El sistema nervioso autónomo (SNA),
junto con el sistema endocrino,
coordina la regulación e integración de
las funciones corporales.
El sistema endocrino envía señales a tejidos
objetivo mediante concentraciones variables de
hormonas transportadas en la sangre
El sistema nervioso ejerce sus efectos mediante la rápida transmisión de
impulsos eléctricos a lo largo de fibras nerviosas que terminan en las
células efectoras, las cuales responden de forma específica a la
liberación de sustancias neuromediadoras. Los fármacos que producen
su efecto terapéutico se conocen como fármacos autónomos.
INTRODUCCIÓN
AL SISTEMA
NERVIOSO
El sistema nervioso tiene dos divisiones anatómicas: el
sistema nervioso central (SNC), que abarca el cerebro y la
médula espinal, y el sistema nervioso periférico, que
incluye neuronas ubicadas fuera del cerebro y la médula
espinal.
El sistema nervioso periférico se subdivide en
eferente y aferente. Las neuronas eferentes
transportan señales que se alejan del cerebro y la
médula espinal hacia los tejidos periféricos y las
neuronas aferentes llevan información desde la
periferia hacia el SNC.
Divisiones funcionales
dentro del sistema nervioso
La porción eferente del sistema nervioso
periférico se clasifica en dos subdivisiones
funcionales mayores: el sistema nervioso
somático y el SNA .
El SNA, a la inversa, regula los
requerimientos cotidianos de funciones
corporales vitales sin la participación
consciente de la mente.
Anatomía del
sistema nervioso
autónomo
Neuronas
eferentes
El SNA transporta impulsos nerviosos del SNC a los
órganos efectores a través de dos tipos de neuronas
eferentes: las neuronas pregangliónicas y las
neuronas posgangliónicas.
Las neuronas pregangliónicas emergen del
tronco encefálico o médula espinal y forman una
conexión sináptica en los ganglios. Los ganglios
funcionan como estaciones repetidoras entre la
neurona pregangliónica y posgangliónica.
Neuronas
aferentes
Las neuronas aferentes del SNA son
importantes en la regulación de reflejos de
este sistema para enviar una señal y así
influya sobre la rama eferente del sistema de
modo que responda.
Neuronas
simpáticas
A nivel anatómico, las neuronas simpáticas y
parasimpáticas se originan en el SNC y emergen
de dos regiones diferentes de la médula espinal.
Las neuronas pregangliónicas
forman sinapsis y dos cadenas de
ganglios similares a cordones.
Las neuronas pregangliónicas son cortas, los axones de
las neuronas posgangliónicas se extienden de los
ganglios a los tejidos que inervan y regulan, las
ramificaciones permiten que una neurona
pregangliónica interactúe con muchas neuronas
posgangliónicas.
Neuronas
parasimpáticas
Las fibras pregangliónicas parasimpáticas surgen de los pares
craneales III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X
(vago), así como de la región sacra (S2 a S4) de la médula espinal y
forman sinapsis en los ganglios cerca o sobre los órganos
efectores.
Así, en contraste con el sistema simpático, las fibras
pregangliónicas son largas y las posgangliónicas son
cortas, con los ganglios cerca o dentro del órgano
inervado.
Neuronas
entéricas
El sistema nervioso entérico es la tercera división
del SNA. En un grupo de fibras nerviosas que
inervan las vías gastrointestinales, páncreas y
vesícula biliar y constituye el “cerebro del
intestino”.
Este sistema funciona de forma independiente del SNC y
controla la motilidad, las secreciones exocrinas y endocrinas y
microcirculación de las vías gastrointestinales. Está modulado
tanto por el sistema nervioso simpático como por el
parasimpático.
Funciones del sistema
nervioso simpático
La división simpática es responsable de ajustarse
en respuesta a situaciones de estrés, como
traumatismos, miedo, hipoglucemia, frío y
ejercicio.
Efectos de la estimulación de
la división simpática
El efecto es un aumento en la frecuencia cardiaca y presión
arterial, movilización de las reservas de energía y aumento en
el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos y el corazón al
tiempo que se desvía la sangre de la piel y los órganos internos.
La estimulación simpática resulta en la dilatación de las
pupilas y los bronquiolos. También reduce la motilidad
gastrointestinal y afecta la función de la vejiga y los órganos
sexuales.
Respuesta de lucha o
huida
: Los cambios experimentados por el
cuerpo durante emergencias se
conocen como la respuesta de “lucha o
huida”.
Estas reacciones son desencadenadas tanto por
activación simpática directa de los órganos efectores
como por la estimulación de la médula suprarrenal para
liberar epinefrina y menores cantidades de
norepinefrina.
Aunque el sistema nervioso simpático no
es esencial para la supervivencia, es
esencial para preparar al cuerpo en el
manejo de situaciones inciertas y
estímulos inesperados.
