Modelo del queso suizo de Reason

En este caso se ve el error del profesional como una consecuencia de la estructura organizativa; los agujeros se producen por fallos activos y por condiciones latentes y casi todos los errores son la combinación de estos dos elementos.
Este modelo explica que:
1. Los accidentes ocurren por múltiples factores, rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
  1. Se pueden crear defensas para evitarlos.
    1. Si se alinean múltiples errores aumenta la posibilidad de que ocurra un evento adversos.
      1. La revisión del sistema permitirá identificar cómo los fallos atraviesan las barreras.
        OPS. (2011). Enfermería y seguridad de los pacientes. Washington, D. C: Organización Panamericana de la Salud.
Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado.
En resumen:
1. Los accidentes ocurren por múltiples factores; rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
  1. Existen defensas para evitar los accidentes, pero múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.
Defensa del sistema
Condiciones latentes
1. Procedimiento inadecuado
  1. Inadecuada formación
    1. Mensajes confusos
      1. Presión asistencial
        Distracciones
        Cansancio
        Tecnología deficiente
Errores
1. Evento adverso
2. Institución
  1. Organización
    1. Profesionales
      1. Equipos
        Técnicas
        Individuos
        Paciente/familia

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	Created by Tania Achina over 3 years ago