Puerperio Patologico

Puerperio Patologico

1. PUERPERIO HEMORRAGICO

   • Pérdida de sangre mayor a 500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000ml en partos por cesárea
     • Moderada 1000-2000 ml
     • Severa >2000 ml
     • Leve 500-1000 ml
   • Hemorragia postparto temprana
     • Dentro de las primeras 24 horas postparto
       • 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina
   • Hemorragia postparto tardía
     • Entre las 24 horas y las 6 semanas postparto.
       • 6 sem->restos de productos de la concepción, infecciones
   • Factores de riesgo
     • OMS: primer lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial
     • Cicatrices uterinas previas
     • Edad materna mayor a 35 años
     • Polihidroamnios
     • Embarazo múltiple
   • Etiología
     • Atonía uterina: El miometrio no puede contraerse.
     • Desgarros obstétricos: Episiotomía/laceraciones
     • Retención de tejido placentario
     • Defectos de la coagulación
   • Manejo
     • Preparación preparto
     • Parto: masaje al utero
     • Separación de placenta
   • Medidas para controlar la hemorragia
     • Exploración manual del útero
       • contorno uterino anormal
     • Compresión y masaje bimanual
       • durante 20–30 minutos o más
     • Agentes uterotónicos
       • oxitocina, 20 a 40 U/L de solución cristaloide, a una tasa de 10 a 15 mL/min
     • Legrado
     • Taponamiento uterino
     • Embolización radiográfica
     • Manejo quirúrgico
       • Oclusión de la aorta por presión
       • Ligadura de arteria uterina
       • Ligadura de arteria iliaca interna
       • Histerectomía
       • Sutura de B-LYNCH
     • Reemplazo de sangre
       • Evitar coagulopatía dilucional
   • Pronóstico
     • Tasa de reincidencia de cerca de 10% en futuros embarazos.
   • Manejo de hemorragia postparto tardía
     • Subinvolución del lecho placentario o a la retención de fragmentos de placenta
     • Administrar antibióticos de amplio espectro
     • Oxitocina 10 U IM cada 4 horas o 10–20 U/L
   • Reparacion de desgarros (episiotomia)
     • Extraccion manual de placenta
       • Si no se expulso tras 18min