Funciones del
sistema nervioso
parasimpático
La división parasimpática participa en el mantenimiento de
la homeostasia dentro del cuerpo. Mantiene las funciones
corporales esenciales, como la digestión y la eliminación.
La división parasimpática suele
actuar para oponerse o equilibrar
las acciones de la división
simpática.
Las fibras parasimpáticas que inervan
órganos específicos como los intestinos, el
corazón o el ojo se activan por separado y el
sistema afecta a estos órganos de forma
individual.
Función del SNC en
el control de las
funciones
autónomas
El SNA requiere de alimentación sensorial de
las estructuras periféricas para proporcionar
información sobre el estado actual del cuerpo.
Esta retroalimentación proviene de torrentes
de impulsos aferentes, que viajan a los
centros de integración en el SNC, como el
hipotálamo, la médula oblongada y la médula
espinal.
Estos centros responden a los
estímulos al emitir impulsos reflejos
eferentes a través del sistema nervioso
autónomo.
Arcos
reflejos
La mayoría de los impulsos aferentes se traducen
de forma involuntaria en respuestas reflejas. Los
arcos reflejos del SNA abarcan un grupo
sensorial (aferente) y un grupo motor (eferente o
efector).
Emociones y el
SNA
Los estímulos que evocan emociones fuertes,
como la rabia, el miedo y el placer, pueden
modificar las actividades del sistema nervioso
autónomo.
Inervación por el
sistema nervioso
autónomo
Inervación
dual
La mayoría de los órganos están inervados por
ambas divisiones del SNA. La inervación
parasimpática vagal hace más lenta la frecuencia
cardiaca y la inervación simpática la aumenta.
La inervación parasimpática vagal
hace más lenta la frecuencia
cardiaca y la inervación simpática la
aumenta.
Inervación
simpática
Algunos órganos efectores como la médula
suprarrenal, el riñón, los músculos
pilomotores y las glándulas sudoríparas
reciben inervación solo del sistema
simpático.
Sistema nervioso
somático
El sistema nervioso somático eferente difiere del
SNA en que una sola neurona motora mielinizada,
que se origina en el SNC, viaja directamente al
músculo esquelético sin mediación de los
ganglios.
Las respuestas en la división somática
por lo general son más rápidas que
aquellas en el sistema nervioso
autónomo.
Resumen de las
diferencias entre los
nervios simpáticos,
parasimpáticos y motores
El sistema nervioso simpático está
ampliamente distribuido, inervando
prácticamente todos los sistemas efectores en
el cuerpo.
La distribución de la división parasimpática
es más limitada. Las fibras pregangliónicas
simpáticas tienen una influencia mucho más
amplia que las fibras parasimpáticas.
El sistema nervioso somático inerva los
músculos esqueléticos. El axón de la
neurona motora somática está muy
ramificado y cada rama inerva una sola
fibra muscular.
La falta de ganglios y la mielinización de
los nervios motores permiten una
respuesta rápida por el sistema nervioso
somático.
SEÑALIZACIÓN
QUÍMICA ENTRE
CÉLULAS
Además de la neurotransmisión, otro tipo de
señalización química incluye la secreción de
hormonas y la liberación de mediadores locales.
Hormonas
Las células endocrinas especializadas secretan
hormonas hacia el torrente sanguíneo a través
del cuerpo ejerciendo sus efectos sobre células
blanco.
Mediadores
locales
La mayoría de las células secretan
sustancias químicas que actúan a nivel
local sobre las células en el ambiente
inmediato.
Estas señales químicas se destruyen con
rapidez y no entran a la sangre.
Ejemplos: histamina y las
prostaglandinas.
.
Neurotransmisores
La comunicación entre células
nerviosas y órganos efectores ocurre a
través de la liberación de
neurotransmisores desde las
terminales nerviosas.
. La liberación es desencadenada por la
llegada de un potencial de acción en la
terminación nerviosa, lo que conduce a
despolarización.
Un aumento en el Ca2+
extracelular inicia la fusión de las
vesículas sinápticas con la
membrana presináptica y libera
sus contenidos
Los neurotransmisores se difunden
rápidamente a lo largo de la
hendidura sináptica, o espacio
(sinapsis) entre las neuronas y se
combinan con receptores
específicos en la célula
postsináptica (blanco).
Receptores de
membrana
Todos los neurotransmisores y la mayoría de
las hormonas y mediadores locales son
demasiado hidrofílicos para penetrar las
bicapas lipídicas de las membranas
plasmáticas de las células blanco.
En lugar de ello, su señal está mediada por
la unión a receptores específicos en la
superficie celular de los órganos objetivo.
