretan factores nutricionales para las bacterias periodontopatógenas propiamente dichas. Clostridium spp Mitsuokella dentalis Selenomonas spp Bifidubacterium spp Veillonella spp Peptococcus niger Eubacterium spp
  4. Grupo D: Las que se aislan del surco gingival y en ciertas periodontitis no se conocen cuáles son exactamente los factores de virulencia a este nivel. Micoplasma
Placa Dentobacteriana
1. masa blanda, tenaz y adherente que se aloja en las superficies dentales, compuesta principalmente por glucoproteínas
2. Formación: formación de la película adquirida, colonización inicial, colonización secundaria, maduración de la placa
Mecanismos de desequilibrio
1. Patógenos virulentos
2. Higiene
3. Placa bacteriana
4. Tabaquismo
5. Hormonas
6. Drogas
7. Obesidad
8. Alimentación
9. Medicamentos
10. Enfermedad
Enfermedad Periodontal
1. Enfermedad que afecta los tejidos que rodean y sostienen al diente se manifiesta con sangrado, hinchazón, dolor y a veces halitosis en su forma grave provoca pérdida del órgano dentario y hueso
  1. Gingivitis
    1. Clasificación
      1. Inducida por placa bacteriana
        inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la inserción periodontal. Es reversible mediante la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo odontológico y el paciente.
        Sin otros factores locales asociados
        Con otros factores locales asociados: · Factores anatómicos · Obturaciones desbordantes · Fracturas radiculares · Reabsorciones cervicales y perlas del esmalte
        Enfermedades gingivales modificadas por factores sistémicos
        Asociadas con el sistema endocrino: · Gingivitis asociada a la pubertad · Gingivitis asociada al ciclo menstrual · Asociada al embarazo · Gingivitis asociada a Diabetes mellitus
        Asociadas a discrasias sanguíneas · Gingivitis asociada a la leucemia · Otras
        Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos
        Inducidas por drogas: · Agrandamientos gingivales influidos por drogas · Gingivitis influidas por drogas
        Enfermedades gingivales modificadas por malnutrición
        Déficit de ácido ascórbico
      2. No inducida por placa bacteriana
        Las alteraciones gingivales no inducidas por placa son un grupo de diferentes trastornos no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los márgenes gingivales que no son resueltos por completo tras la eliminación de la placa.
        Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico
        Lesiones asociadas a Neisseria gonorrhea
        Lesiones asociadas a Treponema pallidum
        Lesiones asociadas a estreptococos
        Enfermedades gingivales de origen viral
        Infecciones por herpesvirus: · Gingivoestomatitis herpética primaria · Herpes oral recidivante · Infecciones por varicela-zóster
        Enfermedades gingivales de origen fúngico
        Infecciones por Cándida Eritema Gingival Lineal Histoplasmosis
        Lesiones gingivales de origen genético
        Fibromatosis gingival hereditaria
        Manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas
        Reacciones alérgicas atribuibles a materiales dentales: Hg, Ni, acrílico
        Desórdenes mucocutáneos
        Liquen Plano · Penfigoide · Pénfigo Vulgar · Eritema Multiforme · Lupus Eritematoso · Inducidos por medicamentos · Dentífricos, colutorios, aditivos de alimentos
        Lesiones traumáticas (autolesiones, yatrógenas, accidentales)
        Lesión química, Lesión física, Lesión térmica
        Reacciones a cuerpos extraños
    2. Gravedad de la gingivitis
      1. Por localizaciones
        leve ≤ 10 %
        moderada = 10-30 %
        grave ≥ 30 %
      2. por quintiles
        Grados 1-5 en quintiles de 20 % para definir el % de localizaciones con BoP (sangrado al sondaje)
    3. Características comunes en todas las enfermedades gingivales
      1. Signos y síntomas limitados a la encía
      2. Presencia de placa dental para iniciar y o exacerbar la severidad de la lesión
      3. Signos clínicos de inflamación
      4. Signos y síntomas clínicos asociados con niveles de inserción estables en un periodonto sin pérdida de inserción o en un periodonto estable pero reducido
      5. Reversibilidad de la enfermedad cuando se eliminan los factores etiológicos
      6. Posible papel como precursor de pérdida de inserción en torno a los diente
  2. Periodontitis
    1. Clasificación de 1999
      1. Periodontitis asociada a lesiones endodónticas
        Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y periodontales en un diente determinado
      2. Deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridas
        predisponen a la enfermedad inducida por placa
      3. Periodontitis crónica
        prevalente en adultos, dada por factores sistemicos, se caraceteriza por la precencia de calculo y es una enfermedad de progresion lenta
      4. Periodontitis agresiva
        puede ser localizada o generalizada, ambas se caracterizan por la perdida de insercion proximal
      5. Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica
        dada por transtornos hematologicos y geneticos
      6. Enfermedades periodontales necrosantes
        Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas interdentales, sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida.
