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Description
Mind Map by Erika Lucero, updated more than 1 year ago
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Created by Erika Lucero
about 3 years ago
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MODELO DEL QUESO SUIZO DE REASON.
- ESTE MODELO EXPLICA QUE:
- Los accidentes ocurren
por múltiples factores,
rara vez lo son sólo por
conductas inadecuadas.
- Se pueden
crear
defensas para
evitarlos.
- Si se alinean múltiples
errores aumenta la
posibilidad de que
ocurra un evento
adversos.
- La revisión del sistema
permitirá identificar
cómo los fallos
atraviesan las barreras.
- Los accidentes ocurren
por múltiples factores,
rara vez lo son sólo por
conductas inadecuadas.
- Lo más importante cuando surge un problema no es quién,
sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría
haber evitado.
- Los factores latentes o contribuyentes
desempeñan un papel en el origen o la evolución
de un incidente o aumentan el riesgo de que se
produzca un incidente.
- Estos factores pueden ser
externos (que no pueden ser
controlados por la organización),
organizativos (como por ejemplo
la falta de protocolos de
actuación), relacionados con
factores de las personas o con
el paciente
- La mejora de la
seguridad requiere un
cambio en la cultura
organizativa y de los
profesionales
- Hay que introducir mecanismos
necesarios para disminuir las
barreras estructurales, potenciar el
liderazgo, implicar a los profesionales
y no generar la culpa sino trabajar
por el conocimiento, la evaluación y la
mejora.
- Es importante compartir un alto
nivel de compromiso hacia la
seguridad y admitir que las
actividades de la organización
son de alto riesgo y propensas
al error, se debe motivar un
entorno libre de culpas y
buscar la colaboración de todos
para encontrar soluciones y
voluntad para facilitar los
recursos necesarios.
- La Seguridad del Paciente en Siete Pasos describe las fases que las
organizaciones deberían hacer para abordar la mejora de la seguridad.
- Paso 1. Construir
una cultura de
seguridad.
- Es necesario
concientizar que las
cosas pueden ir mal.
- Es necesario
concientizar que las
cosas pueden ir mal.
- Paso 2.
Liderazgo del
equipo de
personas.
- El líder del equipo debe fomentar
una cultura abierta para
involucrar a los profesionales.
- El líder del equipo debe fomentar
una cultura abierta para
involucrar a los profesionales.
- Paso 3. Integrar las
tareas de gestión de
riesgos
- Identificar, analizar y evaluar
los riesgos ayuda a la
organización a entender cómo
y porqué ocurren los fallos.
- Identificar, analizar y evaluar
los riesgos ayuda a la
organización a entender cómo
y porqué ocurren los fallos.
- Paso 4.
Promover la
información.
- . Conseguir un ambiente de confianza
en la organización y en los servicios
para que se informe y
consecuentemente se pueda aprender.
- . Conseguir un ambiente de confianza
en la organización y en los servicios
para que se informe y
consecuentemente se pueda aprender.
- Paso 5. Involucrar
y comunicarse
con pacientes y
público.
- Los pacientes son “expertos” en
su estado y pueden ayudar a
identificar riesgos y soluciones en
los problemas de seguridad.
- Los pacientes son “expertos” en
su estado y pueden ayudar a
identificar riesgos y soluciones en
los problemas de seguridad.
- Paso 6. Aprender y
compartir lecciones de
seguridad
- La experiencia de otros profesionales
e instituciones puede ayudar en el
trabajo de seguridad.
- La experiencia de otros profesionales
e instituciones puede ayudar en el
trabajo de seguridad.
- Paso 7. Implementar
soluciones para
prevenir daños
- Adaptar las lecciones y
cambios para incorporarlos
a nuestro sistema de
trabajo.
- Adaptar las lecciones y
cambios para incorporarlos
a nuestro sistema de
trabajo.
- Paso 1. Construir
una cultura de
seguridad.
- Los factores latentes o contribuyentes
desempeñan un papel en el origen o la evolución
de un incidente o aumentan el riesgo de que se
produzca un incidente.
- Los accidentes ocurren por
múltiples factores; rara vez lo son
sólo por conductas inadecuadas.
- Existen defensas para evitar los
accidentes, pero múltiples errores
“alineados” permiten que los accidentes
o eventos adversos ocurran.
- ELABORADO POR: ERIKA
LUCERO 5to "B"
- REFERENCIA:: OPS. (2011). Enfermería y seguridad del paciente. Washington, D.C. 20037:
ISBN: 978-927533246-7.
- REFERENCIA:: OPS. (2011). Enfermería y seguridad del paciente. Washington, D.C. 20037:
ISBN: 978-927533246-7.
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