Agressão

Agressão

1. Biológica

   • Acesso para Infecção
     • Túbulos Dentinários*
       • apesar de aparentar canais amplos para as bactérias, uma polpa vital é capaz através do sistema imune (anticorpos no líquido crevicular) e inato (fluxo do líquido, smear layer, esclerose) de limitar a progressão bacteriana. Porém produtos da metabolização bacteriana (enzimas, componentes da parede celular, toxinas) podem infiltrar nos túbulos e atingir a polpa causando uma resposta inflamatória crônica, mas não propor uma infeccão, mas implantação de um processo inflamatório crônico;
       • Procedimentos Restauradores
       • Raspagem
     • Exposição Pulpar
       • Cárie
       • Trauma
         • Iatrogenia
         • Oclusal
         • Impacto
     • DP
       • Já se entende que infecções pulpares podem resultar em DP, porém, o contrário parece ser limitado à situações em que bolsas periodontais gravíssimas alcancem o forame apical, havendo lesão dos vasos sanguíneos apicais, necrose e infecção bacteriana através do forame apical, túbulos dentinários, canais acessórios;
     • Anacorese*
       •    Transporte de microorganismos pela linfa ou sangue para um tecido afetado e assim pode levar a uma infecção. Não se tem dados de que este mecanismo seja capaz de infectar a polpa dental.   
   • Classificação
     • Estritas
       • Dialister (-), Treponema (-), Fusobacterium (-), Actinomyces (+/-), Porphyromonas (-), Prevotella (-), Tannarella (-), Pseudoramibacter (+), Micromonas, Streptococcus
     • Facultativas
       • Actinomyces (+/-), Lactobacillus (+), Neisseria (-), Streptococcus (+)
     • Vírus*
       • Apesar de não ser um ser vivo é incluída nesta classe, pois para se replicar deve estar associado à uma célula vital, não estando presente então em polpa necrótica mas detectado em lesões periapicais onde há fartura de células hospedeiras vivas.
       • Citomegalovírus, Epstein-Barr

2. Física

   • Térmica (5,5 ºC)
     • Aquecimento: Preparo rotatório; Polimento de Restauração; Reação de Presa Restaurador
   • Mecânica
     • Ação das brocas, Trauma, Fraturas, Iatrogenia, Pressão na moldagem L. Periodontal: Sobreobturação, Sobreinstrumentação

3. Química

   • Subprodutos e monômeros: Resinas definitivas, seladores temporários; Ataque ácido, desifetantes
   • L. Periodontal: Extravasamento de soluções químicas, medicação intracanal, obturador

