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Pancreatitis Aguda

Description

Mapa Mental de la Pancreatitis Aguda
Steve Henriquez
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Steve Henriquez
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Resource summary

Pancreatitis Aguda

Annotations:

  • Cuadro clinico caracterizado por dolor abdominal, concentraciones elevadas de enzimas pancreaticas y aumento de su eliminacion urinaria. En la mayoria de los casos, son autolimitados que se resuelven en una semana con tx consevador, aunque 20% se vuelven severos con necrosis pancreatica caracterizada por secuestrio de liquidos en un tercer espacio, SIRS, Disfx multiorg, y sepsis.
  1. Anatomia

    Annotations:

    • Disposición:Transversal Localización:Retroperitoneal L1-L2  Peso: 85-100 gr Longitud: 14-18 cmComposición:  71% agua / 13% proteínas/ 3-20% grasa Porciones Relaciones 
    1. Irrigacion
      1. Tronco Celiaco
        1. A. Gastrica Izq

          Annotations:

          • Da ciertas ramas al esofago y la curvatura menor del estomago.
          1. A. Esplenica
            1. Ramas gastricas cortas

              Annotations:

              • irriga el fondo gastrico
              1. Gastroepiploica Izq

                Annotations:

                • pasa a travez del ligamento gastroepiploico e irriga la curvatura mayor del estomago
              2. Arteria Hepatica Comun
                1. A. Gastrododenal
                  1. Pancreatoduodenal Sup
                    1. Gastroepiploica Der

                      Annotations:

                      • irriga la curvatura mayor
                    2. Ramas gastricas cortas
                      1. Hepatica Propia
                        1. Hepatica Derecha
                          1. A. Cistica
                          2. Hepatica Izquierda
                      2. A. Mesenterica Sup
                        1. A. pancreatoduodenal Inf.

                          Annotations:

                          • sale de la aorta a nivel de L1, pasa encima de la vena renal izquierda, pasa detrás del cuello del páncreas, encima del proceso uncinado y anterior a la 3ra porcion del duodeno. 
                          1. A. Ileocolica
                            1. Ramas yeyunales e ileales
                              1. A. Colica Der
                                1. A. Colica media
                            2. Atlanta 1992:

                              Annotations:

                              • Proceso inflamatorio agudo del pancreas, con afectacion variable de tejidos circundantes y organos adyacentes.
                              1. Aguda o Cronica
                                1. Etiologia

                                  Annotations:

                                  • 2 grandes grupos: litiasis biliar 40% del total y 90% de las agudas, y el alcohol 75% de las cronicas. tras estas 2 entidades existe un grupo amplio y variable de agentes etiologicos (10-20%)
                                  1. Otros
                                  2. Fisiopatologia

                                    Annotations:

                                    • Resp. inflamatoria local da lugar a transformacion del tripsinogeno en tripsina, lo que activa cascada enzimatica. a su vez, se liberan radicales libres y fc proinflamatorios: IL1-6-8 TNF-a y fc act. de plaquetas
                                    • •Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno   •Las enzimas se secretan en forma inactiva   •La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal) •Las células acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)•El gradiente de presión favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno •Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular. 
                                    1. Hipotesis Colocalizacion

                                      Annotations:

                                      • •Evento inicial: bloqueo de la excreción de los zimógenos •Aumulación progresiva de zimógenos •Fusión de los gránulos y enzimas lisosomales •Activación (Catepsina B) CRINOFAGIA •Daño Acinar 
                                    2. Cuadro Clinico
                                      1. Leve

                                        Annotations:

                                        • dolor epigástrico o en hemiabdomen superior, intenso, persistente, irradiado a espalda en el 50% de los casos, a modo de «cinturón», mejora con la flexión ventral del paciente, y suele acompañarse de náuseas y vómitos.
                                        1. Grave

                                          Annotations:

                                          • hipotenso, con fiebre alta, taquicárdico, deshidratación grave e incluso signos de shock y tetania por hipocalcemia. En la exploración física destaca la hipersensibilidad a la palpación a nivel de epigastrio, sin signos de irritación peritoneal (el páncreas es un órganoretroperitoneal). Puede existir distensión abdominal por íleo paralítico, en cuyo caso, los ruidos hidroaéreos suelen estar disminuidos o incluso abolidos.Puede acompañarse de ictericia (30%), y si además de acompaña de fiebre, sugiere colangitis asociada.
                                          1. Sg Grey-Turner

                                            Annotations:

                                            • Equimosis en Flancos
                                            1. Sg Cullen

                                              Annotations:

                                              • Equimosis periumbilical
                                              1. Ascitis
                                            2. Diagnostico

                                              Annotations:

                                              • El diagnóstico de pancreatitis aguda se establece con estos dos ítems: 1. Cuadro clínico compatible. 2. Hiperamilasemia > 3 veces de lo normal o lipasa >300 U/L.
                                              1. Clinica
                                                1. Imagenes
                                                  1. Rx Torax

                                                    Annotations:

                                                    • i. Atelectasias laminares. ii. Derrame pleural (10-20%).
                                                    1. Rx Abdomen

                                                      Annotations:

                                                      • i. Asa centinela. ii. Íleo paralítico. iii.Calcificaciones (sugerente de pancreatitis crónica). iv. Desaparición segmentaria del luminograma de colon.
                                                      1. US Abx

                                                        Annotations:

                                                        • i. El interés de esta prueba es visualizar colelitiasis, como posible origen del cuadro. ii. Edema o aumento del tamaño pancreático (no es una buena prueba para visualizar el páncreas por interposición de gas). iii.Complicaciones locales (colecciones…).
                                                        1. Colangio RNM

                                                          Annotations:

                                                          • esta prueba tiene su sitio en cuadros de pancreatitis aguda, asociada a ictericia obstructiva o cuadro de colangitis aguda.
                                                          1. TAC

                                                            Annotations:

                                                            • es la prueba de elección para valoración de pancreatitis aguda grave. Se debe reservar esta prueba en el servicio de urgencias en los casos de: i. Pancreatitis aguda grave. ii. Deterioro clínico. iii.Proteína C reactiva mayor de 120 mg/dl. iv. Realización de PAAF (sospecha de necrosis infectada).
                                                            • La TC es la prueba con mayor rentabilidad diagnóstica en la pancreatitis aguda, y a su vez es la mejor prueba diagnóstica para conocer el grado de afectación pancreática. En este caso, su mayor rentabilidad la alcanza al 3-4 día tras el comienzo de los síntomas.
                                                            1. Balthazar

                                                              Annotations:

                                                              • En 1985 Balthazar realizó una clasificación de la pancreatitis aguda basada en la valoración mediante TC. Cinco años más tarde junto a Frenny, completó la clasificación previa al introducir la cuantificación del porcentaje de necrosis pancreática:
                                                              • Sumando los valores de los grupos 1 y 2 se determinan los siguientes grupos: I: 0-3. Severidad baja. II: 4-6 puntos. Severidad moderada. III: 7-10 puntos, severidad alta (92% morbilidad, 17% mortalidad).
                                                          2. Enzimas Pancreaticas

                                                            Annotations:

                                                            • Es bueno recordar que hasta un 5% de la pancreatitis no cursan con elevación de amilasa sérica y un 5% de las hiperamilasemias no son pancreatitis
                                                            1. Amilasa

                                                              Annotations:

                                                              • Elevación: de 3 a 6 horas  Vida media de 10 a 12 horas Valores normales de  3 - 5 días     
                                                              1. Orina
                                                                1. Serica

                                                                  Annotations:

                                                                  • No existe relación entre el nivel sérico y la gravedad. Por tanto no tiene valor pronóstico. La elevación tres veces por encima de la cifra normal, prácticamente asegura el diagnóstico, y normalmente se normaliza a las 48-72 horas.
                                                                2. Lipasa

                                                                  Annotations:

                                                                  • Es la más específica (90%) y suele permanecer más tiempo elevada, entre 7 y 14 días.
                                                                3. Otros

                                                                  Annotations:

                                                                  • BHC, Calcio, LDH, PCR, Albumina, EKG, Gasometria, enzimas hepaticas
                                                                  1. Criterios de Ranson
                                                                    1. PCR

                                                                      Annotations:

                                                                      •     El único que ha demostrado eficacia es la PCR mayor de 150 mg/ml en el segundo día tras el comienzo de los síntomas. Es importante recordar, que la amilasa y la lipasa tienen valor diagnóstico,  pero nunca pronóstico.     
                                                                    2. Tratamiento
                                                                      1. Leve

                                                                        Annotations:

                                                                        • — Tienen escasa repercusión sistémica. Se trata con medidas conservadoras y durante el mismo ingreso se debe realizar, en los casos de origen litiásico, colecistectomía con exploración de la vía biliar (colangiografía intraoperatoria). — Se define el tratamiento conservador como: — Ingreso hospitalario. — Dieta absoluta para disminuir la estimulación pancreática. — SNG sólo si vómitos o íleo paralítico importante. — Reposición hidroelectrolítica adecuada (>0,5 ml/Kg/hora). — Analgesia, evitando aquellos que tienen actividad frente al esfínter de Oddi. Recomendamos Metamizol magnésico (nolotil) en caso de dolor leve, y en caso de dolor grave Meperidina (volantina) 100mg/ 4-6h/iv o IM o Sbc sin sobrepasar los 360 mg/día. — Los análogos de la somatostatina tienen una eficacia dudosa. — AntiH2 previenen úlceras de estrés. Ojo, pueden elevar cifras de amilasa. — La antibioterapia sólo está indicada en caso de necrosis infectada, colecistitis, colangitis o coledocolitiasis. Recomendamos Imipenem 500mg/8h/IV 14 días.
                                                                        • Estos cuadros de pancreatitis agudas leves, suelen ser autolimitados, con una estancia hospitalaria media de 7 días.
                                                                        1. Grave