Tipos de
neurotransmisores
Aunque se han identificado más de 50 moléculas de
señal en el sistema nervioso, norepinefrina,
acetilcolina, dopamina, entre otras., están afectados
más a menudo en las acciones de fármacos con utilidad
terapéutica.
Cada una de estas señales
químicas se une a una
familia específica de
receptores.
Acetilcolina
Las fibras nerviosas autónomas pueden
dividirse en dos grupos con base en el tipo
de neurotransmisor liberado.
Si la transmisión está
mediada por acetilcolina, la
neurona se denomina
colinérgica.
La acetilcolina media la transmisión de los
impulsos nerviosos a través de los ganglios
autónomos en los sistemas nerviosos tanto
simpático como parasimpático.
La transmisión de los nervios posgangliónicos
autónomos a los órganos efectores en el sistema
parasimpático y unos cuantos órganos del sistema
simpático, también incluye la liberación de
acetilcolina.
Norepinefrina y
epinefrina
Cuando norepinefrina es el
neurotransmisor, la fibra se
denomina adrenérgica.
En el sistema simpático, norepinefrina media la
transmisión de los impulsos nerviosos de los
nervios posgangliónicos autónomos a los órganos
efectores.
Epinefrina secretada por la médula suprarrenal
(no las neuronas simpáticas) también actúa como
un mensajero químico en los órganos efectores.
TRANSDUCCIÓN DE
SEÑAL EN LAS CÉLULAS
EFECTORAS
La unión de las señales químicas a los receptores
activa los procesos enzimáticos dentro de la
membrana celular que a la larga resulta en una
respuesta celular.
Un neurotransmisor puede
considerarse como una señal
y un receptor como un
detector de señal y
transductor.
Los receptores en las células efectoras del
SNA se clasifican como adrenérgicos o
colinérgicos con base en los
neurotransmisores o las hormonas que los
unen.
Los receptores
colinérgicos se
subdividen en
nicotínicos o
muscarínicos.
Todos los receptores adrenérgicos y receptores
muscarínicos colinérgicos son receptores
acoplados a proteína G (receptores
metabotrópicos).
Los receptores metabotrópicos median los
efectos de los ligandos al activar un sistema
de segundo mensajero en el interior de la
célula.
INTOXICACIÓN POR
ORGANOFOSFORADOS
Los compuestos organofosforados son un
grupo de sustancias orgánicas derivadas de la
estructura química del fósforo y tienen un
gran número de aplicaciones y utilidades.
Los compuestos organofosforados son ésteres del ácido fosfórico
y de sus derivados, que comparten como característica
farmacológica la acción de inhibir enzimas con actividad
esterásica, más específicamente de la acetilcolinesterasa en las
terminaciones nerviosas, lo que genera una acumulación de
acetilcolina y como consecuencia se altera el funcionamiento del
impulso nervioso.
Estos compuestos son liposolubles y volátiles,
características que facilitan su absorción; su toxicidad
es variable y los efectos farmacológicos varían de
acuerdo al grado de toxicidad y vía de entrada en el
organismo.
El cuadro de intoxicación por organofosforados
genera un espectro de signos y síntomas
característico, conocido como síndrome colinérgico,
y se lo reconoce principalmente por cambios en el
estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva
actividad secretora.
Plaguicidas
Es una sustancia o mezcla de substancias destinadas
a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga,
incluyendo vectores de enfermedad humana o
animal.
Clasificación de los
Plaguicidas
Estas sustancias se pueden clasificar según
su toxicidad, su naturaleza química o su
función.
Clasificación según
toxicidad
Para su clasificación se tiene en cuenta la dosis letal
50 (DL50), la cual se define como la cantidad de una
sustancia que al ser suministrada a animales de
experimentación mata al 50% de esa.
Se establece que los envases y empaques de
plaguicidas deben llevar una banda del color que
identifique la categoría toxicológica del contenido
así: Categoría I = roja, II = amarilla, III = azul y IV =
verde.
Clasificación según su
naturaleza química
Pueden ser de origen natural, hasta
totalmente sintéticos.
Clasificación
según su función
Pueden ser insecticidas, fungicidas,
herbicidas y rodenticidas.
Insecticidas
Otros:
ivermectina.
Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina,
aletrina.
Los reportes de la organización mundial de la salud (OMS) muestran que
anualmente a nivel mundial, hay aproximadamente un millón de
intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas
(suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 terminan
en la muerte.
Según un estudio realizado en diferentes países de Centroamérica,
se estima que 3% de los trabajadores agrícolas que están expuestos a
los plaguicidas sufren cada año una intoxicación aguda.
Estudios epidemiológicos realizados a nivel mundial han encontrado
relación entre la exposición pre y postnatal a pesticidas con el desarrollo
de diferentes tipos de cáncer en niños, muerte fetal, retardo del
crecimiento intrauterino, nacimientos pretérminos y defectos al
nacimiento.
