CONTROL DEL DOLOR Y SEDACIÓN EN EL NEONATO

En la UCI neonatal , el recién nacido pasa por diversos procedimientos y algunas intervenciones que causan dolor. Durante el periodo de internación de la uci neonatal, se somete al recién nacido a un promedio de entre 50 y 150 procedimientos potencialmente dolorosos por día.
Fisiopatología
1. El dolor es la protección y se produce cuando hay una lesión tisular. Las terminaciones nerviosas libres que se hallan en la piel y en otros tejidos tienen receptores del dolor localizados en las capaz superficiales de la piel y en ciertos sitios como le periostio , las paredes arteriales , superficies articulares. El sistema nervioso es muy importante ya que de este parte la pasrte sensitiva del recién nacido prematuro
Respuestas al dolor:
1. RESPUESTAS CONDUCTUALES
  1. 1. Vocalizacion: LLanto ,el nenonato a termino lo puede expresar mientras que le noeonato enfermo o prematuro no lo puede hacer por medio de la vocalizacion. 2. Expresiones mimicas. 3. Actividad motora. 4. Estado de sueño. 5. Comportamiento dificil de controla o calmar
2. RESPUESTAS FISIOLOGICAS
  1. 1. Efectos inmediatos del dolor. 2. Reducción de l volumen-minuto y la capacidad vital de los pulmones con aumentos de CO2 y de las necesidades de O2,acidosis metabólica. 3. Aumento de la demanda del sistema cardiovascular, incremento de PA, FC. 4. Aumento del metabolismo que causa un desequilibrio del sistema endocrino. 5. Respuesta del sistema nervioso simpático genera hipertensión o hipotensión. 6. Disminución de la secreción de insulina lo que reduce el aumento de peso. 7. Dolor por tiempo Prolongado:Encefalinas,Endorfinas.
Procedimientos dolorosos en el neonato:
1. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
  1. Administracion de la medicacion via cateter umbilical
    1. Aspiracion endotraqueal
      1. Aspiracion de las vias respiratorias superiores
        Aspiracion suprapubica.
        Broncoscopia.
        Sondaje vesical.
        Endoscopia.
        Inyecciones subcutáneas y musculares.
        Paracentesis.
        Ventilación mecánica.
2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
  1. Cirugía cardíaca.
    1. Circuncisión.
      1. Colocación y retiro de catéter venoso central: Broviac.
        Cirugías abdominales.
        Ligadura del conducto arterioso.
        Oxigenación por membrana extracorporea.
        Reparación de fístula traqueoesofágica.
        Reparación de defectos de la pared abdominal.
        Reparación de hernia inguinal.
3. OTRAS SITUACIONES QUE CAUSAN DOLOR
  1. Transtornos derivados de alteraciones del SNC.
    1. Espasticidad.
      1. Dolor abdominal resultante de cirugías múltiple.
        Enterocrolitis necrosante.
        Obstrucción intestinal.
EVALUACIÓN DEL DOLOR.
1. Debe considerarse como el quinto signo vital, es decir hay que incorporar la evaluación del dolor cada vez que se toman los signos vitales. Así, se evaluará al paciente con frecuencia y se realizarán intervenciones apropiadas para el control del dolor cuando sea necesario. Los instrumentos o indicadores deben tener validación comprobada y sin la interferencia de observaciones personales del evaluador.
2. CRIES, instrumento para evaluar el dolor posoperatorio.
  1. Validada para medir el dolor posoperatorio en las primeras 48 horas, en pacientes neonatales. Si la sumatoria de cada ítem del instrumento fuera mayor de 5, sería necesario el empleo de analgesia y puntuaciones de entre 3 y 6 requieren de alguna intervención no farmacológica
3. NIPS, dolor neonatal.
  1. Es una escala indicada para recién nacidos prematuros y de terminó, en las primeras seis semanas después del nacimiento. Está escala se utilizó para evaluar el dolor de neonatos prematuros que fueron sometidos a punción capilar del talón.
4. N-PASS, dolor, agitación y sedación neonatal.
  1. Este instrumento es uno de los más indicados para la evaluación y sedación del neonato tanto de término como prematuro. Una de sus ventajas es permitir el ajuste de la puntuación según la franja de edad gestacional del paciente.
