ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PULMONAR

INTRODUCCIÓN
1. El TEP se produce como consecuencia de la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar.
2. -> 95% de los casos el trombo procede del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, de modo, que aproximadamente en el 79% de los pacientes con TEP hay evidencia de TVP en miembros inferiores y el 50% de pacientes con TVP pueden desarrollar TEP.
3. TEP es una entidad con un amplio rango de presentaciones clínicas desde la inestabilidad hemodinámica hasta una forma silente.
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA
1. -> Formación de trombos venosos se produce por estasis venoso, lesión endotelial y/o hipercoagulabilidad.
FACTORES DE RIESGO
1. Riesgo alto: prótesis o fractura de cadera o rodilla, cirugía mayor, politraumatismo y daño espinal.
2. Riesgo moderado: inmovilización con férula o escayola de extremidades inferiores (EI), ictus con parálisis de EI, puerperio, TEP o TVP previa, fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos, trombofilia, cáncer, quimioterapia, fármacos antipsicóticos, catéteres centrales, enfermedad inflamatoria intestinal y artroscopia de rodilla.
3. Riesgo bajo: edad avanzada, cirugía laparoscópica, encamamiento (> 3 días), obesidad mórbida, viajes largos (al menos 6 h de duración), varices y embarazo.
-> Mayoría de los casos el TEP se desarrolla a partir de un trombo procedente de las extremidades inferiores -> valoración de edema, dolor, calor o empastamiento en miembros inferiores que nos sugieran la presencia de TVP a ese nivel, si bien estos síntomas sólo están presentes en 1/3 de los pacientes con TVP
Manifestaciones clínicas
1. Los síntomas más frecuentes son la disnea (72%), el dolor torácico (66%), la tos (37%), la hemoptisis (13%) y las palpitaciones (10%).
2. En la exploración clínica podemos encontrar taquipnea (30%), taquicardia (20%), aumento del 2º ruido cardiaco (23%), fiebre y sudoración (10%) y, menos frecuentemente, roce pleural, crepitantes pulmonares o cianosis.
3. -> Síntomas inespecíficos como disnea o dolor torácico de forma brusca o como un aumento de la disnea habitual en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa.
4. > A veces: disnea puede ser progresiva incluso durante semanas (por episodios repetidos de TEP).
5. La presencia de hemoptisis y de dolor torácico pleurítico aparece en pacientes con infarto pulmonar, producido generalmente por émbolos distales de pequeño tamaño.
6. -> Otros tos, palpitaciones, mareo o fiebre ->bien como consecuencia del TEP o como consecuencia de enfermedades asociadas.
7. En ocasiones puede aparecer broncoespasmo. La presencia de TEP masivo se debe tener en cuenta en pacientes que cursan con síncope, hipotensión, hipoxemia severa, disociación electromecánica o incluso parada cardiorrespiratoria. La taquipnea y la taquicardia, aunque son muy inespecíficas, representan los signos más frecuentes.
8. EF : distensión de las venas del cuello y la intensificación del componente pulmonar del segundo ruido (hipertensión pulmonar). La mayoría de las veces el grado de síntomas depende de la magnitud del tromboembolismo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. -> Gasometría arterial hipoxemia, la hipocapnia y la alcalosis.
2. -> ECG ALTERADO 70% -> taquicardia sinusal, las alteraciones inespecíficas de la repolarización, los signos de sobrecarga derecha, el bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) o el patrón S1Q3T3, que sólo está presente en un 6-11%.
3. -> RADIOGRAFÍA DE TORAX 76% de los pacientes con alteraciones, en la mayoría de los casos, éstas son poco específicas. Los hallazgos más habituales son las atelectasias laminares, el derrame pleural o elevación diafragmática. Es una prueba muy importante para descartar otros procesos pulmonares muy prevalentes, como la neumonía, el neumotórax o la insuficiencia.
4. -> Presencia de un dímero-D positivo indica que es posible la existencia de ETEV, aunque es una prueba inespecífica dado que puede ser positivo en otras situaciones como la infección, el cáncer, traumatismos y estados inflamatorios
5. Otros biomar- cadores: la troponina I (TrI) puede estar elevada, especialmente en pacientes con TEP masivo. La elevación de la TrI se usa más en la estratificación del riesgo en pacientes con TEP establecido, pero no es sensible como instrumento diagnóstico cuando se utiliza sólo.
PRUEBAS DE IMAGEN
1. -> Angiografía por TC helicoidal (angio-TCH) es una técnica no invasiva, segura y eficaz, que sólo requiere la inyección de contraste yodado y una mínima colaboración del paciente. Su sensibilidad y especificidad para los vasos centrales y segmentarios es del 90%, disminuyendo para las ramas periféricas
2. -> Gammagrafía de ventilación/per fusión constituye una alternativa al angio-TAC, especialmente en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia renal.
Estratificacion de riesgo

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