Fisiopatología
Absorción de los
organofosforados
Pueden penetrar al organismo por
inhalación, ingestión y a través de la piel
intacta, debido a su alta liposolubilidad y
volatilidad.
Metabolismo
Una vez absorbidos y distribuidos en el
organismo, los plaguicidas organofosforados son
metabolizados de acuerdo con la familia a la que
pertenezca el compuesto, principalmente en el
hígado.
Los organofosforados sufren una serie
de transformaciones químicas, para
ser excretados a nivel renal.
Mecanismo de
acción
Los organofosforados desarrollan su toxicidad a
través de la fosforilación de la enzima
acetilcolinesterasa en las terminaciones
nerviosas.
. Los pesticidas organofosforados reaccionan con
la zona esterásica de la enzima colinesterasa
formando una unión estable que si no se rompe
mediante el tratamiento, se hace irreversible,
quedando la enzima inhabilitada para su función
normal.
La pérdida de la función enzimática permite la
acumulación de acetilcolina en las uniones
colinérgicas neuroefectoras, en las uniones
mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos y
en el sistema nervioso central.
La acetilcolina es un neurotransmisor que
interactúa con dos tipos de receptores
postsinápticos (nicotínicos y muscarínicos).
Una vez es liberada y ha interactuado con su receptor, la
acetilcolina es destruida mediante la acción de la enzima
acetilcolinesterasa, la cual reacciona con el neurotransmisor
hidrolizándolo y produciendo colina y ácido acético, que
entran al pool metabólico presináptico para ser utilizados
nuevamente.
Manifestaciones
clínicas
Las intoxicaciones con compuestos organofosforados
pueden generar tres cuadros clínicos: la intoxicación
aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad
tardía.
El cuadro de intoxicación aguda genera signos y síntomas
denominados síndrome colinérgico, debido a la excesiva estimulación
de los receptores de acetilcolina, y se caracteriza por cambios en el
estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad
secretora.
El síndrome Intermedio aparece posterior a los efectos agudos, se
caracteriza por debilidad de los músculos proximales de las
extremidades, flexores del cuello, lengua, faringe y músculos
respiratorios. Sólo ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la
acetilcolinesterasa.
La neuropatía retardada se presenta con los compuestos que
contienen flúor. Afecta a los músculos dístales de las
extremidades que se manifiesta con debilidad ascendente pero de
predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en
miembros inferiores, calambres, parestesias, dolor neuropático, e
hipoestesia.
En niños se ha demostrado que la
intoxicación por organofosforados puede
producir trastornos del desarrollo
psicomotor, con alteración de las pruebas
neuroconductuales.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica,
mediante la sospecha o certeza de la exposición al tóxico,
la vía de absorción y un cuadro clínico compatible.
La confirmación debe realizarse mediante la
medición de la actividad de la colinesterasa
cuyos niveles varían de un individuo a otro.
Existen cuatro tipos de métodos para detección de la
actividad de la colinesterasa: el electrométrico, el
colorimétrico, el cinético y el tintométrico.
Tratamiento
Evaluación inicial y manejo de
urgencias
El tratamiento inicial debe enfocarse a
asegurar la permeabilidad de la vía
aérea y la adecuada función
cardiovascular.
En estos pacientes es
esencial una adecuada
aspiración de
secreciones.
Se debe realizar una
descontaminación adecuada
según la vía de entrada del
tóxico.
En los casos de intoxicación por vía
cutánea el paciente debe ser lavado con
abundante agua y jabón tomando las
precauciones necesarias para evitar
intoxicación.
En cuanto al lavado gástrico es recomendado solamente
en pacientes en quienes se sospeche la presencia de
restos tóxicos en el estómago o en pacientes con
intubación orotraqueal para minimizar el riesgo de
broncoaspiración.
Manejo
Específico
Atropina
Se utiliza para el manejo de los efectos muscarínicos
por competición de receptores con la acetilcolina.
La dosis inicial es de 1a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05
mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de
cinco a diez minutos, buscando como guía
terapéutica la aparición de signos de
atropinización.
En pacientes con intoxicaciones severas,
posteriormente se puede requerir un goteo
contínuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que
deberá retirarse gradualmente para evitar
bradiarritmias.
Oximas
Actúan mediante la reactivación de la
colinesterasa eliminando su grupo
fosfato.
Idealmente deben ser
empleadas en las primeras
seis horas para evitar la unión
irreversible entre el tóxico y la
colinesterasa.
Las oximas más empleada es la pralidoxima (amp 1g/20
ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100
cc de solución salina 0,9% para pasar en 30 minutos.
Seguido de una infusión continua a 8
mg/ kg/h por 24 horas (14, 36).