    1. La puntuación del dolor varía entre 0 y + 2 para cada criterio conductual y fisiológico, al final se suman los puntos para determinar la necesidad de intervención. Cumentacion de esa puntuación va de 0 a + 10. La intervención para el control del dolor está indicada para la puntuación mayor de 3.
      1. En el paciente prematuro los puntos iniciales o la puntuación deben comenzar de acuerdo con la edad gestacional y se suman los puntos necesarios por encima de este valor de base. De este modo se compensará la limitación de la capacidad del prematuro en cuanto a demostrar las señales de dolor.
EVALUAR LA SEDACIÓN.
1. El nivel de sedación está dado con independencia del dolor para cada criterio conductual y fisiológico se evalúa la respuesta del neonato al estímulo. La sedación se evalúa de 0 a -2 puntos por cada criterio conductual y fisiológico y se obtiene la suma de entre 0 y -10 puntos.
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DOLOR.
1. El plan de cuidado del equipo multidisciplinario destinado a prevenir el ciclo de dolor es fundamental y deberá ser analizado y actualizado todos los días.
2. El cuidado individualizado del desarrollo deberá tenerse en cuenta cuando se planifican la asistencia y las intervenciones de cada paciente.
3. Siempre que sea posible, se evitaran procedimientos dolorosos frecuentes, si fuesen necesarios, deberán realizarse intervenciones que reduzcan al mínimo el dolor de esos pequeños pacientes.
4. Se promoverá la capacitación del equipo multidisciplinario que realizará procedimientos dolorosos en los pacientes de la UCI neonatal.
5. Esto contribuirá a disminuir a disminuir los intentos de realizar esos procedimientos como es el caso de la punción lumbar, la colocación de un catéter venoso central periférico.
6. Se recomienda evitar muchos procedimientos al mismo tiempo, pues esa práctica puede desencadenar un periodo mas prolongado de dolor, malestar, estrés del paciente lo que demora más su recuperación fisiológica.
7. Protocolos del manejo del dolor deben ser bien estructurados.
MANEJO DEL DOLOR.
1. El objetivo principal en el manejo del dolor del paciente neonatal es el empleo de intervenciones que reduzcan la intensidad y la duración del dolor para ayudar al recién nacido a recuperarse pronto de esa experiencia estresante.
2. Pueden realizarse intervenciones no farmacológicas o farmacológicas, según la circunstancia. Una vez práctica la intervención indicada, deberá realizarse de nuevo una evaluación del dolor, entre 15 y 30 min después del procedimiento.
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
1. Las intervenciones no farmacológicas tienen por finalidad reducir la intensidad de un proceso doloroso leve.
  1. Ambiente
    1. Disminuir la estimulación ambiental, como la iluminación, el nivel de ruido y usar el mínimo contacto posible para reducir la manipulación del recién nacido, recurrir a una distracción alternativa, como música suave y tranquila, sonidos intrauterinos.
  2. Contención facilitada y envoltura
    1. Realizar la envoltura antes del procedimiento doloroso. Utilizar una frazada o mantilla para envolver al recién nacido con la flexión de los miembros superiores flexionados, colocando las manos lejos de la boca.
  3. Posición
    1. La posición lateral con la flexión de los miembros en la línea media facilita la organización conductual, además de promover la relajación y la disminución del estrés que provoca el dolor.
  4. Método canguro.
    1. Incentivar a la madre a que utilice el método canguro (contacto piel con piel).
  5. Almacenamiento.
    1. Algunos estudios señalan que el dolor disminuye cuando la madre amamanta a su hijo durante el procedimiento doloroso.
  6. Sacarosa
    1. La sacarosa al 24% es mas eficaz que otras soluciones glucosadas para disminuir los signos del dolor.
    2. Hay una preocupación en los cuidados neonatales de la UCI, neonatal sobre el aumento de la glucemia con la administración de sacarosa. ES IMPORTANTE RECORDAR QUE UN PACIENTE QUE RECIBE UNA INFUSIÓN DE GLUCOSA A 10% POR VÍA INTRAVENOSA RECIBIRÁ 2 ML POR HORA, EL EQUIVALENTE A 200 MG DE DEXTROSA POR HORA, LO QUE MANTIENE LA GLUCEMIA CONTROLADA. ASÍ, LA DEXTROSA PRESENTA UNA CONCENTRACIÓN MUCHO MÁS ALTA DE GLUCOSA QUE LA SACAROSA.
