Corazón y Grandes Vasos

ANAMNESIS
1. Dolor torácico: es una de las manifestaciones de la enfermedad cardiaca, pero también puede originarse por estructuras no cardiacas intratoracicas como la aorta, la art. pulmonar, el árbol broncopulmonar, la pleura, el mediastino, el esófago y el diafragma. En tej del cuello, columna y pared torácica como piel, músculos, columna cervicodorsal, articulaciones costocondrales, glands. mamarias, nervios y médula espinal. Y en organos subdiafragmáticos como: estomago, duodeno, pancreas y vesicula biliar. También se puede presentar el dolor sin causa orgánica alguna, el llamado dolor funcional.
  1. Para poder diferenciar la causa del dolor toracico se debe tener en cuenta la siguiente lista de las circunstancias sobre las que necesita información: 1.Localización, carácter e irradiación del dolor. 2. Qué lo causa y qué lo alivia. 3. duración, frecuencia y el patrón que siguen las recurrencias del dolor. 4. Escenario en que el dolor se presenta 5.sintomas asociado.
  2. Dolor torácico de origen cardiaco es el resultado de: enf. de las arterias coronarias, enf. valvulares que comprometan el flujo coronario, enf. del pericardio.
    1. ISQUEMIA MIOCÁRDICA : Se da cuando disminuye la percusión de sangre por las arterias coronarias y la principal causa de este fenómeno es la ateromatosis coronaria. Cuando la Isquemia es transitoria aparece el cuadro de angina de pecho (AP) y si la esquemia es mas duradera puede llevar a infarto del miocardio (IM).
      1. El dolor de la isquemia miocardica usualmente es retroesternal y se propaga a los brazos, cuello y mandibula. La AP aparece cuando aumenta el gasto cardiaco (esfuerzo o emociones) y desaparee al disminuir el gasto (reposo). Si la AP se hace mas frecuente, prolongada y si no disminuye satisfactoriamente en reposo o con nitroglicerina hay que pensar que el paciente esta en estado próximo al IM. Este dolor puede deberse a valvilopatias y en especial de la aortica (estenosis e insuficiencia aortica)
      2. La IM y AP prematuras (personas menores de 40 años) tienen un carácter familiar por hiperlipidemias hereditarias
  3. Dx de causa de dolor depende de el sitio de ubicación del dolor:
    1. Dolor pleuritico: por irritación plaural. Se acentúa cuando las hojillas pleurales se deliran una sobre otra por esto este dolor se exacerba con la respiración, con la tos, el estornudo y la risa y se localiza en el sitio de compromiso pleural especialmente en las bases pulmonares especialmente en la región anterolateral porque es donde hay mas movilidad respiratoria.
    2. Dolor precordial: Se localiza en las inmediaciones del apéx caracteristico del dolor emocional: dolor muy localizado, de tipo picada, no opresivo, no se relaciona con el ejercicio. la pericaritis también genera un dolor precordial y rara vez es retoresternal, también se exacerba con la respiración y se acentúa y alivia en algunas posiciones.
    3. Dolor retroesternal: caracteristico de isquemia miocardica. El paciente lo compara a una opresión o constricción y cuando es ovacionado por in IM el dolor es muy severo. Generalmente no es bien localizado, se propaga a la nuca hombros, brazos y con menos frecuencia al dorso y al epigastrio. Si el dolor es precipitado en emociones y ejercicio y se alivia prontamente con reposo es AP, si se prolongo por mas de 20 min es IM
      1. Signo de Levine: Paciente con AP que describe el dolor cerrando la mano y coloca el puño sobre el esternón.
    4. En la disección aortica el dolor es mas intenso y alcanza su max. intensidad de inmediato. El tromboembolismo pulmonar masivo: dolor retroesternal parecido al del IM pero se acompaña de marcada disnea y cianosis. El dolor musculoesqueletico se asentía con la tos, el estornudo y el paciente hace ciertas movs. y toma ciertas posturas. El espasmo esofagico se asocia con disfagia y regurgitación
2. Arritmias: episodios duraderos y aveces paroxisticos de latidos cardiacos irregulares acelerados (taquiarritmias) o muy lentos (bradiarritmias). Durante estos episodios disminuye el GC lo cual genera: visión borrosa transitoria, mareos, desmayos y sincopes.
  1. En el bloqueo AV completo el pulso es extremadamente lento y a veces tanto que hace que el paciente pierda la conciencia y convulsione. La taquiarritmias ocasionan sensaciones subjetivas de palpitaciones (percepción consiente del latido cardiaco.