La terapia temprana con oximas durante las
primeras 24 horas de la intoxicación aguda por
organofosforados, ha demostrado una disminución
en la incidencia del síndrome intermedio y una
recuperación más rápida de los efectos a nivel del
sistema nervioso central.
Sulfato de
magnesio
La administración de este medicamento a una dosis
de 4 g/día, se relaciona con una disminución en el
número de días de hospitalización y en la rata de
mortalidad, cuando se instaura en forma temprana.
Manejo de
complicaciones
Si se presentan convulsiones la primera elección son las
benzodiacepinas a dosis usuales. En caso de síndrome
intermedio, se debe realizar intubación orotraqueal y traslado a
UCI.
Se debe realizar monitorización
electrocardiográfica para el
manejo específico de las
arritmias.
Pronóstico
La mortalidad en intoxicaciones agudas por
organofosforados está entre el 3 y 20%.
Se debe tener en cuenta la administración del
tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4
primeros días es un indicativo de un buen pronóstico.
Conclusiones
Los cuadros de intoxicación con
organofosforados constituyen un serio
problema de salud pública en diversas partes
del mundo.
Se debe tener en cuenta la prevención de las
intoxicaciones, se puede lograr con educación sobre el
manejo de estas sustancias y la promoción de uso de
elementos de protección.
RECEPTORES ADRENÉRGICOS
Y COLINÉRGICOS
GENERALIDADES
Los receptores adrenérgicos son activados por las
catecolaminas (adrenalina o epinefrina y
noradrenalina) y se encuentran asociados a la proteína
G y se subdividen en: adrenérgicos alfa y adrenérgicos
beta.
Los receptores colinérgicos
dependen de la acetilcolina y se
subdividen en nicotínicos y
muscarínicos.
Proteína
G
Es un traductor de señal es decir que va a llevar mensajes desde
un receptor hasta la proteína que sea efectora de esa señal,
además puede ser monomericas compuestas de una sola
subunidad y heterotrimericas que poseen 3 sub unidades: alfa,
beta y gama. Estas proteínas se encuentran acaldas a la
membrana celular.
La subunidad alfa está unida a GDP que es la porción alfa en
estado inactivo, pero pasa a un estado activo cuando esa
subunidad tiene afinidad por GTP y se separa a la porción
alfa GTP que va activar cascadas de señalización celular.
Clases de proteínas
G
Existe una porción A
que a su vez se
subdivide en:
Gqacon efector fosfolipasa
C.
Gia con efector adenil
ciclasa y canales de K+.
Gsa con efector adenil
ciclasa.
RECEPTORES
ADRENÉRGICOS
Receptor
alfa
Interactúa con
adrenalina y
noradrenalina.
Receptor A1: Activan la fosfolioasa C aumentando el IP3 y Ca+2.
Su principal acción es la contracción de músculos lisos.
Receptor A2: Inactivan la Adenil ciclasa , lo que disminuye
el MPc a abre canales Na/k. Se estimulan la fosolipasa y
aumenta el Ca+. También participa en la contracción
muscular.
Receptores
beta
Interaccionan con
adrenalina y
noradrenalina
Receptores B1: Son los que predominan en el corazón y
favorece el inotropismo y cronotropismo cardíaco,
aumenta la adenil ciclasa aumenta el AMPc aumenta
PKA lo que provoca almacenamiento de calcio
intracelular.
Receptores B2 y B3: igual mecanismo que B1
pero en diferentes localizaciones.
Función general de
los receptores
adrenérgicos
La noradrenalina o epinefrina participa como señalizador que
al unirse al receptor B1, la proteína G produce una activación
de la adenilciclasa, y esa a su vez la proteiquinasa y favorece
de los cationes al interior de la célula provocando la
despolarización.
RECEPTORES
COLINÉRGICO
También llamados receptores de acetil colina, son
receptores de tipo ionotropicos, son activados por el acetil
colina, además disminuyen la contracción del corazón
(inotropismo) y disminuyen la frecuencia del corazón
(cronotropismo).
Receptores nicotínicos: es un receptor
ionotropico y ejerce una respuesta rápida.
Receptores muscarínicos: es un receptor
metabotropico acoplado a proteína G.
Función general de los receptores
colinérgicos (control parasimpático)
Cuando se activa el receptor muscarínico la proteína G produce
un bloqueo de los canales de calcio, la proteína G activa la
apertura de potasio, provocando una hiperpolinización de la
célula.
FÁRMACOS AGONISTAS
COLINÉRGICOS
Se trata de fármacos que estimulan los receptores
colinérgicos muscarínicos y en menor medida los
nicotínicos, imitando las acciones del sistema nervioso
parasimpático por ello reciben en conjunto el nombre de
parasimpáticogenéticos.
La farmacología del sistema parasimpático se centra
en la acción de la acetilcolina dado que la
acetilcolina tiene muchas funciones fisiológicas
importantes las aplicaciones terapéuticas de estos
fármacos.
