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Description
Mind Map by Carolina Elena Tixi Carrillo, updated more than 1 year ago
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Created by Carolina Elena Tixi Carrillo
almost 2 years ago
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Historia clínica orientada a la resolución de problemas (HCOP)
- Componentes de la HCOP
- Base de datos del paciente
- Está constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del
interrogatorio, los hallazgos del examen físico y los resultados
de los estudios complementarios que se registran generalmente
en la primera consulta, algunos de los cuales deben
re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con
los pacientes (ocupación, domicilio, estado civil, dirección, etc.
(Cantale, 2003)
- Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama
(representación grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploración
física y los exámenes complementarios previos
- Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama
(representación grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploración
física y los exámenes complementarios previos
- Está constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del
interrogatorio, los hallazgos del examen físico y los resultados
de los estudios complementarios que se registran generalmente
en la primera consulta, algunos de los cuales deben
re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con
los pacientes (ocupación, domicilio, estado civil, dirección, etc.
(Cantale, 2003)
- Lista de
problemas
- La lista de problemas está ubicada al comienzo de la historia luego de los datos
personales. Ésta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de
evolución; es el índice de los problemas del paciente, un resumen muy útil de la
información contenida en la historia. Los problemas se deben enumerar por
orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de
leer cada evolución (actualización, investigación, control de calidad, etc. (Cantale,
2003)
- Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un
examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado
por día. En el examen físico está hipertensa y tiene un
IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con
un colesterol total de 245.
- Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un
examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado
por día. En el examen físico está hipertensa y tiene un
IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con
un colesterol total de 245.
- La lista de problemas está ubicada al comienzo de la historia luego de los datos
personales. Ésta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de
evolución; es el índice de los problemas del paciente, un resumen muy útil de la
información contenida en la historia. Los problemas se deben enumerar por
orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de
leer cada evolución (actualización, investigación, control de calidad, etc. (Cantale,
2003)
- Notas de evolución
- Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los
autores coinciden en recomendar que las notas de evolución
deben ser claras y estar bien organizadas. (Cantale, 2003) La
estructura de las notas de evolución de la historia clínica
orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas
generalmente como S O A P, por un acróstico en idioma inglés
(en español, se han respetado las iniciales, a fin de unificar
criterios):
- S - Subjetivo Aquí se consignan los datos
recogidos en el interrogatorio,
conjuntamente con las impresiones
subjetivas del médico y las expresadas por
el paciente. Por lo tanto son todas
impresiones subjetivas, tanto del médico
como del enfermo.
- O – Objetivo En este apartado se
anotan los datos positivos del
examen físico y / o exámenes
complementarios, si bien podrían
consignarse también datos
negativos que se consideren
importantes como para que
figuren.
- A – Assessment (Evaluación) Una vez que se han recogido los datos a
través del interrogatorio, el examen físico y los estudios
complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de
un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una
"denominación" del problema). Assessment (término inglés para el cual
no existe una traducción exacta) implica – además de la evaluación – la
mensura, acordándole un valor, un peso o una medida, a los datos
obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna acción para resolver
o evaluar el problema que todos estos definen.
- P – Plan Es la planificación de las conductas
que se tomarán. Existen cuatro tipos de
planes: · Plan diagnóstico · Plan terapéutico ·
Plan de seguimiento · Plan de educación
- Plan diagnóstico: Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar un problema
que no se comprende bien (bajo nivel de resolución)
- Plan terapéutico: Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los
problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc
- Plan de seguimiento: Aquí se exponen los planes ideados parar controlar la evolución de cada
problema
- Plan de educación Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su
problema.
- Plan de educación Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su
problema.
- Plan de seguimiento: Aquí se exponen los planes ideados parar controlar la evolución de cada
problema
- Plan terapéutico: Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los
problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc
- Plan diagnóstico: Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar un problema
que no se comprende bien (bajo nivel de resolución)
- S - Subjetivo Aquí se consignan los datos
recogidos en el interrogatorio,
conjuntamente con las impresiones
subjetivas del médico y las expresadas por
el paciente. Por lo tanto son todas
impresiones subjetivas, tanto del médico
como del enfermo.
- Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los
autores coinciden en recomendar que las notas de evolución
deben ser claras y estar bien organizadas. (Cantale, 2003) La
estructura de las notas de evolución de la historia clínica
orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas
generalmente como S O A P, por un acróstico en idioma inglés
(en español, se han respetado las iniciales, a fin de unificar
criterios):
- Hojas de
Flujo
- Las hojas de Flujo son apartados de la
historia clínica donde se registran los
resultados de exámenes
complementarios, registros de
crecimiento (percentilos), la medicación
prescrita, etc. Estos registros nos
permiten ver rápidamente la evolución
de un dato de interes sin tener que
revisar toda la historia. (Cantale, 2003)
- Las hojas de Flujo son apartados de la
historia clínica donde se registran los
resultados de exámenes
complementarios, registros de
crecimiento (percentilos), la medicación
prescrita, etc. Estos registros nos
permiten ver rápidamente la evolución
de un dato de interes sin tener que
revisar toda la historia. (Cantale, 2003)
- Base de datos del paciente
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