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Description
Mind Map by Anyu Roxas, updated more than 1 year ago
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Created by Anyu Roxas
over 8 years ago
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Abordaje del paciente en estado de coma
- Las alteraciones agudas del nivel de conciencia representan una urgencia médica, siendo
así primordial un correcto diagnóstico y tratamiento para poder, cuando sea posible, evitar
lesiones cerebrales graves e irreversibles, e incluso la muerte del paciente
- Conciencia: estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de sí mismo y su entorno. Su sustrato anatómico se
encuentra en el sistema reticular activador ascendente (en el tronco encefálico, responsable de mantener el estado
de alerta), en la corteza cerebral (funciones cognitivas y afectivas) y en el tálamo, que conecta ambos
- Trastornos de la conciencia
- Trastornos de los contenidos de la conciencia
- Trastornos del nivel de conciencia: obnubilación, confusión, estupor, coma y muerte cerebral
- Trastornos de los contenidos de la conciencia
- Trastornos de la conciencia
- Coma: falta de respuesta ante cualquier estímulo externo o necesidad interna. No hay estímulo capaz
de despertar al sujeto, aunque puede presentar respuestas primitivas ante estímulos dolorosos
- Etiología
- El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos así como el debut de muchos otros.
Para que se produzca un coma debe estar afectado el tronco del encéfalo y/o corteza cerebral. Esta
última debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral
- Diagnóstico
- Diferenciar entre coma estructural y coma metabólico, anamnesis a través
de testigos y acompañantes, y exploración física y neurológica, en busca de
cualquier focalidad que nos oriente hacia una lesión estructural
- Diagnosticar y tratar procesos de etiología precisa y rápidamente reversibles (hipoglucemia, intoxicación por benzodiacepinas, opiáceos, etc.)
- Diagnóstico sindrómico: es el paciente que se ajusta a la definición mencionada y en el que se han
descartado otros procesos clínicamente parecidos:Demencia terminal. Pseudocoma psiquiátrico.
Cuadros de hipersomnia. Síndrome del cautiverio. Mutismo acinético. Estado vegetativo persistente.
- Diagnóstico topográfico: basado en la exploración
neurológica y observación del patrón respiratorio propios
del coma, pruebas de imagen y EEG
- Evaluar
- Escala de Glasgow: que puntúa desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se
considera coma a una puntuación ) 8, siendo necesario intubar al paciente
- Patrón respiratorio
- Tamaño y reactividad pupilar
- Movimientos oculares espontáneos
- Mirada conjugada neutra: movimientos erráticos (hemisférico bilateral).
Sacudidas (mesencefálica). Ojos fijos (nuclear o coma metabólico)
- Mirada conjugada lateral: mira al lado no parético (destrucción hemisférica ipsilateral al de la mirada).
Mira al lado parético (irritación hemisférica o lesión protuberancial ipsilateral al de la mirada)
- Mirada hacia abajo y adentro: lesión talámica o mesencefálica a nivel del
techo del tercer ventrículo (síndrome de Parinaud)
- Mirada desconjugada: lesión del tronco o de los nervios craneales
- Mirada conjugada neutra: movimientos erráticos (hemisférico bilateral).