Hay dos clases principales de fármacos
parasimpáticomiméticos los agonistas directos de los
receptores muscarínicos y nicotínicos y los agonistas
indirectos o inhibidores de la ACE.
Los agonistas muscarínicos directos se emplean en el
diagnóstico del asma y para producir contracción pupilar,
mientras que los nicotínicos se emplean como bloqueantes
neuromusculares.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa aumentan la concentración
de acetilcolina al impedir su degradación. Son de especial utilidad en
enfermedades de la unión neuromuscular que causan debilidad
muscular como en la miastenia grave y para revertir el efecto
producido por los fármacos bloqueantes neuromusculares.
Estos fármacos aplicados de forma tópica en el ojo disminuyen
la presión intraocular, y sobre el sistema gastrointestinal
aumentan la motilidad y la secreción de saliva y ácido
gástrico. Se utilizan para tratar la intoxicación por
anticolinérgicos.
También se utilizan en
enfermedades degenerativas como
el alzheimer el parkinson y
discapacidades cognitivas.
Con las dosis adecuadas estos compuestos generalmente se
toleran bien y sus efectos adversos son llevaderos, a
excepción de la Tacrina que presenta hepatotoxicidad, los
efectos adversos más comunes tienen lugar en el aparato
digestivo.
En cuanto a los agonistas muscarínicos directos
encontramos esteres la colina como la
acetilcolina, la metacolina, el carbacol y el
betanecol y alcaloides como la muscarina, la
pilocarpina y la cevimelina.
Los ésteres de la colina son moléculas muy hidrófilas que
presentan mala absorción por vía oral y pasan al sistema nervioso
central con dificultad. El carbacol y el betanecol son resistentes a
las colinesterasas por lo que tienen efectos más prolongados.
Los alcaloides tienen una estructura muy variada, la
mayoría son aminas terciarias que llegan bien al
SNC, y algunos son aminas cuaternarias como la
muscarina que no llegan fácilmente al SNC.
La mayoría de los alcaloides tienen utilidad en
investigación farmacológica, el más utilizado en la
clínica es la pilocarpina que se utiliza para
incrementar la secreción salival en los casos de
xerostomía.
FÁRMACOS AGONISTAS
SIMPÁTICOS
Son fármacos que imitan las acciones del
sistema nervioso simpático mediante la
actuación sobre receptores α y β. Reciben
también el nombre de
simpaticomiméticos.
Los fármacos
simpaticomiméticos
pueden ser:
Inespecíficos activando tanto
los receptores α como los β.
Específicos de algún tipo o
incluso subtipo de receptor.
AGONISTAS α
y β
Adrenalina
Estimula los receptores α y β, sus efectos están en
relación con la dosis, así, a dosis bajas presenta efectos
sobre β1 y β2 y a concentraciones mayores predomina la
acción α1.
Sobre el corazón predomina la acción β, lo que
produce aumento de la frecuencia cardiaca, de la
velocidad de conducción y de la fuerza de
contracción.
A nivel vascular predomina la
acción α, produciendo
vasoconstricción y aumento de la
presión sistólica.
Sobre la musculatura lisa y en el
músculo estriado presenta un
predominio de acción β lo que provoca
temblor.
A nivel metabólico, predomina la acción α,
produciendo hiperglucemia y aumento de ácidos
grasos libres.
La adrenalina no se administra por vía oral debido
al alto fenómeno de primer paso que posee, lo que
provoca su destrucción. Se puede administrar por
vía inhalatoria, subcutánea e intravenosa.
Metabolismo: es mediante las
MAO (monoaminooxidasas) y las
COMNT, siendo su vida media
muy corta.
La adrenalina, en su forma farmacéutica
se denomina epinefrina y es el fármaco
de elección para tratar la anafilaxia.
Noradrenalina
La noradrenalina presenta una acción
principal sobre el receptor α, aunque a las
dosis habituales tiene también acción β1.
A nivel cardiaco producirá, en
consecuencia, aumento de la frecuencia
cardiaca y de la contractilidad.
Sobre la musculatura lisa vascular produce
vasoconstricción y aumento de la presión
sistólica.
Y se incrementa el metabolismo anaerobio,
con aumento de producción de ácido láctico.
No se puede administrar por vía oral pues se inactiva ni
tampoco por vía subcutánea e intramuscular por la
potente vasoconstricción que provoca. Su
administración por lo tanto es por vía intravenosa
exclusivamente.
Metabolismo: es igual que la adrenalina,
presentando de la misma forma una vida media
muy corta. Es incompatible con bicarbonato
sódico.
La forma farmacéutica se denomina
norepinefrina y se utiliza en el tratamiento de
la hipotensión en pacientes con shock
distributivo.
