TBC

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Diagnostico y tratamiento de la infeccion tuberculosa

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TBC
  1. La infección Tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis, desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. En la mayoría de los casos esta respuesta consigue detener la multiplicación de los bacilos y se controla la infección inicial, pero no destruye la totalidad de los mismos y algunos persisten en estado de latencia intracelularmente. El estado de infección TB se diagnostica por la prueba de la tuberculina. Estas personas no presentan síntomas ni hallazgos en la exploración física sugestivos de enfermedad, pero están infectadas y un 10% de ellas se enfrentan a un riesgo, durante toda su vida, de desarrollar la enfermedad.
    1. No podemos conocer qué personas desarrollarán la enfermedad, pero si se conocen los factores de riesgo que las hacen más propensas a enfermar, como la existencia de un contagio reciente, de infección por el VIH, de enfermedades crónicas debilitantes (diabetes etilismo crónico, IRC, silicosis, desnutrición), de tratamientos inmunosupresores o envejecimiento, que pueden debilitar el sistema inmune. La susceptibilidad para desarrollar enfermedad también está incrementada en los 5 primeros años de vida, pubertad, adolescencia y en la edad avanzada.
      1. Diagnosticar la infección tuberculosa
        1. El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Esta pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere después de una infección producida por M. tuberculosis.

          Annotations:

          • 5La PT debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección y que podrían beneficiarse de un tratamiento, o también a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa (American Thoracic Society, 2000) [B].Las indicaciones para realizar la prueba de la tuberculina son: 1-Personas con sospecha clínica de enfermedad tuberculosa. 2.Convivientes y contacto de pacientes con enfermedad tuberculosa pulmonar o laríngea 3.Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. 4.Pacientes con infección por VIH 5.Personas con alto riesgo de progresión a enfermedad en caso de estar infectados: diabetes mellitus, silicosis, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, desnutrición, gastrectomía, neoplasia de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas, tratamiento i6. nmunosupresor prolongado como transplantados, corticoterapia prolongada y antiTNF. 6.Personas que constituyen riesgo social en caso de enfermedad: 7.Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros docentes, centros de deshabituación de toxicómanos. 8.Personas procedentes de áreas del mundo con incidencia elevada de TB. 8.Embarazadas: la PT no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de infección TB. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada en las siguientes situaciones: síntomas sugestivos de TB. infección VIH. otras enfermedades que elevan el riesgo de TB. contacto con personas con TB pulmonar o laríngea. inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB. 
          • La PT debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección y que podrían beneficiarse de un tratamiento, o también a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa (American Thoracic Society, 2000) [B].Las indicaciones para realizar la prueba de la tuberculina son: Personas con sospecha clínica de enfermedad tuberculosa. Convivientes y contacto de pacientes con enfermedad tuberculosa pulmonar o laríngea Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Pacientes con infección por VIH Personas con alto riesgo de progresión a enfermedad en caso de estar infectados: diabetes mellitus, silicosis, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, desnutrición, gastrectomía, neoplasia de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas, tratamiento inmunosupresor prolongado como transplantados, corticoterapia prolongada y antiTNF. Personas que constituyen riesgo social en caso de enfermedad: Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros docentes, centros de deshabituación de toxicómanos. Personas procedentes de áreas del mundo con incidencia elevada de TB. Embarazadas: la PT no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de infección TB. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada en las siguientes situaciones: síntomas sugestivos de TB. infección VIH. otras enfermedades que elevan el riesgo de TB. contacto con personas con TB pulmonar o laríngea. inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB. 
          1. La interpretación del resultado de la PT depende del tamaño de la induración y de los factores de riesgo epidemiológicos y la situación médica del individuo (SEPAR, 2010). Si bien los actuales criterios pueden modificarse en un futuro cercano, actualmente se considera: Si la lectura es ≥5mm, la PT es Positiva en: Pacientes VIH+. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Transplantados, tratamientos biológicos o tratamientos con corticoides.
            1. Si la lectura es ≥10mm, la PT es Positiva en: Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH+. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos. Personal sanitario. Niños menores de 5 años.
              1. Si la lectura es ≥15mm, la PT es positiva en los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores. PT Negativa: Cuando la induración es inferior a los diámetros indicados se considera negativa. Conversión tuberculínica: consiste en la detección de un incremento en la induración ³ 10 mm en una persona con respuesta negativa a la tuberculina en los dos años previos. Esto significa la adquisición reciente de la infección tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster. La historia previa de vacunación con BCG no debería influir en la indicación o la interpretación de la PT salvo en los casos de administración en los 12 últimos meses. En los pacientes vacunados una induración menor de 15 mm se considera resultado negativo, excepto en las situaciones siguientes: Si la lectura es ≥5mm, la PT es POSITIVA en: Pacientes VIH+. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea. Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes
            2. Cómo se diagnostica la TB pulmonar
              1. Para el diagnóstico de certeza de TB pulmonar es absolutamente necesaria la obtención de muestras adecuadas para realizar los cultivos que muestren el crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis.
                1. La evaluación de un paciente con sospecha de TB pulmonar incluye siempre una completa historia clínica, una detallada exploración física, una prueba de tuberculina (Mantoux), una radiografía de tórax y un adecuado estudio microbiológico.
                2. Los síntomas respiratorios más frecuentes de la TB pulmonar son la tos prolongada de más de 1-2 semanas, el dolor torácico y la hemoptisis. Otros síntomas sistémicos habituales son la fiebre, la sudoración nocturna, astenia, anorexia y pérdida de peso. La exploración física es parte esencial en la evaluación de cualquier paciente pero no puede ser utilizado para confirmar ni excluir TB. Pruebas complementarias que pueden estar indicadas: Prueba de tuberculina (Mantoux): permite determinar la existencia de infección TB incluso antes de la progresión a enfermedad. En los últimos años se han incluido métodos moleculares como coadyuvante en el diagnóstico directo en pacientes con sospecha de enfermedad tuberculosa (Catherina, 2010). Las técnicas se basan en la amplificación de fragmentos de ADN de M Tuberculosis mediante PCR en las muestras clínicas (Boehme CC, 2010). Existen distintas técnicas con unos valores predictivos positivos y negativos que oscilan entre el 90-100%, valor
                  1. Para el diagnóstico de certeza de TB pulmonar es absolutamente necesaria la obtención de muestras adecuadas para realizar los cultivos que muestren el crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis. En los casos en donde no es posible obtener la confirmación bacteriológica y se mantiene una fuerte sospecha diagnóstica, la decisión de iniciar el tratamiento se basará en un conjunto de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio
                    1. Radiología de tórax: en la tuberculosis pulmonar las alteraciones radiológicas más frecuentes se localizan en los segmentos posteriores y apicales de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de lóbulos inferiores, aunque hay que recordar que las lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier lugar en el pulmón. La extensión y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeño infiltrado pequeño a formas consolidativas, adenopatías hiliares, formas cavitadas, con diseminación broncógena, miliares o derrame pleural asociado. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos característicos, e incluso la radiografía puede ser normal. La TB antigua generalmente presenta hallazgos radiológicos diferentes de la TB activa; nódulos pulmonares con o sin calcificación en áreas hiliares o lóbulos superiores, o lesiones fibróticas y pérdida de volumen en lóbulos superiores. Las anomalías en las radiografías de tórax pueden ser sugestivas pero nunca son diagnó
                  2. La enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración física del paciente sugestivos de enfermedad activa, y que serán variables en función de la localización de la enfermedad. Las localizaciones más frecuentes son: pulmonar, pleural, ganglionar, miliar, meníngea, osteo-articular, gastrointestinal, genitourinaria y otras. En un 5% de los pacientes que se infectan con Mycobacterium tuberculosis su sistema inmunitario será insuficiente para impedir el desarrollo de la enfermedad cuando se contagian y se producirá la denominada TB primaria. En otro 5% de los infectados, tras el paso de meses o años, se producirá la enfermedad por reactivación endógena, TB postprimaria.
                    1. ¿Cómo se diagnostica la TB extrapulmonar?
                      1. Aproximadamente el 19% de los casos de TB son exclusivamente extrapulmonares. La sintomatología depende de la localización de la enfermedad. La TB extrapulmonar debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes enfermos con síntomas sistémicos que tengan factores de riesgo para TB. De nuevo historia clínica y exploración física son obligadas. Cuando se sospecha TB extrapulmonar es preciso realizar estudios microbiológicos y bioquímicos de distintos fluidos: orina, LCR, liquido pleural, líquido peritoneal o sinovial dependiendo de la sospecha clínica. En estos casos es importante incluir en el estudio de los distintos fluidos el análisis de la enzima adenosina desaminasa (ADA). Esta enzima aporta una elevada sensibilidad y especificidad. Además, en el caso de la TB pleural, la determinación de lisozima, sobre todo el cociente superior a 1.2 entre su valor en líquido y suero, aporta una gran sensibilidad y especificidad. En las formas extrapulmonares los métodos moleculare
                      2. profilaxis
                        1. Tratamiento de la infección tuberculosa latente (Quimioprofilaxis) En la siguiente tabla se exponen los criterios para determinar la quimioprofilaxis en pacientes con PT (+), por categoría y grupos de edad (CDC, 2003) [A]. Tabla 2 Categoría Grupo de edad <35 años Grupo de edad >35 años Con factores de riesgo* Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua) Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥ 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua) Sin factores de riesgo Grupo de alta incidencia ** Tratar si PPD ≥10mm No tratar Sin factores de riesgo Grupo de baja incidencia Tratar si PPD ≥15mm No tratar * Factores de riesgo incluyen infección VIH, contacto reciente con pacientes con TB pulmonar o laríngea, conversión reciente de PT, Radiología de tórax alterada. ADVP.
                          1. ** Grupos con alta incidencia incluyen a personas inmigrantes de países de alta incidencia de TB, personas marginadas con bajos recursos y residentes de instituciones cerradas. Antes de iniciar un tratamiento de quimioprofilaxis se debe descartar la presencia de enfermedad activa mediante la historia clínica, exploración física y una radiografía de tórax. Si ésta no es normal, o bien si existen síntomas, a pesar de radiografía normal, se debe realizar BAAR y BK en esputo (x3)
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