HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO (ANAMNÉSIS)
1. Ficha de identificación
  1. Fecha, hora, no. expediente
  2. Nombre completo
  3. Edad
  4. Sexo
  5. Estado civil
  6. Escolaridad
  7. Ocupación
  8. Lugar de nacimiento
  9. Residencia previa y actual
  10. Domicilio actual y teléfono
  11. Religión
  12. Etnia o raza
  13. Familiar de contacto
2. Antecedentes
  1. Heredofamiliares
    1. OM, reumatológicas o SN
    2. Síndromes, congénitas, malformaciones
    3. Oncológicas
    4. Cardiovasculares
    5. Diabetes mellitus
    6. Hipertensión arterial sitémica
    7. Trastornos hemorrágicos
    8. Pulmonares, renales, intestinales, dislipidemias, etc.
    9. Infecciosas
  2. Personales no patológicos
    1. Condiciones de vivienda
    2. Hábitos de vida
    3. Ocupación
    4. Vacunaciones
    5. Antecedentes sexuales
  3. Personales patológicos
    1. Enfermedad del adulto
    2. Enfermedad de la infancia
    3. Cirugías
    4. Medicación
    5. Traumatismos
    6. Alergias
    7. Estado emocional
  4. Ginecobstétricos
    1. Historia de embarazos
    2. Ingesta crónica de anticonceptivos u hormonales
    3. Antecedentes de ETS
3. Padecimiento actual
  1. Inicio
  2. Evolución
  3. Estado actual
4. Aparatos y sistemas
  1. Síntomas y signos relacionados con el PA y con patologías de los APP
5. Síntomas generales
6. Inquietud subyacente
  1. Motivo de consulta
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Somatometría
  1. Peso
  2. Talla
  3. Perímetros
  4. Longitudes
2. Signos vitales
  1. Pulso y frecuencia cardíaca
  2. Presión aterial
  3. Frecuencia respiratoria
  4. Temperatura
  5. Glucosa
  6. Oxigenación
3. Exploración general
  1. Estado de conciencia
  2. Actitud
  3. Somatotipo
  4. Facie
  5. Movimientos anormales
  6. Postura
  7. Marcha
  8. Estado general de nutrición
4. Exploración por regiones

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