Hipotiroidismo congénito

Hipotiroidismo congénito

1. Definición

   • El hipotiroidismo congénito o cretinismo es la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes, que originan grave repercusón en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo y funcional

2. Epidemiología

   • tiene una frecuencia aproximada de 1 en 3 000 nacimientos, de ellos la disgenesia del tiroides ocupa el 75–85%.
   • La esperanza de vida en ellos es similar a la de la población en general, si es que está en tratamiento.
   • Predomina en el sexo femenino (2:1). Su frecuencia es mayor en el síndrome de Down, quizás en 5%. La disgenesia tiroidea es esporádica, aunque mutaciones en los genes: TTF1, FOXE1, y PAX-8 se asocian.

3. Clasificación

   • Hipotiroidismo primario
     • El defecto existe en la glándula tiroides
   • Hipotiroidismo secundario
     • La causa radica en la hipófisis
   • Hipotiroidismo terciario
     • El defecto se encuentra en el hipotálamo

4. Causas

   • a. Disgenesia tiroidea; aplasia, ectópico, hipoplasia, aberrante
   • b. Defecto enzimático de la síntesis de hormonas tiroideas
   • c. Deficiencia endémica de yodo (cretinismo endémico)
   • d. Deficiencia de hormona estimulante de tiroides (TSH)
   • e. Deficiencia de hormona liberadora de tirotrofina (TRH)
   • f. Fármacos provenientes de la madre
     • Yodo radioactivo, fármacos antitiroideos, exceso de yoduro, amiodarona, otros

5. Fisiopatología

   • En la inmensa mayoría, el hipotiroidismo es primario, es decir la causa radica en la glándula tiroides, sea que el tejido está ectópico (lingual, sublingual, subhioideo) o exista aplasia o hipoplasia;
     • Todos ellos conllevan a una producción reducida o nula de HT, lo que da origen al cuadro de hipotiroidismo.
   • Son dos las hormonas tiroideas: T4 o tirotoxina y T3 o triyodotironina. T4 se produce íntegra en tiroides; en cambio T3 sólo en 20%, el restante es por conversión de T4 a T3 al desyodinarse en hígado, riñón y tejidos periféricos
     • Se considera a T3 como la hormona metabólicamente activa, al menos en la mayoría de las funciones, y a T4 como su precursor
       • La T4 aparece en suero en cantidades bajas desde el primer trimestre fetal y asciende después de la semana 18 hasta el término del embarazo con un nivel de 7.3 a 11.5 μg/dL
     • Su presencia es necesaria para un correcto crecimiento y desarrollo, tienen acción calorigénica, termorreguladora, y aumentan el consumo de O2
       • Genera hipotermia
     • Estimulan la síntesis y degradación de proteínas
       • Genera aumento de mucoproteínas y retención de H2O extracelular, mixedema, llanto ronco, macroglosia
     • Actúan en la síntesis, movilización y degradación de glucógeno, y en la utilización de glucosa
       • Genera poca energía e hipoglucemia
     • Son necesarias en la conversión de caroteno a vitamina A
       • Genera aumento de caroteno ocasiona el color amarillento de la piel
     • Intervienen en la normalidad del gasto cardiaco
       • Genera hipotensión y bradicardia
     • Estimulan la talla y su correcta diferenciación
       • Genera talla baja con cortedad de segmento inferior
     • Son necesarias en el desarrollo del SNC: número de neuronas, mielinización, etc
       • Genera retraso mental
     • Actúan en la presencia del peristaltismo intestinal
       • Genera constipación
     • Son definitivas en la maduración esquelética
       • Genera edad ósea retrasada

6. Clínica

   • Aparecerá dificultad para ganar peso, lengua gruesa, llanto ronco, fontanelas amplias, facies mixedematosa, edema de párpados, cara redonda, pelo bajo en frente, puente nasal deprimido, telecanto, arrugas frontales, macroglosia.
   • La talla se desacelera, sobre todo a expensas del segmento inferior, la relación del segmento está elevada, hay retraso dentario y las esferas motora e intelectual estarán dañadas.

7. Diagnóstico

   • Se realiza el tamizaje en sangre de cordón: una gota en papel filtro y cuantificar T4 y TSH. La implementación de la técnica no está al alcance en laboratorios de rutina, por lo tanto las determinaciones hormonales se pueden llevar a cabo con las técnicas habituales
     • El tamizaje se realiza también en sangre de talón
     • A los pacientes con anormalidades de T4 y TSH es conveniente practicarles gammagrafía de tiroides; de preferencia con 131I; esto va a demostrar la presencia de tejido ectópico; si no hay captación, el ultrasonido podrá señalar la agenesia de tiroides
       • Con ello se precisa el diagnóstico y por lo tanto emergen posibilidades de tratarse de otro tipo de hipotiroidismo
   • para la interpretación hay que tomar en cuenta la edad
   • Conviene recordar que el prematuro menor de 30 semanas tiene T4 < 6.5 μg/dL y niveles relativos bajos de T4 L, en cambio TSH es normal o inclusive baja.
     • Esta hipotiroxinemia se corrige a la semana 6–10 y no requiere tratamiento a no ser que exista TSH elevada
   • Detectar la maduración esquelética es básico, ya que en todos ellos se encontrar  retrasada y este atraso va en relación a la deficiencia de hormonas tiroideas.
     • En el RN será útil la radiografía de rodillas para ver el núcleo distal de fémur, el cual en 90% está presente al nacimiento, o una radiografía lateral de pie, para ver presencia de cuboides que también aparece al nacimiento.
     • La radiografía de carpos es muy útil, ya que los núcleos que la conforman se inician a los 3–4 meses; si el paciente es mayor, obtener la imagen radiológica de pelvis o de codo, así como buscar imagen calcárea en epífisis de huesos largos
       • Se denomina disgenesia epifisaria

8. Tratamiento

   • El tratamiento es una urgencia: se pierden 3–5 puntos de coeficiente intelectual (CI) por mes de retraso
   • El tratamiento consiste en administrar levotiroxina T4 sintética con mayor uniformidad y absorción
     • La dosis fluctúa de acuerdo con la edad y no es necesario irla elevando sino que desde un principio se ofrece la cantidad acorde al peso:
       • 10–15 μg/Kg/día hasta los 11 meses de edad,
       • 4–6 μg/Kg/día de 1 a 5 años
       • 3–5 μg/Kg/día de 5 a 10 años
       • 2–3 μg/Kg/día en etapas posteriores
       • En una sola toma al día por la mañana y no interrumpirse aun cuando haya episodios de enfermedad.
         • Procurar mantener T4 en la mitad alta del rango normal durante los primeros 3 años de vida.

9. Seeguimiento

   • Monitorear T4 o T4L y TSH (tomar sangre antes de tomar la tableta) cada 45 días durante los primeros seis meses, después cada dos meses hasta los 18 meses, cada tres meses hasta los tres años, después 1 o 2 veces al año hasta el final de la adolescencia, procurando mantener T4 en un rango de 10–16 μg/dL.
     • TSH deberá bajar a < 6.5 μg/mL, aunque en ocasiones permanece alta, pero no más de 20 μg/mL; esto es normal;
     • Valorar el crecimiento y desarrollo, el área psicológica y sobre todo la desaparición de la sintomatología, además la réplica de la edad ósea