                                                                          Annotations:

                                                                          • 1. El curso de la pancreatitis aguda grave se puede dividir en dos fases. Una fase inicial vasoactiva, durante las dos primeras semanas, determinada por las consecuencias del SIRS, incluyendo secuestro masivo  de fluidos, fallo respiratorio e insuficiencia renal. La segunda fase está dominada por fenómenos sépticos por infección de las áreas de necrosis pancreática. Ambas fases pueden causar fallo multiorgánico y muerte del paciente, por tanto nuestras estrategias deben ir dirigidas a controlar estas complicaciones. 2. El tratamiento de las pancreatitis agudas graves, se basa en 4 pilares fundamentales. —Maniobras de soporte hidroelectrolítico. —La resucitación agresiva con fluidos es importante para minimizar la deshidratación causada por la pérdida de líquidos en el tercer espacio, y así mantener el volumen intravascular. Esta medida es importante para aumentar la precarga cardiaca y sobre todo para minimizar la posibilidad de insuficiencia renal. Para ello es necesaria la monitorización respiratoria, cardiovascular y renal en UVI. —Además, el control del dolor es fundamental en estos pacientes,incluso a través de un catéter epidural que ha demostrado en recientes estudios mejor control del dolor a través de esta vía. —La colocación de SNG suele ser necesaria, aunque no para la disminución de la estimulación pancreática, sino en los casos de íleo paralítico y disminuir el riesgo de aspiración.
                                                                          • —Nutrición. —La limitación de la alimentación oral, que disminuye la estimulación del páncreas exocrino en estos pacientes, es la norma. Por ello, se debe nutrir a estos pacientes a través de NPT o nutrición enteral. Ambas vías fueron tema de debate, aunque hoy día se recomienda la nutrición enteral a la parenteral, por mejor tolerancia de los pacientes, no complicaciones sépticas por catéter, mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, y menor coste. Un estudio reciente (Paul E. Marik Current opinión in critical care 2009) demuestra incluso una disminución en la mortalidad y morbilidad y recomienda nutrición con aminoácidos omega 3. —Colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (Cpre). —Los pacientes que presentan pancreatitis aguda pueden beneficiarse con el tratamiento a fin de reducir las complicaciones y la mortalidad. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana con o sin esfinterotomía se ha recomendado para la pancreatitis aguda por cálculo biliar desde fines de los años ochenta. Sin embargo, un ensayo multicéntrico reciente ha sugerido que puede asociarse con una mayor mortalidad y se detuvo en el análisis interino. —Las probabilidades de tener complicaciones se reducen en la enfermedad grave prevista por CPRE temprana +/- EE. Sin embargo, el efecto no es significativo en la enfermedad leve. —Antibioterapia profiláctica. —Es un tema muy debatido en la actualidad. La realidad es que la tendencia es a usarla cada vez menos (sólo en confirmación de infección de necrosis pancreática con PAAF), cada vez menos tiempo (con terapias de 7 días) y asociando fluconazol como alternativa. —Diferentes grupos mantienen el tratamiento profiláctico en pancreatitis aguda grado E con (Imipenem 500/8h/14 días).
                                                                        2. Indicaciones Quirúrgicas
                                                                          1. Clinicos

                                                                            Annotations:

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                                                                            1. Bacteriologicos

                                                                              Annotations:

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                                                                              1. Morfologicos

                                                                                Annotations:

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                                                                              2. Fisiologia

                                                                                Annotations:

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                                                                                1. Esfinter Oddi
                                                                                  1. Exocrina

                                                                                    Annotations:

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                                                                                    1. Bicarbonato

                                                                                      Annotations:

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                                                                                      1. Enzimas

                                                                                        Annotations:

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                                                                                        • El duodeno es el principal órgano sensor para la secreción pancreática. La secreción pancreática exocrina se produce continuamente tanto en la fase interdigestiva (ayuno) la cual es aproximadamente el 20% de la secreción máxima y en la fase digestiva con sus tres componentes básicos (cefálica, gástrica e intestinal    El control de la secreción se produce por la inhibición de dos péptidos llamados péptido liberador de CCK (PLCCK) producido en las células intestinales y el péptido supervisor (PS) de origen pancreático que tienen la capacidad de estimular la liberación de CCK 
                                                                                    2. Epidemiologia

                                                                                      Annotations:

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                                                                                      1. Origen Biliar

                                                                                        Annotations:

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                                                                                        1. Comorbilidades

                                                                                          Annotations:

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                                                                                        2. Clasificacion

                                                                                          Annotations:

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                                                                                          1. Falla Multiorganica

                                                                                            Annotations:

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                                                                                            1. Transitoria

                                                                                              Annotations:

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                                                                                              1. Persistente

                                                                                                Annotations:

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                                                                                            Show full summary Hide full summary

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                                                                                            caso clínico 2
                                                                                            Karen Velazquez
                                                                                            Mapa mental análisis del movimiento.
                                                                                            Genis Rodriguez