      7. Abscesos del periodonto
        lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de pus dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una destrucción tisular rápida
    2. La periodontitis es una enfermedad infecciosa crónica que afecta al periodonto es decir, a los tejidos que rodean, soportan o sostienen y protegen los dientes, frente a diversas agresiones principalmente bacterianas
Historia clínica
1. Para lograr un correcto diagnostico en una enfermedad periodontal es necesario que la HC contenga:
  1. Examen Médico
    1. toma de signos y sintomas, examen fisico, interrogatorio por aparatos y sistemas, entecedentes patologicos, antecedentes heredofamiliares, etc
  2. Examen Dental
    1. Examen periodontal
      1. Periodontograma
        1. Ubicar el número de diente en primero a observar en el periodontograma
        2.marcar en caso de que tenga implante
        3.Movilidad: Los valores representan: 0 mov <0’5mm, 1 mov. < 1mm, 2 mov. de 1-2mm, 3 mov. de >2mm y/o mov vertical del diente. Podemos añadir signo + o – .
        4.Pronóstico individual: bueno (B), dudoso (D), malo (M), imposible (I) o exodoncia (Exo)
        5. Furca: Si la sonda entra en la furca <3 mm es furca inicial, si entra 3-5mm es furca abierta, si entra >6mm o cruza la furca de lado a lado es furca completa
        6. presencia de sangrado al sondaje en el área correspondiente (mesial, medio o distal).
        7. Placa: sacar el IHOS del px
        8. Anchura de encía: de margen gingival a línea amelocementaria (LAC) en las caras vestibulares de los dientes. Valores 0 a 2mm se destacan en rojo
        9.Margen gingival. El valor es la distancia de LAC a margen gingival.
        10.Profundidad de sondaje: El valor es la distancia de margen gingival a fondo de bolsa.
        11. Media de nivel de inserción, se ve de forma automática en la parte inferior del periodontograma. Media de la pérdida de inserción que es la distancia de LAC a fondo de bolsa. Se calcula con la suma de margen gingival y profundidad de sondaje
    2. sondeo
      1. se mide la distancia entre el margen gingival a la base del surco gingival.
        para medir un bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas.
      2. sonda periodontal
        se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada
        deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa.
    3. Índices periodontales
      1. ÍNDICE DE PLACA DE SILNESS Y LÖE
        Estos autores consideran el grosor de la placa a lo largo del borde gingival ya que es la que desempeña un papel en la gingivitis.
        Grado 0. Ninguna placa.
        Grado 1. Película fina de placa en el borde gingival, sólo reconocible por frotis con la sonda.
        Grado 2. Moderada placa a lo largo del borde gingival; espacios interdentarios libres; reconocible a simple vista.
        Grado 3. Mucha placa a lo largo del borde gingival; espacios interdentales ocupados por placa.
      2. ÍNDICE DE GINGIVITIS DE LÖE Y SILNESS
        Este índice se basa en la concepción de la hemorragia como un criterio importante de inflamación; para determinarlo se aplica una sonda periodontal de punta redonda (sonda de la OMS) en el surco gingival
        Grado 0. Encía normal, ninguna inflamación, ningún cambio de color, ninguna hemorragia.
        Grado 1. Inflamación leve, ligero cambio de color, pequeña alteración de la superficie, ninguna hemorragia.
        Grado 2. Inflamación moderada, enrojecimiento, hinchazón, hemorragia al sondar y a la presión.
        Grado 3. Fuerte inflamación, enrojecimiento intenso, hinchazón, tendencia a las hemorragias, eventualmente ulceración.
      3. GRADO DE MOVILIDAD DE MÏLLER
        Para determinar el grado de movilidad, se apoyan dos mangos de espejo sobre el diente y se aplican fuerzas en sentido bucolingual: se evalúan la movilidad vestibular, lingual, mesial, y distal.
        Grado 0. No hay movimiento.
        Grado 1. Aumento apreciable de la movilidad.
        Grado 2. Movilidad visible pero < de 1mm.
        Grado 3. Movilidad mayor de 1 mm en cualquier dirección.
    4. Radiografía
      1. intraorales y extraorales
  3. Diagnóstico
    1. saludable
    2. Gingivitis
    3. Periodontitis
  4. Plan de tratamiento
    1. Fase I motivacional
      1. Técnica de cepillado
        Charters
        se debe realizar con un cepillo de naturaleza media o blanda ya que requiere que las cerdas del cepillo se doblen y sus puntas se dirijan hacia el nacimiento de los dientes.
        El cepillo se coloca con una inclinación de 45º respecto de la encía y, con las cerdas dobladas, se realizan barridos desde la encía hacia el filo del diente.