AGONISTAS
α
Agonistas
α1
Aumentan la resistencia
vascular periférica y producen
un aumento de la presión
sanguínea.
Los fármacos de este tipo tienen una vida
media es más prolongada. Los más
representativos son: Fenilefrina, Metoxamina
y Etilefrina.
Se pueden administrar por
vía oral, tópica (sobre
mucosas) y por vía
intravenosa.
Su uso está muy extendido como descongestionantes
nasales por su acción vasoconstrictora. Entre los de
mayor uso están: Propilhexedrina, Nafazolina,
Oximetazolina, Tetrazolina, Xilometazolina, y la propia
Fenilefrina.
La duración de su efecto es variable, así
para la fenilefrina es de 4 horas, y para
la Xilometazolina es de 12 horas.
Su uso continuado puede producir un cuadro de
sensación de quemazón, estornudos, escozor y
sequedad de la mucosa nasal y el uso prolongado
puede inducir atrofia de la mucosa.
Agonistas
α2
Estos fármacos se utilizan por su capacidad de inducir una intensa
hipotensión, este efecto hipotensor que poseen es debido a una acción
central más que periférica; acción centrada a nivel de los centros
vasomotores del tronco cerebral, mediante una estimulación de los
receptores α2 presinápticos suprimiendo el tono simpático periférico.
Entre los más conocidos se
encuentran: Guanfacina,
Guanabenzo, Rilmenidina, y la
Clonidina.
La Clonidina es el más utilizado, es un derivado imidazolínico, que se
absorbe bien por vía oral, consigue su pico máximo a las 3 a 5 horas
después de su administración, disminuyendo su concentración entorno a
las 23 horas.
Se metaboliza en el hígado y se elimina el 65% por vía
renal, cerca del 20% es eliminada por las heces (en
administración oral). También se puede administrar por
vía intravenosa.
El guanabez o guanabenzo y la guanfacina son utilizados más
raramente y sus efectos adversos son similares a la clonidina.
Otro agonista α2 es la dexmedetomidina que se utiliza
por su capacidad de producir sedación sin inducir
depresión respiratoria en pacientes sometidos a
anestesia.
AGONISTAS
BETA
La isoprenalina es una
catecolamina sintética que posee
acciones β1 y β2.
A nivel cardiovascular producirá un aumento de la
frecuencia cardiaca y de la contractilidad; sin embargo
a nivel vascular produce una vasodilatación.
La isoprenalina se puede administrar por vía
oral, por vía sublingual y por vía intravenosa.
La dobutamina tiene un efecto global estimulante β1 con efectos
inotrópicos más acusados que cronotrópicos, lo que provoca
aumento de la contractilidad y del gasto cardiaco. Puede utilizarse
por vía intravenosa en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
grave.
La dopamina, además de ser el precursor de la
noradrenalina, se comporta como un neurotransmisor,
tanto en el sistema nervioso central como periférico.
Sólo se administra por vía intravenosa y
sus efectos son dependientes de la dosis.
Los fármacos agonistas β2 adrenérgicos relajan el
músculo liso bronquial y disminuyen las resistencias de
las vías respiratorias produciendo intensa
broncodilatación.
Administrados por vía inhalatoria producen un efecto muy
rápido; su administración subcutánea también consigue un
efecto broncodilatador de forma rápida, sin embargo la
administración oral puede retrasar el efecto máximo durante
horas.
La orciprenalina, terbutalina y salbutamol
poseen como características comunes ser
resistentes al metabolismo por las COMNT
El rimiterol, no se puede administrar por vía oral
debido a que es un sustrato de las COMNT y
posee un alto fenómeno de primer paso.
El salmeterol aunque se puede administrar por
vía oral, tiene un comienzo de la acción lento,
presenta la vida media más larga de todos y sus
efectos pueden durar hasta 12 horas.
La ritodrina es un estimulante β2 cuya principal
utilidad deriva de su capacidad de inhibir las
contracciones uterinas en el embarazo
pretérmino.
FARMACOS
ANTAGONISTAS
SIMPATICOS
Los fármacos antagonistas simpáticos son
fármacos que bloquean los receptores simpáticos
a y ß, por ese motivo son llamados también
simpaticolíticos.
El bloqueo de la actividad simpática presenta gran utilidad
clínica en algunas patologías, por lo que estos fármacos están
entre los más utilizados en la práctica clínica.
ANTAGONISTAS
ALFA
Son fármacos que bloquean los receptores a impidiendo que las
catecolaminas se unan a ellos, debido a este efecto producen
vasodilatación, reducción de la presión sanguínea y de las resistencias
periféricas.
Fenoxibenzamina
La fenoxibenzamina es un fármaco utilizado sobre
todo en pruebas de laboratorio. Es un bloqueante
irreversible de los receptores a1 y a2 inhibiendo
además la captación de catecolaminas.