  2. Las arritmias mas frecuentes son: la extrasistolica, la fabricación auricular y los bloqueos AV
  3. La causa principal de palpitaciones son las arritmias cardiacas y las principales causas de arritmia son: coronariopatias (cardiopatía isquemica), cardiomiopatias, estenosis mitral, hipertiroidismo, embolismo pulmonar, infecciones sistemicas, desequilibrios electroliticos, medicamentos (antiarritmicos y simpaticomimeticos), tabaquismo, cafeinismo, y algunos trastornos emocionales.
  4. Las maniobras vagotonisantes (masaje carotideo y maniobra de vansalva) con frecuencia hacen ceder bruscamente un acceso de taquicardia paroxistica supraventricular, la ventricular no cede con estas maniobras.
3. Disnea: Respiración dificil, usualmente es un síntoma de enf. cardiaca o pulmonar, anemia acentuada, acidosis metabólica y obesidad
  1. Los tipos de disnea que caracterizan la falla cardiaca izq son: ortopnea y disnea paroxistica nocturna.
    1. Ortopnea: Aparición de disnea cuando el paciente se acuesta a lo largo de su cama con cabecera baja y que lo obliga a sentarse para mejorar la disnea. Se puede graduar con el numero de almohadas que el paciente necesita para que no se presente la disnea. Pero se le debe preguntar al paciente sobre como es el comportamiento del ahogo cuando se acuesta con una cabecera baja ya que el paciente puede dormir con muchas almohadas por problemas cervicales. Después de esto se establece si la disnea es de esfuerzo o reposo.
      1. Para tener una idea de la intensidad de la disnea de esfuerzo se pregunta al paciente cuantas cuadras puede caminar y cuantos pisos puede subir antes de presentar disnea. y para apreciar el tiempo de progreso se pregunta hace 3-6 meses cuantas cuadras podía caminar sin disnea.
    2. Disnea Paroxistica Nocturna: Ataque subito de disnea que aparece un tiempo después de que el paciente a conciliado el sueño. Ella es ovacionada por un episodio de edema pulmonar. a veces se acompaña de sibiancias bronquiales y por esto se podría confundir con asma alérgico. claves a favor del edema: edad avanzada, signos de falla izq., presencia de cardiopatía hipertensiva, aortica y coronaria. claves a favor del asma: paciente joven, con antecedentes personales y familiares de alergia.
4. Síncope: Perdida transitoria de la conciencia debida a la disminución de la percusión cerebral. si esta disminución no llega a un nivel critico se dará una lipotimia (desmayo o presincope) porque no pierde la consciencia, solo hay debilidad súbita
  1. Algunos sincopes son de origen cardiaco y su pronostico es reservado. se dan por: arritmias, estenosis aortica, IM, HTP. Si el sincope o lipotimia se da cuando el paciente esta acostado se levanta se sospecha de hipotensión ortostatica.
    1. El sincope vasovagal se deba a una caída tensiones como resultado de un reflejo vasodepresor secundario a dolor o situaciones de miedo o ansiedad. esta precedida de nausea, malestar, bostezos , acufenos, oscurecimiento visual y al producirse la linotipia el paciente suda y se pone pálido. Esto (síntomas prodromicos) le da tiempo al paciente de ponerse en posición horizontal; si no lo hace el paciente perderá el conocimiento.
      1. Ausencia de sintomas prodromicos es propio del ortostatismo y de los sincopes cardiacos, si el sincope se acompaña de palpitaciones se debe pensar en arritmia y si aparece al hacer un esfuerzo hay que pensar en estenosis aortica.
5. Antecedentes
  1. Antecedentes personales: 1. Presencia de factores de riesgo: contribuyen a acentuar y acelerar el proceso de trombosis de las art. coronarias: tabaquismo, HTA,diabetes, obesidad, hiperlipidemias. 2. Antecedentes de Fiebre reumatica (causa valvulopatia mitral y aortica), sifilis (causa aortitis e insuf. aortica) y enf. de Chagas importante en Colombia (causa cardimiopatia). 3. Averiguar si el paciente desde pequeño ha sido cianotico o si tubo soplo cardiaco o si su desarrollo fue deficiente o alguna otra situación que apunte a cardiopatía congénita.