2. INFECCIONES

   • ENDOMETRITIS PUERPERAL
     • Infección postparto de tejido endometrial
       • Entre 1 y 10 días posparto (+ 3-4 día)
     • Etiología
       • Polimicrobiana Anaeróbicos 70% Aeróbicos 30%
         • Precoz
           • 1eras 24 hrs posparto: monomicrobiana
           • Staphy. aureus, S pyogenes
         • Tardía
           • Entre 2-6 sem de puerperio
             • Chlamydia T.
     • Epidemiología
       • 1-3% parto 10 veces +frecuente en cesárea
     • Factores de Riesgo
       • Restos placentarios
       • Tacto vaginal (>6)
     • Fisiopatología
       • Interacción - Mecanismo de defensa del huésped - Tamaño del inóculo - Virulencia
     • Cuadro Clínico
       • Fiebre >38ºC
         • Subinvolución Uterina
           • Dolor: Hipogastrio y Movilización uterina
             • Metrorragia Persistente
               • Loquios Fétidos
     • Diagnóstico
       • Laboratorio - Leucocitos: desv.izq. - PCR
       • Ecografía - restos ovulares - abscesos en pelvis
     • Tratamiento
       • Ampicilina 2grs IV c/6hrs + Gentamicina 80mg IV c/8hrs. En cesárea agregar: Clindamicina 900mg IV c/6hrs
         • Chlamydia: + azitromicina o doxiciclina
         • Antibióticos IV hasta mantener 48 hrs afebril
       • Restos ovulares: legrado aspirativo tras mín. 6 -12 hrs de tx IV.
       • Abscesos: drenaje Qx
   • INFECCIÓN de HERIDA QUIRÚRGICA
     • Episiotomía
       • Infección simple
         • piel enrojecida edema tosa
           • piel y t. subcutáneo
       • Fascitis necrosante
         • piel intacta en inicio, tacto doloroso, ↑fiebre, ✘estado general.
           • trombosis de vasos piel
       • Mionecrosis
         • Fascia muscular profunda->Clostridium P
       • estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios
     • Factores de Riesgo
       • Mala Limpieza de Herida
       • Obesidad DM
     • Cesarea
       • Cuadro Clínico
         • Dolor, Salida de material purulento, secreción de la herida, Eritema y edema
       • Tratamiento
         • Dicloxacilina 100/200 mg/kg/día
           • Abrir la herida y realizar lavado mecánico.
             • Drenaje, irrigación y desbridamiento del tejido necrótico
       • 4-7 días después de la intervención
         • Fiebre
       • S. aureus y estreptococos del grupo A
   • MASTITIS PUERPERAL
     • Inflamación del parénquima mamario
     • Epidemiologia: 2-10% madres
     • Factores de Riesgo
       • primíparas
       • >30 años
       • luz postérmino
       • grietas o fisuras del pezón
     • Etiología
       • Polimicrobiana 50% Stap. Aureus
     • Fisiopatología
       • Obstrucción de conductos galactóforos
       • Infecciosa Tardía (2-4 sem) Unilateral S. Aureus
         • Congestiva/ Ingurgitación mamaria
     • Cuadro Clínico
       • 2-3 sem del inicio de la lactancia
         • Marcada red epidérmica
         • Secreción purulenta
         • Dolor mamario
         • Eritema local
     • Diagnóstico
       • Punción de zona mamaria/*leche: - *cultivo - *antibiograma - estudio citológico
       • Ecografía: - absceso
     • Tratamiento
       • Amoxicilina con ác. clavulánico 500mg c/8 hrs de 10-14 días.
       • absceso: drenaje
       • No interrumpir lactancia
         • Corregir técnica de amamantamiento
   • Tromboflebitis Pélvica Séptica
     • Trombosis que afectar a uno o ambos plexos ováricos
       • se localiza 90% vena ovárica derecha
     • Endometritis principal foco infeccioso
       • Estreptococos Anaerobios
     • Fisiopatología
       • Triada de Virchow
         • Daño de las venas pélvicas
         • Propagación
         • Endoflebitis séptica
       • Infección del coágulo
         • Fragmentación
           • Embolización séptica
     • Cuadro Clínico
       • 2-3 día posparto-6 sem
         • Fiebre alta en agujas 38-41ºC
         • Escalofríos y Taquicardia
         • Dolor en FID o FII
         • Venas trombosadas en abdomen
     • Diagnóstico
       • TC pelviana/RM
         • Vena ovarica +1cm, pared adelgazada y trombo central
       • Dimero D
       • Fiebre que no cede con tx en 48-72 hrs
     • Tratamiento
       • heparina 24.000 -36.000 UI/día
       • Clindamicina 900mg IV c/8hrs ó Gentamicina 240mg IV c/24hrs. + Ampicilina 1gr IV c/6hrs
       • Referencia UCI

3. PUERPERIO TROMBOTICO

   • Trombosis
     • Proceso de formación o la presencia de un coágulo que afecta la circulación sanguínea, arterial o venosa.
   • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
     • Formación de un coágulo en el interior de una o más venas
     • se producen
       • sistema venoso profundo de las extremidades
         • extremidades inferiores
     • Fisiopatología
       • Hipercoagulabilidad
       • Estasis venosa
       • Daño epitelial
     • Cuadro clinico
       • Edema en miembros inferiores
       • Cambios de temperatura
       • Cambios de coloración
       • Localización
         • Región infrapopitlea
         • Iliofemoral
         • Femoropopitlea
         • Vena cava inferior
     • Signos
       • Homans
       • Olow
       • Pratt
       • Loewenberg
     • Modelo predicción clínica
       • Well
         • >3 clínica puntos elevados 75%
         • uno a dos puntos de riesgo moderado 17%
         • <1 bajo riesgo 3%
   • TROMBOEMBOLIA PULMONAR
     • Obstrucción trombótica vascular pulmonar
     • se origina en vasos ilíacos
       • fisiopatología
         • incremento de factores precoagulantes
           • activación proteína C
           • Disminución proteína S
         • Daño vasos pélvicos
         • Lesión vascular en alumbramiento
     • Tríada clásica de virchow
       • Estasis venosa
       • daño vascular
       • hipercoagulabilidad
       • Cuadro clinico
         • síntomas clínicos de TVP
         • FC>100 lpm
         • ETEV Previa
         • Hemoptisis
         • Cáncer activo
         • Cianosis
   • Factores de riesgo
     • Menores
       • insuficiencia cardíaca
       • EPOC
       • fumar
       • cardiopatía congénita
     • Mayores
       • cesárea
       • antecedentes de TVP
       • obesidad
       • Preclancia
       • Disminución de movilidad
   • diagnóstico
     • ultrasonido Doppler
     • RM
     • Dímero D
   • Tratamiento
     • Heparina
       • HNF
       • HBPM
       • Warfarina