Algoritmo Neumonía

Algoritmo Neumonía

1. Hallazgos relevantes en la historia clinica y examen fisico

   • Signos vitales
     • Temperatura superior a 100º F (37,8º C) Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto Frecuencia respiratoria superior a 20 latidos por minuto
   • Hallazgos clínicos
     • Disminución de los ruidos respiratorios. Crackles (rales) Ausencia de asma
   • Diagnostico de Neumonia Adquirida en la comunidad
     • sospecha clinica
       • RX de torax
         • Presencia de inflitrados y consolidaciones
         • Glucosa Urea y TFG Sodio y potasio Hemograma Gram y Ziehl-Neelsen Cultivo de esputo
           • Diagnóstico de NAC
             • Determinar riesgo SI es necesario el Ingreso hospitalario ó tratamiento ambulatorio
               • Caso de derivación hospitalaria (Pruebas posibles para identificar el agente y evaluar el estado del paciente)
                 • Antígeno en Orina: Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila
                 • Gram y Ziehl-Neelsen de esputo Cultivo y antibiograma de sangre o esputo
                 • Análisis y cultivo de líquido pleural (si procede)
                 • Gasometría arterial Hemograma Bioquímica básica
                 • NEGATIVO
                   • Agente causal no identificado
                     • Diagnóstico serológico indirecto ( IgM positiva o seroconversión IgG ) Panel serológico respiratorio infeccioso de neumonía atípica
                       • Legionella pneumophila (IgG e IgM)
                       • Cribado IgG Chalmydia spp Si resultado positivo: C. pneumoniae, C.psitacii, C.trachomatis
                       • Mycoplasma pneumoniae (IgG e IgM)
                       • Coxiella burnetii
                       • Virus Respiratorio Sincitial (IgG e IgM)
                     • PCRBM múltiple Virus respiratorios
   • COVID 19
     • Clinica
       • Fiebre mayor a 38 C con tos seca y/o dificultad respiratoria. • Disnea, artralgia, mialgia, anosmia, astenia, disgeusia, diarrea, dolor abdominal. diarrea persistente, dolor de cabeza, escalofríos, fatiga y/o dolor de garganta • Un paciente con enfermedad respiratoria aguda y la ausencia de un diagnóstico alternativo que explique la presentación clínica
         • NO
           • Evaluación clínica usual de acuerdo a loslineamientos nacionales, incluyendo evaluación de otras infecciones respiratorias
         • SI
           • SpO2 <94% o Frecuencia respiratoria altapara la edad (>20 en adultos) o presencia de signos de emergencia (dificultad respiratoria, dolor o presión persistente en el pecho, confusión, incapacidad de despertarse o permanecer despierto, coloración azulada en labios o rostro)
             • SI
               • Todos los pacientes sin importar factores de riesgo
                 • Aislamiento en instalaciones de los proveedores de salud y considerar traslado a otro nivel de atención Monitoreo de signos vitales y de emergencia Considerar aporte de oxígeno y administración de fluídos Exámenes de laboratorio e imágenes disponibles**
                   • Evaluar riesgo de tromboembolismo (tasa respiratoria mayor a 24, aumento en proteína C reactiva, niveles de dímero D y fibrinogeno)
                     • ALTO
                       • Remitir a segundo nivel de atención
                     • BAJO-MODERDO
                       • Administrar acetaminofén 500 mg 6 a 8 horas (máximo 4 gr al día) Administrar enoxaparina 40 mg diarios No administrar antibióticos a menos que se sospeche infección bacteriana
                   • Exámenes de laboratorio rutinarios de acuerdo a disponiblidad Especímenes respiratorios para valoración viral de COVID-19 Función hepática Hemograma Otras pruebas de laboratorio basadas en epidemiología local (como influenza, otras infecciones respiratorias, dengue, malaria) Uroanálisis Exámenes de laboratorio adicionales de acuerdo a disponibilidad CPK Dímero D y fibrinógeno Proteína C reactiva
                     • Los predictores de enfermedad grave incluyen edad avanzada, comorbilidades, linfopenia, neutrofilia, leucocitosis, baja saturación de oxígeno y aumento de los niveles de proteína C reactiva.dímero d , transaminasas y lactato deshidrogenasa.
