GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA
1. La causa principal son hemorragias en postpartos
  1. Pese a la vigilancia del Servicio Universal de Salud (SUMI), los índices de mortalidad se mantienen elevados, principalmente en el área rural, donde el riesgo llega al 64 por cada 100 casos de muerte que se producen en el país.
    1. Un reciente informe de la OPS informó que el índice de mortalidad materna en Bolivia llega al 64% en el área rural, pues este sector es aún es vulnerable, ya que tiene cuatro veces más probabilidades de fallecer por complicaciones del embarazo, parto o postparto.
      1. En las ciudades, el 42% de las mujeres son atendidas de parto en sus casas y el 58% en centros de salud, mientras que en las áreas rurales el 78% de los partos se atienden en los hogares
INCIDENCIA DE MUERTE FETAL EN EL TRABAJO DE PARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO
1. Precoz
  1. es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto
2. Tardía
  1. es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el mismo
3. MANEJO
  1. Extracción de los restos placentarios y reparación de las laceraciones genitales
    1. el útero se explora en busca de laceraciones y tejidos placentarios retenidos.
    2. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse; las laceraciones se reparan.
    3. A veces, una sonda vesical ayuda a reducir la atonía uterina.
  2. Uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina)
    1. Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y una infusión IV de oxitocina.
      1. Una infusión de oxitocina diluida (10 o 20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta.
      2. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe.
      3. La oxitocina no debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave
  3. Reposición de líquidos y transfusión
    1. Debe restablecerse el volumen intravascular con solución salina al 0,9% hasta 2 L IV; las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado
  4. A veces, procedimientos quirúrgicos
    1. Si no se logra la hemostasia, pueden requerirse la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch
      1. Es un punto usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples tomas
    2. Ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía.
      1. La rotura uterina requiere reparación quirúrgica.
4. CAUSAS
PUERPERIO
1. Es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario para que el cuerpo materno (incluyendo las hormonas y ARF— vuelvan a las condiciones pregestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo
2. CLASIFICACIÓN
3. CONTROL
  1. Puererio inmediato
    1. Temperatura Frecuencia del pulso y TA cada 15 min. Involución uterina Formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard Características de la pérdida sanguínea
    2. En este momento se produce la mayoría de las hemorragias del posparto
    3. Controles en alojamiento conjunto:
      1. Signos vitales(temperatura, TA, pulso
      2. Altura uterina: el fondo uterino deberá estar a nivel del ombligo
      3. Control de loquios Control de diuresis
        Tener en cuenta que los loquios en este período son sanguineos y rara vez presentan olor.
        Vigilar diurésis espontánea, ya que en los 2 o 3 primeros días puede haber poliuria, sobre todo si tenía edemas  Puede haber retención urinaria durante los 3 primeros días
    4. No se recomienda uso profiláctico de oxitócicos
      1. Útero aumentado de tamaño y blando
        colocar bolsa con hielo en hipogastrio masaje uterino y administrar oxitócicos
    5. Importante mantener higiene de los genitales La episiotomía debe mantenerse seca y aséptica  Puerperio quirúrgico controlar evolución del postoperatorio y de la herida
    6. Comienzo de la deambulación Puérpera normal Precoz y temprana
      1. Evita éstasis sanguínea, trombosis y favorece la función intestinal.
  2. Puerperio mediato
    1. Se realiza a los 10 días del parto, la primera consulta puerperal ambulatoria
      1. Signos vitales Región anoperineovulvar
      2. Evaluación de loquios
        Loquios: estudiar duración del derrame, cantidad, aspecto, composición, olor y significación clínica.
        Loquios patológicos: turbios, achocolatados, purulentos. Olor fétido proceso infeccioso.
      3. Involución uterina
        Involución uterina: el útero desaparece a la palpación abdominal al finalizar el puerperio mediato, volviéndose intrapélvico.
      4. Genitales externos
        Los genitales externos deben volver a recuperar su aspecto normal
      5. Abdomen
        Abdomen: pedir a la puérpera que realice un esfuerzo para evaluar separación de los rectos anteriores
      6. Diuresis y catarsis
        Diuresis: puede haber retención con sobredistención vesical, incontinencia urinaria o lesión esfínter vesical. Catársis: dificultad en la evacuación por falta de tonicidad de la pared, inflamación de hemorroides
      7. Instalación de la secreción láctea
        la mamá puede quejarse antes de un ligero malestar, cefalea, sed, taquicardia y aumento de la temperatura que desaparece en 24 – 48 horas.
  3. Puerperio alejado
    1. Concluye la involución genital y se alcanza el estado pregravídico
      1. Control puerperal a los 30 días: incluye asesoramiento y concurrencia a consultorio de planificación familiar y procreación responsable
        Evaluación completa de la mujer
        Exámenes: Clínico general Ginecológico Laboratorio
        Descartar: desgarro cervical o rectovaginal, fístula, dispareunia, algias pubianas, sacrolumbares, insuficiencia piso pelviano, incontinencia orina, hemorroides, anemia, depresión, psicosis
  4. Puerperio tardio
    1. El prolongar este período hasta los 364 días del parto se fundamenta en la aparición o agravamiento de patologías durante este tiempo.
    2. Es el único momento en que es posible reconocer ciertas alteraciones neuropsiquiátricas de evolución tardía en el puerperio
      1. con cuadros graves como:
        infanticidio
        Psicosis puerperal
        Suicidio
        Depresión psicótica posparto
HORA O DOS HORAS DE ORO DEL PUERPERIO
1. La hora dorada es el momento en el que, tras el parto, bebé y madre se encuentran y dónde debe favorecerse el contacto piel con piel, un momento sagrado que nadie debe interrumpir a no ser que la vida de alguno de ellos esté en peligro
  1. La estimulación piel con piel va a generar beneficios, no sólo en el apego, el vínculo, la comunicación sino también en la lactancia materna ya que vamos a favorecer que ambos estén despiertos, y que además de empezar a conocerse
    1. se lleva a cabo el primer amamantamiento que permite, al recién nacido, aprovecharse de los beneficios del primer calostro y evitaremos el “Síndrome de confusión”.
2. El protocolo de la hora de oro para el RN a término comprende el pinzamiento tardío del cordón, mantener la termorregulación e institución precoz de la alimentación al seno materno
  1. 9 pasos
    1. Llanto de nacimiento: se produce cuando los pulmones del recién nacido se expanden por primera vez.
    2. Relajación: en cuanto deja de llorar.
    3. Despertar: normalmente a los 3 minutos de nacer. El bebé puede abrir los ojos y mover la boca.
    4. Actividad:normalmente empieza a los 8 minutos del nacimiento. Los recién nacidos pueden empezar a mover la cara hacia los lados contra el pecho de la madre, levantar el torso, sacar la lengua y mirar a la madre.
    5. Descanso: el bebé puede tener periodos intermitentes de descanso durante la primera hora de vida.
    6. Gateo: normalmente empieza a los 35 minutos tras el nacimiento. El bebé se mueve como gateando por el pecho de la madre buscando la mama.
    7. Familiarización: normalmente empieza a los 45 minutos tras el nacimiento y dura unos 20 minutos. Durante este tiempo el bebé puede sacar la lengua y lamer el pecho o el pezón de la madre y hacer sonidos.
    8. Lactancia: aproximadamente una hora después del nacimiento el recién nacido puede agarrar el pezón con la boca, acoplarse y mamar
    9. Sueño: el bebé y a veces también la madre, pueden caer en un sueño de descanso aproximadamente a la hora y media o dos de nacer

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