Sacudidas (mesencefálica). Ojos fijos (nuclear o coma metabólico)
- Reflejos oculocefálicos y
oculovestibulares
- Respuesta motora al dolor
- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Analítica: hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia,
transaminasas, CK, amonio, calcio, gasometría arterial y si existe sospecha,
tóxicos en orina. Si hay fiebre, hemocultivos y urocultivo
- Radiografía de tórax y ECG
- TAC craneal: en los que no se conozca la causa
del coma y si se sospecha lesión estructural
- RMN craneal
- Punción lumbar: SIEMPRE TRAS la TAC CRANEAL
- Tratamiento
- EMERGENCIA MÉDICA, el tratamiento puede iniciarse
incluso antes que el diagnóstico etiológico
- Medidas iniciales de Urgencia
- Mantener libre la vía aérea. Una vez realizado se valorará la necesidad
de oxigenación o intubación y ventilación asistida
- Estabilización hemodinámica. Simultáneamente se canaliza la vía venosa y se obtienen muestras sanguíneas para analítica
- Administrar: Tratamiento para un posible cuadro de hipoglucemia o alcoholismo: tiamina y suero glucosado
al 50%. Si no se recupera debemos sospechar sobredosis de opiáceos y/o intoxicación por benzodiazepinas
- Diagnóstico etiológico, completa anamnesis y
exploración física general completa
- Medidas generales
- Colocación de barras laterales e incluso sujeción mecánica, con elevación de la cabecera de la cama a 30º
- Aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria
- Sondaje nasogástrico y vesical
- Evitar escaras
- Medidas etiológicas
- En función de la causa subyacente
- Si es una lesión orgánica podría precisar tratamiento quirúrgico
- En el caso de procesos neurológicos, si existe hipertensión intracraneal
habrá que establecer medidas contra ella
- En el caso de intoxicación por fármacos estaría indicado el lavado gástrico, la administración de
carbón activado y en su caso, la neutralización con antídotos
- En el caso de intoxicación por fármacos estaría indicado el lavado gástrico, la administración de
carbón activado y en su caso, la neutralización con antídotos
- En el caso de procesos neurológicos, si existe hipertensión intracraneal
habrá que establecer medidas contra ella
- Si es una lesión orgánica podría precisar tratamiento quirúrgico
- En función de la causa subyacente
- Medidas etiológicas
- Evitar escaras
- Sondaje nasogástrico y vesical
- Aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria
- Colocación de barras laterales e incluso sujeción mecánica, con elevación de la cabecera de la cama a 30º
- Medidas generales
- Diagnóstico etiológico, completa anamnesis y
exploración física general completa
- Administrar: Tratamiento para un posible cuadro de hipoglucemia o alcoholismo: tiamina y suero glucosado
al 50%. Si no se recupera debemos sospechar sobredosis de opiáceos y/o intoxicación por benzodiazepinas
- Estabilización hemodinámica. Simultáneamente se canaliza la vía venosa y se obtienen muestras sanguíneas para analítica
- Mantener libre la vía aérea. Una vez realizado se valorará la necesidad
de oxigenación o intubación y ventilación asistida
- Medidas iniciales de Urgencia
- EMERGENCIA MÉDICA, el tratamiento puede iniciarse
incluso antes que el diagnóstico etiológico
- Analítica: hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia,
transaminasas, CK, amonio, calcio, gasometría arterial y si existe sospecha,
tóxicos en orina. Si hay fiebre, hemocultivos y urocultivo
- Escala de Glasgow: que puntúa desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se
considera coma a una puntuación ) 8, siendo necesario intubar al paciente
- Evaluar
- Diagnóstico etiológico: es crucial para llevar a
cabo un abordaje terapéutico correcto que
intente revertir el estado de coma
- Sin focalidad neurológica ni meningismo: procesos difusos
como encefalopatías anóxicas, tóxicas y metabólicas
- Sin focalidad neurológica, pero con meningismo:
hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana
aguda, meningoencefalitis vírica
- Con focalidad neurológica: lesiones estructurales
supra e infratentoriales y a veces hipoglucemia
- Sin focalidad neurológica ni meningismo: procesos difusos
como encefalopatías anóxicas, tóxicas y metabólicas
- Diagnóstico sindrómico: es el paciente que se ajusta a la definición mencionada y en el que se han
descartado otros procesos clínicamente parecidos:Demencia terminal. Pseudocoma psiquiátrico.
Cuadros de hipersomnia. Síndrome del cautiverio. Mutismo acinético. Estado vegetativo persistente.
- Diferenciar entre coma estructural y coma metabólico, anamnesis a través
de testigos y acompañantes, y exploración física y neurológica, en busca de
cualquier focalidad que nos oriente hacia una lesión estructural
- El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos así como el debut de muchos otros.
Para que se produzca un coma debe estar afectado el tronco del encéfalo y/o corteza cerebral. Esta
última debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral
- Etiología
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