                   • Imágenes diagnósticas de acuerdo a disponibilidad Radiografía de tórax Tomografía de tórax
                     • signo de vidrio esmerilado
             • NO
               • Más de un factorde riesgo
                 • Aislamiento en instalaciones asignadas para atender a los pacientes con sospecha de COVID-19 Monitoreo de signos vitales y signos de emergencia Considerar aporte de oxígeno
                   • Pacientes presentan signos de emergencia (si SpO2es <90% o frecuencia respiratoria >24 ), neumonía (fiebre, tos, disnea, respiración rápida) Consultare iniciar proceso de remisión a segundo nivel de atención
                     • Iniciar oxígeno a 5 L/min (flujos mayores secan las membranas mucosas) Utilizar cánula nasal usando posición prono vigil intermitente Limpieza de las vías aéreas en pacientes con producción de secreciones Evaluar respuesta y signos de emergencia Administrar fluídos intravenosos de forma conservadora Estimar FiO2 cuando se administre oxígeno: 2-4 L/min (FiO2 0,28-0,36); 5 L/min min (FiO2 0,40); 6-10 L/min (FiO2 0,44-0,60); 10-15 L/min (FiO2 0,60- 0,95).
                       • Si se aumenta el distrés respiratorio del paciente o SpO2 continua menor a 90%: Utilizarmáscara de oxígeno Aumentar el flujo de oxígeno de 6 a 10 L/min Utilizarmáscara de oxígeno usando posición prono vigil intermitente Evaluar respuesta y signos de deterioro cada hora durante 4 horas***
                         • Si el paciente se estabiliza (SpO2>90%, signos vitales estables) continuar manejo, evaluar respuesta y estar alerta de señales de deterioro***
                         • Remitir a segundo nivel de atención al paciente
                       • Administrar corticoesteroisteroides de acuerdo a criterio clínico Si el paciente se estabiliza (SpO2>90%, signos vitales estables) continuar manejo, evaluar respuesta y estar alerta de señales de deterioro***
             • NO
               • Sin factores de riesgo (sospecha de COVID-19 leve)
                 • Aislamiento en casa o en instalaciones asignadas para atender a los pacientes con sospecha de COVID-19. Administrar acetaminofén (500 mg cada 6 a 8 horas, máximo 4 gr al día) en caso de fiebre o dolor, Brindar recomendaciones de hidratación y nutrición adecuadas; identificación de signos de emergencia No administrar antibióticos
                   • Si presenta signos de emergencia
             • Factores de riesgo
               • Arteroesclerosis Cáncer Diabetes Género masculino Enfermedad cardiovascular Enfermedad hepática Enfermedad neurológica Enfermedad pulmonar Enfermedad renal Hipertensión Inmunodeficiencia porcualquier causa Obesidad Personas mayores de 60 años
   • Diagnostico de neumonia intrahospitalaria
     • Sospecha de neumonia Intrahospitalaria
       • Examen microscopico del material de las vias respiratorias bajas y cultivo
         • Antibioticoterapia empirica tomando en cuento los datos locales microbiologicos
           • Expecto cuando la sospecha clinica de neumonias es muy baja y el resultado del examen microscopico del material de las vias respiatorias es negativo
           • 2° y 3° dia de tratamiento
             • Comprobar los resultados de los cultivos y valorar la respuesta clinica al tratamiento
               • temperatura corporal , rencuento leucositario, radiografia torax, oxigenacion de sangre , esputo purulento , alteraciones hemodinamica y funcion de organos
               • Mejoria clinica despues de 48-72h de tratamiento
                 • SI
                   • Resultado de cultivo +
                     • Si es posible , disminuir la intensidad de la antibicoterapia hasta minimo 7 dias
                   • Resultado de cultivo -
                     • Continuar la antibioticoterapia hasta 7 dias en total
                 • NO
                   • Resultado de cultivo -
                     • Buscar otros patogenos complicaciones , otros diagnosticos u otros focos de infeccion
                   • Resultado de cultivo +
                     • Ajustar la antibioticoterapia , buscar otros patogenos , complicaciones, enfermedades concomitantes u otros focos de infeccion