Fentolamida
La fentolamida es un fármaco poco utilizado que bloquea la
vasoconstricción inducida por los receptores adrenérgicos
por lo que puede utilizarse en crisis hipertensivas causadas
por este mecanismo, si bien existen otros fármacos que se
emplean con mayor frecuencia y son más conocidos.
Prazosina,
terazosina y
doxazosinan
La prazosina, terazosina y doxazosinan son fármacos que
presentan mayor afinidad por el bloqueo de los receptores a1
que los a2 lo que reduce la resistencia vascular periférica
dilatando los vasos venosos y reduciendo el retorno venoso al
corazón y por lo tanto la precarga con lo que tienen poca
tendencia a aumentar el gasto cardiaco y la frecuencia. Son
fármacos antihipertensores.
Yohimbina
La yohimbina es un fármaco bloqueante
selectivo de los receptores a2 que incrementa
la liberación de noradrenalina con la
consecuente estimulación de los receptores a1
y ß1.
ANTAGONISTAS
BETA
Son fármacos antagonistas competitivos que pueden actuar sobre todos
los subtipos de receptores ß, aunque algunos presentan una acción
específica sobre receptores ß1 y se denominan selectivos o
cardioselectivos.
Labetalol y carvedilol bloquean los receptores ß1, ß2 y a1 de forma
variable, Existe una presentación intravenosa de labetalol para
disminuir la tensión arterial en situaciones de urgencia.
El carvedilol ha demostrado eficacia en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca con reducción de la presión
sistólica.
Los bloqueantes ß, en genérico, administrados por vía
oral presentan buena absorción, alcanzando
concentraciones máximas entre 1 y 3 horas después de la
administración. Sin embargo, la biodisponibilidad no
suele ser muy buena.
Atenolol, pindolol y bisoprolol se metabolizan en
menor grado, eliminándose principalmente por
vía renal. Se pueden administrar por vía IV
atenolol, esmolol, metoprolol y propanolol.
Las reacciones adversas son similares para todos
ellos, la mayoría son dependientes del bloqueo ß y
son una extensión predecible de sus efectos
farmacológicos, así pueden provocar o facilitar la
aparición de una insuficiencia cardiaca (IC).
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FÁRMACOS ANTAGONISTAS
MUSCARÍNICOS
Son fármacos que se unen al sitio del agonista y
producen un bloqueo de tipo competitivo
impidiendo la estimulación de los receptores tanto
por la ACh endógena como por fármacos
agonistas.
ATROPINA
La atropina procede de un alcaloide natural que se
encuentra que se encuentra en la planta Atropa
belladona.
A nivel clínico se emplea para producir midriasis,
revertir la bradicardia sinusal sintomática, inhibir la
salivación y secreción de mucosidades durante la
cirugía y para revertir los efectos de la intoxicación por
agonistas.
Entre sus efectos adversos se
encuentran producir agitación,
confusión, insomnio, alucinaciones e
hipertermia.
ESCOPOLAMINA
Hidrobromuro de hioscina
atraviesa con facilidad la BHE y
pude producir efectos centrales.
Se usa para tratar la cinetósis y
como antiemético.
En enfermos paliativos se usa para inducir
sedación leve y controlar las secreciones
bucales. Alivia las náuseas inducidas por
quimioterapia.
METILBROMURO DE
ESCOPOLAMINA
Es una amina cuarternaria que penetra
escasamente en el SNC y se emplea en el
tratamiento de la úlcera gastroduodenal y
reducción de espasmos gastrointesitinales.
El glicopirronio se utiliza para evitar la
bradicardia en intervenciones
quirúrgicas.
IPRATROPIO Y
TIOTROPIO
Son también aminas cuaternarias que se utilizan por vía
inhalada como broncodilatadores, especialmente en la
EPOC.
OTROS ANTAGONISTAS
MUSCARÍNICOS
Para tratar la incontinencia urinaria y el síndrome de la
vejiga hiperactiva encontramos la oxibutina, la
propantelina, la terodilina, la tolterodina, la
fesoteronida, la darifenacida, el trospio, y la
solifenacina.
También los antimuscarínicos, para tratar los temblores y
la rigidez algunos como la amantadina, el biperideno, la
benzatropina, la prociclidina, y el trihexifenidilo.
Los antimuscarínicos está contraindicados en
pacientes con glaucoma, su toxicidad es
especialmente peligrosa en lactantes y niños.
Cuando estos fármacos se administren por vía
intravenosa debe hacerse lentamente para evitar
la aparición de síntomas de intoxicación aguda.
Si se administran por vía oral, es aconsejable
hacerlo media hora antes para evitar las
molestias digestivas y se debe indicar al
paciente que ingiera pequeñas cantidades de
alimentos.