4. INFLAMAÇÃO

   • Evolução de Doença Pulpar Infecciosa
     • Virulência e Duração
       • Indução e Perpetuação
         • Principal Fator para Inflamação Deletéria
     • Defesa do Hospedeiro
     • Capacidade de Eliminar a Pressão do Exsudato
       • Microcirculação e Drenagem Linfática
         • O mais importante destes é
         • Impossibilidade de Expansão Pulpar
           • Necrose Pulpar
   • Classificação
     • Natureza
       • Aguda: Exsudativa
         • Neutrófilos PMN
           • Defesa Inata
             • Mediadores Químicos
               • Histamina
               • Bradicinina
               • Metabólitos do Ácido Araquidônico
                 • Tromboxanos
                 • Leucotrienos
                 • Prostaglandinas
               • Inibidores da Protease
       • Crônica: Proliferativa
         • Plasmócitos, Macrófagos, Linfócitos
           • Defesa Imune
             • Humoral
               • Anticorpos
               • Celulas Apresentadoras de Antígenos
             • Celular
               • Linfócitos T
         • Fibroblastos, Angioblastos, brotamentos axonais
     • Duração
       • Aguda: 2-3 dias
       • Crônica: >3 dias
     • pH
       • Aguda: 6,5
         • Estase e cúmulo de CO2
         • Produção de Ácido Lático por células inflamatórias
       • Crônica: 7,0
         • Aumento do pH pelo aumento da vascularização e circulação
     • Doenças Pulpares
       • Pulpite Hiperplásica
         • Ou também chamado de Pólipo Pulpar tem aparência clínica de supercrescimento exofítico de tecido conjuntivo avermelhado semelhante a um couve-flôr surgindo do interior da lesão cariosa, o que resulta em extensa exposição oclusal
         • Indícios de Inflamação Crônica: Por Irritação Infecciosa
           • Cárie em dentes jovens com destruição coronal
             • Supercrescimento da Polpa
               • Desenvolvimento do pólipo pulpar por hiperplasia do tecido conjuntivo e células epiteliais implantadas superficiais
               • Grande Vascularização
               • Drenagem pela exposição coronal
             • Assintomática ou Sintomática Despadronizada
               • Semelhante à sintomatologia de uma pulpite irreversível
             • Tratamento
               • Pulpotomia
                 • Sucesso
                   • Polpa Normal de Volume Reduzida
               • Endodôntico Radical
               • Exodontia
       • Pulpite Reversível
         • Se a causa, curta e branda, for eliminada, a inflamação da polpa será revertida e a polpa retornará ao estado normal
         • Indícios de Inflamação Aguda Suave: Irritação Curta e Branda
           • Assintomática, porém Dor Estimulada
             • Transitória
               • Após a remoção do agente irritante há remissão de sintomas
               • Calor
                 • Líquidos quentes
                 • Resposta Inicial Tardia
                   • A dor é sentida tardiamente, até que o calor eleve a temperatura ao atingir o limiar de sensibilidade dolorosa
                   • Dor aumenta ao elevar a temperatura
                     • Ao continuar o estímulo, a temperatura é elevada e a dor é mais intensa a cada grau 
               • Frio
                 • Líquidos gelados, jatos de ar
                 • Resposta Inicial Imediata
                   • Assim que o estímulo é colocado ao dente a sensação dolorosa é sentida
                   • Dor diminui reduzindo a temperatura
                     • A dor ao frio é imediata, porém persistindo este estímulo há a tendência de diminuir a intensidade da dor
           • Tratamento
             • Remoção dos irritantes
             • Proteção Pulpar
               • Indireto
                 • Selamento e Restauração Dentinária
               • Direto
                 • Aplicação de Biomateriais
             • Sucesso
               • Sucesso neste caso é a recuperação do estado normal da polpa
             • Insucesso
               • O insucesso é inevitável progressão para uma pulpite irreversível
       • Pulpite Irreversível
         • Consiste num processo inflamatório severo que não regride nem quando a causa é removida. A polpa não pode se curar e parte rápida ou lentamente à necrose pulpar
         • Indícios de Inflamação Aguda Severa: Por Irritação Infecciosa
           • Assíntomática
           • Sintomáticas Despadronizadas
             • As manifestações sintomáticas não seguem um padrão. Dor ou sem dor, leve ou moderada, dor intermitente ou em episódios mas sempre espontâneos (quando há), localizada ou difusa (e geralmente mais intensa), momentânea por minutos ou duradoura por horas
             • Polpa
               • Espontâneas
                 • Frio
                   • Reduz pressão intrapulpar
                     • Reduz a pressão por causar vasoconstricção e consequentemente alívio da dor
                     • Há alívio
               • Estimulada
                 • Calor
                   • Resposta Inicial Imediata
                     • Diferindo de uma resposta de polpa normal e reversível pode haver uma resposta imediata ao calor
                 • Frio
                   • Resposta Despadronizada
                     • A resposta da polpa irreversível ao frio pode ser imediata ou mediata, porém há uma resposta dolorosa continuada e mantida prolongadamente.