  2. Antecedentes familiares: 1. familiares que sufren de HTA o diabetes. 2. Familiares que hallan muerto de forma súbita en edad temprana. esto por las cardiomiopatias familiares y entre estas la cardiomiopatia hipertrofia que genera muerte súbita
6. Se recomienda al principiante: 1. correlacionar hallazgos del corazón con los periféricos: arts, venas, edema periférico. 2. correlacionar también con hallazgos de otras viseras: hepatomegalia, estertores pul. derrame pleura, ascitis. 3. Identificar el lado del corazón, las cámaras y válvulas comprometidas por la enf. cardiaca. 4. Analizar cada hallazgo como evidencia en pro o contra de las 7 enf. cardiaca primarias o de sus 6 complicaciones.
Causas mas frecuentes de enf. cardiaca primaria: son 7
1. 1. cardiopatia congenita, 2. cardiopatia isquemica, 3. cardiopatia hipertensiva, 4. valvulopatias, 5. cardiopatia pulmonar (Cor pulmonale), 6. cardiomiopatia, 7. enf. pericardica.
Complicaciones mas comunes de las enfermedades cardiacas
1. 1. Falla cardiaca, 2. arritmias, 3. Embolización sistemica, 4. endocarditis infecciosa, 5. pericarditis, 6. Taponamiento pericardio.
EXAMEN FÍSICO
1. El aparato circulatorio vive en constante estado de adaptación a factores internos y externos lo cual se manifiesta por cambios en la FC, la presión sanguínea y el GC (el GC puede triplicarse durante el ejercicio y duplicarse durante una emoción). Esto quiere decir que los cambios hemodinamicos se producen en cualquier momento y por muchas actividades que realizamos en el día. Por esta razón el medico debe reconocer las variantes fisiológicas y no confundirlas con signos de enfermedad.
  1. Durante el examen fisico el medico debe tener en cuenta: que el paciente este comodo, no desabrigar bruscamente si el ambiente es frío ya que se generarían ruidos adicionales en la auscultación, No olvidar si el paciente sufre de ortopnea para hacer que al momento en que se deba acostar, el no se sienta incomodo.
    1. El corazón es un órgano que consta de 3 compartimientos: El compartimiento cardiaco, en compartimiento arterial donde se centra la postcarga, compartimiento venosos donde se centra la precarga
      1. La patología primaria de una enfermedad solo compromete un solo compartimiento, pero se manifiesta desde los 3 compartimientos. Por esta razón el examen cardiaco debe comprender el examen de los 3 compartimientos: ello supone exploración del corazón, examen del pulso arterial, de las venas yugulares, de los pulmones, del hígado y de los miemb. inf. en busca de edema.
2. PRESIÓN VENOSA Y PULSO YUGULAR
  1. Son fenómenos por los cuales s manifiesta la actividad de la aurícula derecha ya que entre estas venas y la aurícula no existe un obstáculo anatomico que impidan que entre ellas se transmitan las condiciones hemodinamicas imperantes en la cavidad auricular. El examen del pulso yugular se encuentra un poco en el olvido y desafortunadamente con ello el medico pierde mucha información ya que con el análisis de este pulso se podría contribuir de forma positiva al dx e algunos cambios fisiopatologicos y de diversas anomalías anatómicas de la aurícula.
    1. Presión venosa: Puede medirse de forma directa o indirecta
      1. Directa: se conecta un manometro con una vena, medida de esta forma la presión venosa normal es de 5 a 10 cm de agua.
      2. indirecta: Se estima con el examen semiologico y cuidados de las venas del cuello. cuando una persona se coloca en decúbito supino en un plano completamente horizontal, las venas yugulares se distienden y se observan ingurgitada, esta ingurgitacion normalmente desaparece si el paciente se sitúa en posición sementada ósea colocando el tronco de tal manera que forma un ángulo de 45 grados con plano de la mesa o la cama. Si la ingurgitación yugular persiste en la posición de 45 grados la presión venosa esta aumentada y si la ingurgitación persiste cuando el paciente esta sentado o se pone de pie la presión esta muy elevada.
        Para medir el grdo de ingurgitación yugular el examinador debe cerciorares de que el paciente no tenga ropa que genere constricción, la cabeza del paciente debe estar descansando sobre una almohada pero el cuello no debe estar flexionado
      3. La presión venosa disminuye en el momento de la inspiración y aumenta en la espracion. Si sucede lo contrario (Signo de Kussmaul) hay que sospechar de una pericarditis constrictiva o una cardiomiopatia restrictiva.