        Esta técnica es adecuada para pacientes con recesión gingival, sometidos a cirugía en vías de cicatrización y portadores de ortodoncias.
        Stillman modificada
        está indicada en pacientes adultos que no tienen enfermedad periodontal
        es igual a la técnica de Bass pero los filamentos se colocan 2 mm por encima del margen gingival, es decir, encima de la encía adherida.
        Bass
        Coge el cepillo y colócalo de manera horizontal con respecto a la línea de la encía, formando un ángulo de 45 grados.
        Realiza pequeños movimientos de manera horizontal, siempre de encía a diente, incidiendo en el surco gingival.
        Incide en la limpieza de cada diente durante un tiempo estimado en 10 segundos.
        Stillman
        los filamentos del cepillo de dientes que se colocan 2 mm por encima del margen gingival.
        el cepillo se ubicaría con las cerdas hacia la raíz, se presionaría contra el margen gingival produciendo isquemia y se realizarían movimientos vibratorios.
        Esta técnica está indicada sobre todo para pacientes que padecen recesión gingival.
        Bass modificada
        Se recomienda para pacientes en general o con enfermedad periodontal
        El cepillo se coloca en un ángulo de 45º respecto al surco gingival y se realizan movimientos vibratorios sin desplazarse del punto de apoyo
        para ello los movimientos deben ser muy cortos, de tal forma que las cerdas solamente se flexionen sobre sus ejes.
        En la cara masticatoria de los dientes el movimiento debe ser desde atrás hacia delante.
      2. Auxiliares de la higiene bucal
        colutorios
        se considera un sistema coadyuvante en su control y en la prevención
        hilo dental
        Los hilos encerados pueden resultar más fáciles de deslizar entre espacios más estrechos. El hilo dental sin cera rechinará contra los dientes limpios, indicando que se eliminó la placa.
        Super floss
        es ideal para limpiar los soportes del corrector dental y los espacios anchos entre los dientes.
        Pasta dental
        pastas con xilitol reducen la placa dental. pastas recomendadas: total 12 de colgate y Paradontax
        Cepillo dental
        Los cepillos que presentan 2 o 3 hileras de filamentos, son cepillos utilizados para los enfermos periodontales, son los llamados cepillos periodontales o sulculares, y se usan para eliminar la placa bacteriana presente debajo de la encía (subgingival).
      3. Detartraje
        Es la técnica que se utiliza para eliminar sarro, placa bacteriana, pigmentaciones además de otros depósitos orgánicos que se encuentran en la superficie dental
        1.Anestesia
        2.Exploración de la bolsa con la sonda
        3. La cureta se sostiene con forma de lapicero modificado, se establece un apoyo digital estable y se selecciona la parte activa correcta
        4.Se introduce la hoja suavemente hasta llegar a la base de la bolsa
        5.Se establece una angulación de trabajo entre 45-90˚ (más de 90˚ curetaje, 70-80˚ raspado, 45-60˚ alisado). Cureta afilada
        6.Movimientos exploratorios para detectar cálculo o irregularidades
        7. Movimientos de raspaje cortos, potentes, controlados y superpuestos
        8. Movimientos más largos y superpuestos de alisado radicular
        9. Repasar con el explorador o sonda que quede una superficie lisa sin cálculo
      4. Curetaje
        recargar la cureta sobre el tejido blando para eliminar el tejido granulomatoso y lograr la adherencia epitelial
    2. fase II quirurgica
      1. No se entra a una fase quirurgica hasta concluir con la motivacional, esta fase dependera de el dx y las necesidades del px
    3. Fase III mantenimiento
      1. instaurar al paciente una serie de medidas preventivas personales con el fin de evitar dicha reinfección
Instrumental
1. sondas periodontales
  1. sirven para marcar, medir y localizar las bolsas periodontales
2. exploradores
  1. ayudan a localizar depósitos subgingivales y revisar la aspereza de la superficie
3. Instrumentos de raspado alisado y curetaje
  1. raspadores
    1. sirven para la eliminacion del calculo supragingival
  2. curetas
    1. instrumentos delgados para el rapado y alisado radicular con extremo activo en ambos lados
  3. instrumentos ultrasónicos y sónicos
    1. para eliminacion de calculo subgingival, supragingival y eliminacion de manchas
      1. unidades sonicas: pieza de mano fija, vibraciones de 2000 a 6500 ciclos por minuto,
      2. unidades ultrasonicas: hay magentoconstrictivas y piezoelectricas,vibraciones de 20000 a 45000 ciclos por munito
4. Endoscopio periodontal
  1. Se utiliza para visualizar la profundidad subgingival de bolsas y furcaciones y permitir la detección de depósitos
5. Instrumentos de limpieza y pulido
  1. copas de hule
  2. cepillos de cerdas
  3. pulido con chorro de polvo
  4. hilo dental

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