                     • Dor Duradoura
                       • O frio em uma polpa normal ou reversível de maneira continuada tende a anestesiar e tampouco causa dor, passageira ou duradoura, após remover o estímulo frio
                     • Sem alívio
                       • Dor não remissiva ao continuar com o estímulo frio como ocorre numa polpa normal e reversível
             • Periodontoapical
               • Nesse ponto não se busque a verificação específica de lesões periapicais em si, mas buscar se há o prolongamento da inflamação até a região periapical. Sendo assim por ser um evento clínico não visa diagnosticar importantes lesões periapicais (aquelas em que há perda/transformação tecidual e óssea, que nem sempre visível pode ser feita apenas imaginológicamente) já que situações como essa se referem à polpa necrosada a qual ainda não ocorre, já que imagina-se a existência de tecido pulpar responsivo (vivo mas não sadio) nesta fase.
               • Sem extensão periapical
                 • Sem respostas à palpação e percussão
               • Com extensão periapical
                 • Com resposta à palpação e percussão
           • Tratamento
             • Endodôntico Radical
               • Sucesso
                 • Polpa Artificial
               • Insucesso
                 • Retratamento
             • Exodontia
       • Polpa Normal
         • Ausência de Indícios Patológicos Sintomáticos, Clínicos e Radiográficos
       • Necrose Pulpar
         • Indícios Objetivos e Subjetivos de Necrose Pulpar
           • Pulpite leva à Necrose
             • Um estado irreversível pode evoluir para necrose rapidamente ou lentamente, dependendo da absorção do exsudato, drenado pela exposição pulpar cariosa, selamento coronário.
             • Necrose Liquefativa
               • Por a inflamação estar contida num espaço rígido e por não possuir circulação colateral, a pressão intrapulpar elevada leva à necrose por liquefação.
             • Necrose Isquêmica
               • A necrose isquêmica ocorre como resultado de uma lesão traumática por interrupção do suprimento sanguíneo.
             • Sintomas
               • Assintomática
               • Sintomática
                 • A expansão de gases aos testes pulpares pode ser resultado da dor, porém é improvável. Pode-se ainda pela permanência das fibras nervosas C.
                 • Fibras C
                 • Focos de Polpa Responsiva
                 • Extensão Periodontoapical
                 • Expansão de Gases
             • Diagnóstico
               • Tratamento Endodôntico Radical
               • Exodontia
       • Pulpite Previamente Tratada
         • Tratamento Endodôntico Parcial ou Total
           • Retratamento
             • Total em caso de Parcial anteior
             • Retratamento Endodôntico
             • Exodontia
       • Calcificação Pulpar
         • Indícios naturais (pela idade) de Inflamação Crônica "Proliferativa"
           • Trauma, Cárie, Doença Periodontal dentre outras irritações de baixa intensidade ou pelo aumento da idade.
           • Deposição acentuada de Cálcio
             • Cálculo Pulpar
               • Tecido Pulpar - Colágeno perivasculcar e trombos dos vasos sanguíneos
             • Calcificação Difusa
               • Dentina - Lúmen dos Túbulos Dentinários
                 • A calcificação difusa depõe cálcio ao responder à agressão ou morte e substituição dos odontoblastos, gerando gradualmente a obliteração do espaço pulpar, visto radiograficamente.
             • Diagnóstico
               • Sintomas
                 • Responde como polpa normal
                   • Aos testes térmicos e palpação/percussão
                   • Não necessita de tratamento
                 • Sem resposta
                   • O limiar doloroso aos estímulos térmicos e elétricos usualmente está reduzido ou frequentemente os dentes não respondem aos testes.
               • Redução do Espaço Pulpar Radiograficamente
                 • Coroa amarelada clinicamente
       • Reabsorção Pulpar
         • Indícios de Inflamação Aguda com Reabsorção Interna
           • Polpa Inflamada dentinoclástica
             • A polpa inflamada é "transformada" em tecido com atividade dentinoclástica, do centro pulpar para a periferia, levando à reabsorção das paredes dentinárias. A progressão da reabsorção intrapulpar pode alcançar a dentina e o periodonto, havendo assim necrose pulpar e dificulta o tratamento.
             • Diagnóstico
               • Assintomática
                 • Responde como polpa normal
                   • Tratamento Endodôntico Radical
               • Área radiolúcida com aumento irregular do canal radicular
                 • Coroa com manchas róseas
             • Dentária
             • Periodontal
               • Necrose
   • Objetivos
     • • Localizar agressão
       • Eliminar agressão
       • Remover degenerado
       • Reparação
         • O macrófago tem função essencia aqui, já que além de eliminar elementos degenerados é também secretor de substâncias que tanto podem auxiliar a reparação (blastos) quanto induzir a ativação de osteoclastos.

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