      4. Una mejor tecnica para estimar la presión venosa con mejor presicion es: poner al paciente en posición sementada y se observa la vena yugular para apreciar el limite superior de esta, si este no se aprecia bien se aumenta o disminuye el agulo que el tronco forma con la mesa, hasta encontrar una posición que nos permita visualizar bien este limite sup. Se mide la distancia vertical que hay desde el ángulo de louis del esternón hasta el limite superior de esta columna de sangre y a esta medida se le añaden 5cm (que es la distancia que hay entre el ángulo de Louis hasta la aurícula derecha y es una distancia que permanece constante. Esta presión venosa normalmente oscila entre 5 a 10 cm de agua y por esto se deduce que la medida desde el ángulo de Louis bata el limite superior de vena yugular no debe sobrepasar los 5 cm
        En la practica la presion venosa se puede calificar como: normal, ligeramente aumentada, medianamente aumentada o muy aumentada
      5. El aumento de la presion venosa y por ende de ingurgitación yugular a 45 grados son causados por falla cardiaca derecha mas frecuentemente. con menos frecuencia puede verse en pericarditis constrictiva y obstrucción de la VCS donde ella esta distendida pero no presenta pulso venoso.
      6. Cuado no hay ingurgitación yugular pero se sospecha de falla cardiaca derecha se hace útil la prueba de reflujo hepatoyugular: con la palma de la mano se ejerce presión sostenida (15 a 30 seg) sobre el cuadrante sup. der. del abdomen en dirección de abajo hacia arriba: normalmente la presión venosa yugular no se altera con esta maniobra pero cuando hay falla cardiaca derecha si.
        Este fenómeno ocurre porque al comprimir el hígado congestionado aumentara el retorno venoso, un ventrículo derecho en falla es incapaz de manejar ese volumen de sangre adicional el cual se remansa en la AD y en las venas yugulares. En esta maniobra se debe cuidar que el paciente no suspenda la respiración y no puje para que ello no aumente el retorno venoso.
  2. Pulso yugular: Las ondas del pulso venoso dependen de los cambios de presión de la aurícula derecha y no tiene ninguna relación con la actividad del ventrículo izq. Las ondas del pulso venoso son registradas gráficamente por el FLEBOGRAMA el cual muestra 3 ondas + y 2 -: Las ondas + se denominan a, c y v y los ondas - x y y
    1. La onda a: traduce sistole auricular, La onda c: es debida al aumento de la presion en el sistema venoso el cual determina el ascenso del piso de los ventrículos durante la contracción sistólica aunque en ocaciones es causada por la pulsación de la art. carótida que es transmitida a las yugulares. Lo importante es tener en cuenta que la onda c coincide con el inicio de la sístole ventricular, por tanto el tiempo entre la onda a y la c mide el tiempo de conducción AV. La onda v: es una de llenado pasivo y traduce la max. acumulación de sangre en la aurícula derecha justo en el momento ue precede al instante en que esa sangre va a precipitarce al ventrículo derechopor la apertura de la válvula tricúspide.
    2. La onda x: se produce por la diástole auricular. La onda u: Es ovacionada por la baja súbita de presión en la aurícula derecha debida al vaciamiento de esa aurícula porque la sangre que tenia paso al ventrículo.
    3. Examen clínico del pulso yugular: el examinador debe buscar este pulso en los tejs. laxos de la base del cuello, en el angulo que se forma entre el musc. ECM y la clavicula. Se debe poner especial cuidado para no confundirlo con el pulso carotideo y para esto se usan los siguientes criterios.
      1. 1. El pulso venoso yugular no es palpable a diferencia del carotideo. 2. La amplitud del pulso yugular disminuye durante la inspiración. 3. El pulso yugular puede abolirse mediante una presión digital ligera ejercida sobre la zona de entrada de la vena yugular en el tórax.
        El latido de una vena ingurgitada se aprecia con mayor nitidez a nivel superior de la columna de sangre. Mediante la inspeccion es posible observar por cada ciclo cardiaco dos ondas bien definidas en ese pulso.
        La auscultación cardiaca o la palpación del pulso carotideo con la inspección del pulso venoso permiten constatar la onda mas ágil y rápida que ocurre antes de la sístole de corazón (onda a) esta onda esta precedida de la depresión x; y en la sístole ventricular se aprecia aveces una segunda onda + (onda v) seguida de la depresión de la diástole ventricular.
