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Sesión 21: Macrosomía y Embarazo Múltiple (EM)

Macrosomía
1. *Feto o RN de gran tamaño: >4500 g o 2 DS por arriba de la media. *3% de los partos
2. Factores de riesgo
  1. *Edad materna avanzada *Multiparidad *DM materna * Obesidad *Emb. postérmino
3. Diagnóstico
  1. *Definitivo hasta después del parto. Estimaciones de peso fetal por US. *S: 60% y E: 90%
4. Inducción de TDP vs Cesárea
  1. Cesárea sólo a DM con fetos macrosómicos
5. Riesgos
  1. Distocia de hombros y riesgo de parálisis permanente de plexo braquial. 10% de todos los casos de distocia del hombro producen lesión persitente de plexo braquial.
Embarazo múltiple
1. *Aumenta riesgo de parto prematuro. *Aumenta riesgo de preeclampsia, hemorragia posparto y muerte materna. *Riesgo de histerectomía urgente aumenta 3 veces.
2. Causas:
  1. Fecundación de 2 óvulos separados: Gemelos dicigotos
    1. *No son gemelos verdaderos. *Resultado de maduración y fecundación de 2 óvulos durante un solo ciclo ovulatorio.
  2. Gemelos originados de un solo óvulo fecundado, que se divide: Gemelo monocigoto
    1. *No suelen ser idénticos: mutaciones poscigóticas
      1. Resultado de traumatismo leve del blastocisto durante TRA
        Cigoto se divide en primeras 72 h después de la fecundación: dos embriones, dos amnios, dosm membranas coriónicas. "EMBARAZO GEMELAR DIAMNIÓTICO- DICORIÓNICO"
        División entre 4° y 8° día pos-fecundación, corión y amnios ya se han diferenciado y la división produce: 2 embriones en un saco amniótico común "EMBARAZO GEMELAR MONOAMNIÓTICO Y MONOCORIÓNICO"
        1" de gemelos monocigóticos son monoamnióticos. *Alta tasa de mortalidad fetal por cordón enredado, anomalías congénictas, nacimiento prematuro o Sx de transfusión gemelo-gemelo
        Gemelos conjuntos se generan si formación gemelar inicia en etapa + avanzada.
3. Superfecundación : Fecundación de 2 óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no en le mismo coito y no necesariamente de la misma pareja.
4. Superfetación: hay de por medio un intervalo tan largo o más largo que un ciclo menstrual entre las fecundaciones.
5. Factores que influyen
  1. Raza: Negeria, Knox y Morley *Herencia: materna 1/58 *Edad materna y paridad: máx. 37 años. *Factores nutricionales: buena nutrición *Tratamiento de infecundidad *Técnicas de Reproducción asistida (TRA).
6. "Gemelo evanescente": gemelo desaparece antes de 2° trimestre hasta en 20-60% de las fecundaciones gemelares espontáneas.
  1. Eleva concentración sérica de fetoproteína-alfa
7. Determinación de Corionicidad
  1. Por US
    1. 2 placentas separadas y membrana divisioria gruesa (2 mm o +): Dicoriónico.
    2. 2 placentas fusionadas: Signo del pico gemelar
    3. Relación de los ángulos rectos entre las membranas y la placenta sin una extensión evidente de la placenta entre la membrana divisoria: Signo de la T
  2. Exploración de placenta
    1. Tras alumbramiento
8. Diagnóstico
  1. *Antecedente personal o familiar de gemelos. *Antecedente de TRA *Administración reciente de citrato de clomifeno o de gonadotropinas.
  2. FU mayor al esperado.: 5 cm mayor a lo esperado.
  3. *Por US. Dos latidos cardiácos fetales. 18°-20° SDG: con estetoscopio fetal 2 ruidos cardiacos fetales.
  4. Bioquímicos: hCG elevada en plasma y orina. *Fetoproteína alfa elevada.
9. Adaptación materna a EM
  1. *hCG-B elevada. *Náuseas y vómito más intensos *Expansión de vol. sanguíneo de madre: aumenta 50-60% *Masa eritrocitaria aumentada. *Hemorragia promedio en parto vaginal 1000 ml. *Cambios en TA *Crecimiento uterino mayor. *Hidramnios y función renal alterada por uropatía obstructiva.
10. Resultados de EM
  1. Aborto
  2. Malformaciones
  3. <Peso al nacer
  4. >Parto prematuro
11. Gemelismo anómalo
  1. Gemelos conjuntos
    1. Siameses. *El más común parápago. Incidencia: 1/60 000. *Identificable por US en 2° trimestre.
  2. Gemelos parasitarios externos
    1. Feto con malformaciones macrosómicas o simplemente partes fetales adheridas de manera externa a un gemelo "normal". No hay corazón ni cerebro funcional.
  3. Feto en feto
    1. Primers etapas del desarrollo, un embrión envuelto en interior del gemelo. Masas fetiformes sustentadas por el hospedador.
  4. Anastomosis vasculaes entre los fetos
    1. Gemelo acardico
      1. Perfusión arterial inversa gemelar como secuencia es inusual. 1/35 000
        Hay un gemelo donador normalmente formado que tiene manifestaciones de insuficiencia cardiaca y también un gemelo receptor que carece de corazón (Acardiaco) y otras estructuras.
    2. Sx de transfusión gemelo-gemelo
      1. Sangre pasa de un gemelo donante a su hermano receptor.
        Donante: Anémico y restricción de crecimiento
        Sx del gemelo atrapado o de hidramnios-oligohidramnios (Sx poli-oli)
        Receptor: Policitémico y con sobrecarga circulatoria manifestada como hidropesía.
12. Gemelos discordantes
  1. Desigualdad del tamaño de fetos gemelares: signo de restricción anómala del crecimiento en un feto. *Diagnóstico con perímetro abdominal. >25-30% mal pronóstico

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