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS.
1. Alivia el dolor que causan los procedimientos dolorosos e invasivos Se utilizan en colocación de catéter venoso percutáneo ,disección de una vena, colocación de drenaje torácico, posoperatorio, infecciones abdominales, fracturas o laceraciones extensas de la piel , pacientes en ventilación mecánica
  1. Analgésicos y sedantes.
    1. Analgésico no opioides.
      1. Indecaciones:
        Se recomienda el paracetamol para el alivio en casos de dolor mínimo a moderado y como antipirético. Para procedimientos menores, como la circuncisión, administrar antes del procedimiento y continuar 24h después . Este analgésico no alivia el dolor intenso ni posoperatorio.
      2. Contraindicaciones:
        En los pacientes portadores de deficiencia de glucosa -6-fosfato deshidrogenasa(G6PD).
      3. Efecto colateral:
        Puede causar hepatotoxicidad.
    2. Analgésicos Narcóticos u Opioides:
      1. Son agentes farmacológicos cuya acción analgésica es similar a la del opio. Los efectos más importantes de los analgésicos narcóticos se producen sobre el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal.
      2. Esos medicamentos están entre los más potentes utilizados para la analgesia del neonato, tanto de término como prematuro.
      3. Sistema nervioso central: sedación, somnolencia, aumento de la presión intracraneana.
      4. Sistema respiratorio: Depresión respiratoria con disminución de la frecuencia y la profundidad de los movimientos respiratorios. También pueden causar rigidez de la musculatura torácica.
      5. Sistema cardiovascular: hipotensión, bradicardia.
      6. Aparato digestivo: reducción de la motilidad gastrointestinal, vómitos y náuseas
      7. Sedantes/Hipnóticos:
        Para reducir la actividad, agitación y ansiedad del paciente, están indicados los sedantes.
        Entre los sedantes más usados en la UCI neonatal se destacan: los barbitúricos, benzodiazepínicos y el hidrato de cloral.
        Barbitúricos:
        Se los utiliza como anticonvulsivantes en los neonatos, pero también producen acción sedante de corta duración.
        Barbitúricos de acción corta: el tiopental se utiliza para anestesia general. La sedación se produce entre los7 y 10 min y dura 30-90 min.
        Barbitúricos de acción intermedia: pentobarbital, que se utiliza cuando se requiere inmovilizar al paciente para procedimientos no dolorosos.
        Diazepínicos:
        Es uno de los medicamentos más utilizados en la UC! neonatal como sedante, antes de procedimientos dolorosos y en pacientes con enfermedad crítica (con ventilación mecánica).
        Diazepam: entre 0,1 y 0,25mg/kg por vía intravenosa, cada 6h; actúa a los 2-3 min, con una duración de entre 2 y 6h.
        Midazolam: sedante hipnótico potente debido a que es muy soluble en los lípidos. Dosis intermitente: entre 0,5 y 0,1 mg/kg por vía intravenosa (con lentitud, durante 2-3 minutos), cada 2-4 horas; continuas entre 0,1 y O, mcg/kg/min en solución de glucosa al 5% o solución fisiológica.
        HIDRATO DE CLORAL
        Es un sedante hipnótico que se recomienda ante la necesidad de sedación por un período corto, como en los exámenes radiológicos y otras pruebas que requieren la inmovilización del recién nacido durante el procedimiento.
        En los neonatos, la acumulación de metabolitos activos de hidrato de cloral puede desencadenar acidosis metabólica e hiperbilirrubinemia directa e indirecta.
        Precauciones: Tiene un proceso lento de eliminación y puede presentar efectos residuales por más de 72 horas, lo que aumenta el riesgo de toxicidad y potenciación de los efectos colaterales
        Anestésicos tópicos:
        Crema de prilocaína y lidocaína (EMLA)
        Acción: vasoconstricción en el sitio de la administración.
        Indicación: circuncisión, punción venosa y arterial, punción lumbar
        Aplicación: el sitio de la aplicación se cubre con adhesivo impermeable transparente, unos 60 min antes del procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tamez, R. (2013). ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL Asistencia del Recien Nacido de Alto Riesgo. Obtenido de https://booksmedicos.org/enfermeria-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos-neonatal/#more-138678

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