        Onda a prominente: reflejo de contracción auricular fuerte lo que indica que la aurícula se contrae contra una resistencia anormal lo cual ocurre en los siguientes casos: estenosis tricuspidea, HTP y estenosis pulmonar (porque aumenta la resistencia al llenado ventricular debido a la perdida de distensibilidad diastolica que acompaña a la hipertrofia ventricular derecha) y cuando la aurícula se contrae en momentos que la válvula tricuspidea esta cerrada (cuando se contraen simultáneamente los ventrículos y las aurículas) en este caso se producen ondas a gigantes y se deben distinguir dos casos:
        Ondas a gigantes en forma completamente regular: se ve en taquicardias paroxistica conexional
        Ondas a gigantes en forma irregular: Bloqueo AV completo, taquicardia paroxistica ventricular y en la extrasistole ventricular
        La onda c es muy divicil preciarla en la inspección
        La onda v coincide con el final de la sistole. Una onda v dominante es caracteristica de insuf. valvular tricuspidea, Si la regurgitación tricuspidea es moderada la onda v no es muy predominante, cuando la regurg. es muy severa desaparece el descenso x y hay una gran onda v se genera una gran onda c-v
    4. Pulso venos y carotideo: Pulso venoso es visible pero no palpabe, el pulso venoso tiene 2 picos el arterial solo uno, el pulso venoso se oblitera al ejercer una suave presion sobre la raiz del cuello el arterial no, el pulso venoso aumenta en espiracion y disminuye en inspiracion, la comprecion del hipocondrio der. eleva el pulso venoso.
3. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
  1. Metodos intimamente relacionados ya que lo que se ve se debe corroborar con la palpación.
    1. Inspección: Se realiza en el paciente en decubito dorsal. se debe observar la region precordial y la conformación general del tórax para ver si existen anormalidades (cifosis o escoliosis) que puedan alterar la posición y funcionamiento del corazón. Después debemos observar si en la región precordial o cercahay existencia de pulsaciones normales (como las del apex) o anormales (como las epigastrios o las que se dan por dilataciones aneurismaticas). para apreciarlo de mejor manera se debe observar al paciente de frente y de forma tangencia. Las pulsaciones precordiales suelen versa con mayor claridad en la apnea postespiratoria porque en este momento el corazón esta mas próximo a la reja costal
      1. Para inspeccionar el precordio es esta apnea se le da al paciente las siguientes indicaciones: 1, respire hondo, 2. bote todoel aire, 3. mantengas asi.
    2. Palpación: primero se debe determinar donde esta la punta del corazón (apex) que esta constituida por la pared del ventrículo izquierdo, que durante la sístole rota hacia adelante y hacia la derecha proyectando bruscamente el apex hacia la reja costal. Si este choque apexiano no se siente en el paciente que esta en decúbito se debe buscar con el paciente en decúbito lateral o sentado e inclinado hacia adelante si es el caso. Sia pesar de esto no se siente se le pide al paciente que haga una apnea postinspiratoria y una vez se recubra se deja la yema de un dedo en el sitio donde se sintió para luego determinar la posición del apex. contando los espacios intercostales
      1. El apex normalmente se encuentra en el ato o ato espacio intercostal izquierdo en su intersección con la linea medoclavicular.
      2. Hay que ser meticuloso con la palpación del apex ya que a no ser que se trate de un paciente muy obeso la ausencia del latido apexiano es signo de enfermedad o anomalía tal como: enfisema pulmonar,dextrocardia, derrame pericardio
      3. Cuando hay crecimiento del VI el apex se desplaza hacia afuera y hacia abajo pudiendose encontrar a veces en séptimo espacio intercostal con linea axila media
        La cardiomegalia izq. puede ser por hipertrofia: sobrecarga de presión, el ventrículo golpeo vigorosamente la pared tocacica pero no hay desviación. dilatación: sobrecarga de volumen y es la que hace descender y desviar el apex y el área de impulso se agranda sintiendo como si una bola penetrara en la mano.
        Normalemente las entidades que comienzan a hipertrofiar el ventrículo lo terminan dilatando.
      4. Crecimiento del VD se debe buscar el latido paraesternal: en los espacios intercostales izquierdos cerca del esternón o buscar pulsaciones subxifoneanas o epigastricas
        Una cardiomegalia derecha el apex puede desvirase hacia afuera pero no hacia abajo y la palpación del apex se torna dificilpor la desviación del VI
      5. Un aumento de la fuerza del latido cardiaco perceptible a la palpación se produce en las entidades que causa erotismo: Hipertiroidismo, anemia, estenosis mitral, taquicardia paroxistica y neurosis cardiaca
      6. Pulsaciones epigastrios: es normal verlas en personas lingilineas, aneurisma aortico e insifuciencia aortica si son muy acentuadas, pulsación hepática por insuf. tricuspidea. Priemro debemos descartar todas estas antes de decir que las pulsaciones epigastrios son por cardiomegaiia der.

Next up

Corazón y Grandes Vasos

Description

Resource summary

Similar

	Created by agiraldoq.ag about 8 years ago